内科心电图课件

心电图

(Electrocardiogram)张震应用范围诊断各种心律失常诊断心肌梗塞分期、定位对心房、心室肥大诊断有帮助了解某些药物和电解质紊乱对心肌的影响二、心电图原理（了解）

单个心肌细胞的电活动全部心肌的电活动ABC三、心电图导联体系（掌握）

定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极连接。1902年，Einthven首创的导联连接方式被国际通用，分为肢体导联和胸前导联。共计12个（一）肢体导联（Limbleads)

1.标准导联：两个电极，反应其间的电位变化***3个ⅠⅡⅢⅠ导联左臂(LA)（+）右臂(RA)（-）Ⅱ导联左腿(LL)（+）右臂(RA)（-）Ⅲ导联左腿(LL)（+）左臂(LA)（-）四、心电图各波段的组成

及命名（一)组成：4个波、2个间期、1个段（二）心电图的命名（掌握）

P波

最早出现幅度较小的波，反映心房除极QRS波P波后幅度较大的波群，反映心室除极T波QRS波后的波，反映心室快速复极U波T波后的波，反映心室的后继电位ST段心室的缓慢复极QT间期心室除极直至心室复极完毕QRS波命名

QRS波

命名

R波首先出现的正向波

Q波R波前的负向波

S波R波后的负向波注意：根据幅度大小而采用大小写

QRS若全为负向波称为QS波

五、心电图的测量1、测量原则波形的宽度自波形起点的内缘至波形终点的内缘（代表时间）波形的高度正向波以基线的上缘至波形顶点之间的垂直距离；负向波以基线的下缘至波形底端之间的垂直距离；（代表振幅）3、心率的测量心率=60/RR（或PP）间期秒数

六、正常心电图的特点

和正常值*****

1、PWave意义左右心房除极的电位变化形态钝圆形方向

ⅠⅡavF向上avR向下时间

≤0.12S振幅肢导<0.25mV胸导<0.20mV2、P-RInterval意义

心房开始除极至心室开始除极的时间时间0.12-0.20s3、QRSComplex波形：QRS波时间：0.06-0.10s振幅：RV1≤1mV;RaVR0.5mV;RV5

≤2.5mV;RⅠ1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;(病理性Q波：时间>0.04s,振幅>同导联R波的1/4)意义：心室的除极波QRS波型：一般规律肢导：ⅠⅡⅢ主波向上

avR主波向下胸导：V1-V6的R波逐渐增高，S波逐渐变小

V1：R/S<1V5：R/S>1V3：R波S波振幅大体相等心脏循长轴转位顺钟向转位：右心室肥大逆钟向转位：左心室肥大肢导低电压

肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加）<0.5mV胸导低电压

胸导联的QRS波群振<0.8mV4、S-TSegment意义心室缓慢复极为一等电位线

下移<0.05mV（任何导联）上移<0.3mV(V1-V2)<0.5mV(V3)<0.1mV(V4-V6)5、TWave方向

与主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上，avR向下。振幅

不低于同导联R波的1/106、Q-TInterval意义心室除极和复极全过程时间0.32-0.44s7、UWaveT波后0.02-0.04s,方向与T波一致,心室后继电位，V3、V4导联清楚正常心电图六平均心电轴

(meanQRSaxis)概念心室除极过程中瞬间向量的综合。即除极过程中平均电势方向和强度范围：正常：-30。—+90。左偏：-30。—-90。右偏：+90。—+180。判断方法（掌握）

（ⅠⅢ导联QRS波群的方向）电轴不偏Ⅰ、Ⅲ的QRS主波向上

电轴左偏Ⅰ导主波向上、Ⅲ导主波向下电轴右偏Ⅰ导主波向下、Ⅲ导主波向上临床意义电轴受左右心室的质量比、心室传导功能、心脏的位置等因素影响。电轴左偏左室肥大、左前分支阻滞电轴右偏右室肥大、左后分支阻滞心房、心室肥大房室肥大对心电活动的影响电压增高（振幅增高）心电活动时间延长（时间延长)心肌复极顺序改变（ST-T改变）右心房除极波左心房除极波右、左除极先后有序两个心房除极波叠加形成一个园钝光滑的P波正常P波的形成特点：P波振幅增高而时间不变（“肺型P波”）

Ⅱ、Ⅲ、avF≥0.25mVV1的P波≥0.15mV(直立)

V1的P波的算术和≥0.20mV(双向)一、右心房肥大（Rightatrialenlargement)右房扩大：

P波高尖(又叫肺性P波)

肢导P波≥0.25mV右心房肥大二、左心房肥大

(leftatrialenlargement)特点：P波仅时间延长（“二尖瓣P波”）Ⅰ、Ⅱ、avL≥0.12sⅠ、Ⅱ、avL可出现双峰，峰间距>0.04sV1的P波双向（先正后负）

(P-waveterminalforce)Ptfv1≥0.04mm·s左房扩大：P波≥0.12sec，呈双峰，峰间距≥0.04m;V1导联呈双向，Ptfv1

≥

0.04mm·sec三、双房大特点：P波振幅增高且时间延长P波≥0.12s，振幅≥0.25mVVI的P波高大、双向

原理心肌纤维增粗、增大高电压心壁增厚、扩大，致激动传导时间延长QRS波宽心壁肥厚、相对性缺血，复极异常ST-T改变（劳损）四、左心室肥大

(leftventricularhypertrophy)

