新生儿危重症的识别及处理

关于新生儿危重症的识别及处理第1页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四

新生儿分类

概述1、根据胎龄分类①足月儿指胎龄＞37周至＜42足周的新生儿；②早产儿：指胎龄＞26周至＜37足周的婴儿；③过期产儿：指胎龄＞42周以上的新生儿第2页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿分类

概述2、根据体重分类①正常体重儿：出生体重2500－4000g新生儿；②低出生体重儿：出生体重＜2500g，凡体重不足1500g又称极低出生体重儿，不足1000g者称超低出生体重儿；③巨大儿：出生体重超过4000g第3页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四3、根据体重和胎龄的关系分类①小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿；②适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数新生儿；③大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的新生儿。

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第4页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿分类

概述4、根据生后周龄分类①早期新生儿：指出生后1周，围生期以内的新生儿，刚处于子宫内外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完全，患病率与死亡率较高，需加强监护及护理；②晚期新生儿：指出生后2～4周新生儿儿，一般情况虽已较稳定，但护理仍属重要。第5页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四5、高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿：①母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等；②异常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破，羊水胎粪污染，胎盘早剥，前置胎盘，各种难产，手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；③出生时异常，如Apgar评分低，脐带绕颈，早产儿，大（小）于胎龄儿，巨大儿，过期产儿，低出生体重儿，各种先天性严重畸形和疾病等。

新生儿分类

概述第6页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿常见危重症状第7页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四１.哭声变化哭是新生儿寻求帮助的唯一方式正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。第8页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四２.喂奶困难吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶有以下可能：早产儿（胎龄≤34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。第9页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四３.发热或体温不升发热超过38℃，或体温低于35.5℃常表示有严重感染、硬肿症等可能第10页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四４.嗜睡或不易唤醒意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应第11页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四５.皮肤青紫生理性青紫，一般情况好，反应好病理性青紫：中心性和周围性中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）第12页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四６.惊厥要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见第13页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四A轻微型B强直型C多灶性阵挛型D限局性阵挛型E全身性肌阵挛型

第14页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四对惊厥记录的注意点1）惊厥的部位、性质、持续时间，2）能否自行缓解3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等第15页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。第16页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四７.呼吸异常正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常安静时呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。第17页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四８.呕血和便血首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。第18页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四９.其他腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况第19页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗第20页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿常见危重疾病第21页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四一新生儿窒息第22页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四定义

新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。第23页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四

窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。1.孕母因素①孕母有慢性或严重疾病②妊娠并发症

③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等第24页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四3.脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4.胎儿因素①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、肺发育不全、先天性心脏病等；

③宫内感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。

5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位等。第25页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状（并发症）第26页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四并发症

缺氧缺血可造成多器官受损,但不同组织细胞对缺氧的易感性各异,其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。第27页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四①中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统:羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等;③心血管系统:缺氧缺血性心肌损害,表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等;

第28页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四④泌尿系统:肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等;⑤代谢方面:低血糖或高血糖、低钙及低纳血症等;⑥消化系统:应激性溃殇、坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等。第29页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四二新生儿缺氧缺血性脑病

第30页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义第31页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

分度轻度中度重度

HIE临床分度第32页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四三呼吸窘迫综合征第33页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四定义

又称肺透明膜病，病理上以终末细支气管至肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜为特征。主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。第34页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%～90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%～10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%第35页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转第36页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS第37页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片第38页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片第39页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四白肺RDS胸片第40页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗第41页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四四新生儿黄疸第42页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿黄疸的分类（一）生理性黄疸：（1）出现:生后2～3天（2）4～6天达高峰:≦205.2μmol/L

（3）及时消退：足月儿2周，早产儿3～4周（4）一般情况好第43页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四（二）病理性黄疸（1）出现早：24小时内（2）进展快：>85μmol/L/d（12μmol/L/h）（3）程度重：足月儿>205.2μmol/L；早产儿?；

DB>34μmol/L（4）持续时间长:足月儿>2周;早产儿>3～4周（5）退而复现第44页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿黄疸分类

生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间生后2~3天生后24小时内（<36小时）程度足月儿<205μmol/L(12mg/dl)足月儿>205μmol/L(12mg/dl)每日血清胆红素升高<85μmol/L(5mg/dl)>85μmol/L(5mg/dl)持续时间足月儿≤2周早产儿≤3～4周足月儿>2周早产儿>4周结合胆红素<34μmol/L(2mg/dl)>34μmol/L(2mg/dl)退而复现无有

第45页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四五新生儿溶血病第46页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%

新生儿溶血病,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;第47页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四临床表现

临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周第48页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四实验室检查

试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验第49页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四六新生儿败血症第50页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四一、定义

指病原体侵入新生儿血液循环，在其中生长、繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应综合症。常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒、原虫发病率：我国活产足月儿1－10‰

极低体重儿164‰

病死率：20%第51页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四二、病因及发病机理1、病原菌：细菌、真菌、病毒

国内：葡萄球菌占首位，大肠杆菌次之。

机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌

国外：B组链球菌（GBS)、李斯特菌为主要致病菌。第52页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四临床表现

早发型

晚发型

1.生后7天内起病

2.感染发生在出生前或出生时、垂直传播大肠杆菌等G-杆菌为主

3.常呈暴发性多器官受累病死率高

1.出生后7天后起病

2.感染发生在出生时或出生后、水平传播葡萄球菌、机会致病菌为主

3.常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染病死率较早发型低第53页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四新生儿败血症症状

早期不典型为其最大特点

多表现为“六不”：

不吃、不哭、不动、体温不升、面色不好（或反应不好）、体重不增。

第54页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四出现下列症状应高度怀疑败血症黄疸肝脾肿大出血倾向休克其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎第55页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四七新生儿呼吸暂停第56页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四定义新生儿呼吸暂停是指呼吸停止≥20s，或呼吸停止＜20s，但同时伴有心率减慢(＜100次/min)，皮肤青紫或苍白，肌张力减低等症状。如果呼吸停止5～10秒以后又出现呼吸，不伴有心跳减慢、皮肤青紫或苍白等表现称为周期性呼吸。周期性呼吸是良性的，因呼吸停止时间短，故不影响气体交换。而呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧，可引起脑损害，对将来小儿智力发育是有影响的。本病早产儿发病率高。第57页，共64页，2022年，5月20日，23点56分，星期四分类原发性呼吸暂停多发生在胎龄<34周或出生体重<1750g的早产儿。为早产儿呼吸中枢发育未成熟所致，不伴其它疾病。继发性呼吸暂停可发生在足月儿和早产儿。常继发于下述情况：缺氧、严重感染、呼吸疾病、中枢神经疾病、代谢