心电图特征1.电压增高

胸导：RV5、RV6≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV(男性)或≥3.5mV(女性）

肢导：RⅠ>1.5mV,RavL>1.2mV,RavF>2.0mV，RⅠ+SⅢ>2.5mVCornell标准:Ravl+Sv3>2.8mv(男性）或>2.0mv(女性）2.电轴左偏3.QRS波群延长0.10-0.11s4.继发性ST-T改变：T波与主波方向相反（心肌劳损）左心室肥大：RV5

+

SV1>3.5mVRv5>2.5mV;继发性ST-T改变：T波与主波方向相反(左室肥大伴劳损)。五、右心室肥大

(rightventricularhypertrophy)1.RV1/SV1≥1，RV5/SV5≤12.RV1+SV5>1.05；RaVR≥0.5mV3.电轴右偏4.右胸导联继发性ST-T改变六、双侧心室肥大

(biventricularhypertrophy)可有以下三种形式1.心电图正常2.只表现出一侧心室肥大图形3.双侧心室肥大图形心肌缺血与心肌梗死

myocardialischemiaand

myocardialinfarction

心肌缺血的心电图改变心肌缺血时，根据程度不同发生缺血和损伤，主要影响心室的复极过程缺血型改变：T波的变化损伤型改变：S-T段的改变心内膜下心肌缺血：相应导联出现高大直立的T波心外膜下心肌缺血：相应导联出现倒置的T波损伤型的S-T段改变

内外内外心内膜损伤心外膜损伤心内膜损伤S-T段压低：水平型，下斜型。心外膜损伤S-T段抬高缺血型S-T段、T波改变的临床意义发作时S-T段压低≥0.1mV和或T波倒置，见于心绞痛发作时S-T段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛持续出现的T波倒置、深尖见于慢性冠心病、心肌梗塞演变期排除其它引起ST-T改变的因素心肌梗死的心电图改变1.缺血型T波改变心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置心肌梗塞的基本图形2.损伤型S-T段改变面向损伤导联S-T段抬高心肌梗塞的基本图形心肌梗塞的基本图形3.坏死型Q波面向坏死导联出现坏死型Q波心肌梗死的基本图形

小结缺血型T波改变心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置损伤型S-T段改变面向损伤导联S-T段抬高坏死型Q波面向坏死导联出现坏死型Q波二、心肌梗死的图形演变及分期1.早期（超急性期）数分钟内高耸的T波（心内膜下缺血）S-T段斜型抬高（损伤型改变）Q波未形成

2.急性期数小时或数日病理型Q波出现S-T段抬高T波直立或开始倒置（由内膜延至外膜）

3.亚急性期：数周至数月坏死型Q波存在损伤型S-T段恢复至基线T波倒置由深变浅

4.陈旧期3-6月坏死型Q波残留损伤型S-T段恢复基线缺血型T波正常或双向、倒置三、心肌梗死的定位诊断（见图）坏死型Q波判断部位前间壁：V1-V3前壁：V3

–V5（涉及V4

）广泛前壁：V1

-V6下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF高侧壁：Ⅰ、avL(V5、V6)后壁心肌梗死：V7、V8、V9右心室心肌梗死：V3R、V4R、V5R心律失常(arrhythmias)心律失常的定义:心脏激动起源异常或/和传导异常心律失常的机制（了解）

1.心肌细胞的自律性改变2.心肌细胞的兴奋性改变3.心肌细胞的传导性改变心律失常的分类（见图）

起源

窦性心律：过速、过缓、不齐、停搏心异常异位心律：被动性期前收缩律主动性心动过速失扑动与颤动常传导窦房阻滞异常房内阻滞

房室阻滞一度、二度Ⅰ型和二度Ⅱ型、三度

室内阻滞

LBBBRBBB

传导途经异常预激综合症1）2）3）一、窦性心律和窦性心律失常

***1.窦性心律定义起源于窦房结的心律心电图特征

P波规律出现

P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4、V6直立，avR倒置一般心率在60-100次/分PR间期≥0.12sP-QRS

2.窦性心动过速(sinustachycardia)

心电图特征窦性心律，心率>100次/分

R-R间期0.44s,136次/分3.窦性心动过缓

(sinusbradycardia)

心电图特征：窦性心律，心率<60次/分

R-R间期1.2s,50次/分

4.窦性心率不齐(sinus

arrhythmia)

1.22s0.62s

心电图特征：窦性心律，同导联RR间期差值>0.12s

5.窦性停搏(sinusarrest)心电图特征：P-P间期中出现P波停搏，形成长P-P间期长P-P间期不是正常P-P间期的整数倍常出现逸搏心律二、期前收缩(prematurecomplex)定义：窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动分类：房性、交界性、室性1、室性期前收缩

(prematureventricularcomplex)心电图特征提前出现的QRS-T波前无P波QRS波宽大畸形，

>0.12s，T波与主波方向相反有完全的代偿间期（compensatorypause）0.70S1.40S室早二联律和室早四联律（Bigeminyandtrigeminy）

2、房性期前收缩

(prematureatrialcomplex)心电图特征:提前出现的异位P’波P’-R间期>0.12s不完全代偿间期3、交界性期前收缩

(prematurejunctionalcomplex)心电图特征提前出现的形态正常的QRS波群;逆行P’（Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立）;多为完全代偿间期。1.68S0.84S三、异位心动过速：

期前收缩连续三次或三次以上1、阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PST)心电图特征突发突止，频率160-250次/分。QRS形态正常，规则整齐。

2、室性心动过速(ventriculartachycardia)心电图特征QRS宽大畸形，>0.12s。频率在140-200次/分。可有房室分离。可有心室夺获或室性融合波。

四、扑动与颤动