出血性疾病(进修课)课件

出血性疾病的诊治思路北京大学第一医院血液内科王文生出血性疾病

Hemorrhagicdiseases因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病

局部血管收缩，伤口缩小闭合，15-30秒胶原暴露激活

FXII内源性途径

表达释放vWF（血管性血友病因子）血管受损血小板粘附聚集表达释放组织因子（TF）外源性途径

释放tPA激活纤维蛋白溶解系统

表达释放TM，启动蛋白C系统

正常止血机制血管因素三个因素血小板因素

凝血因素

粘附：GPIb)vWF受损内皮下胶原

聚集：GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原

释放：聚集后变形、活化，分泌、释放一系列活性物质

血小板的主要作用形成血小板血栓，机械修复

通过花生四烯酸代谢形成TXA2

收缩血管，诱导聚集

释放PF3、直接激活FⅫ及FⅪ参与凝血

正常止血机制血管因素三个因素血小板因素

凝血因素

凝血因素凝血机制

抗凝机制

纤溶机制凝血与抗凝系统

凝血因素凝血机制

抗凝机制

纤溶机制凝血与纤溶途径诊断步骤判断是否出血性疾病对疾病初步分类确定诊断是否符合出血性疾病的定义？由因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。诊断步骤判断是否出血性疾病对疾病初步分类确定诊断

单纯由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病)所致出血不列为出血性疾病。止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露vWF释放组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放出血性疾病的分类血管损伤血管收缩胶原暴露vWF释放组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放血管壁异常血小板数量和质量异常

凝血及纤溶异常临床初步分类的依据

病史 症状体征出血性疾病：临床表现

病史1.发病年龄生后及幼年出血:先天性出血疾病的特征成年后发病:多为获得性因素所致，也可为遗传性老年期出血:多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致2.性别遗传性疾病:血友病为男性获得性疾病:获得性血管及血小板疾病以女性居多出血性疾病：临床表现

病史3.出血诱因药物:以血小板减少居多手术、外伤:出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障碍性疾病。自发性出血:严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病4.出血频度一过性:多为获得性间歇性:诱因较明确：多为获得性;季节性强：多为获得性;周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5.家族史出血性疾病：临床表现

症状与体征出血性疾病：临床表现

症状与体征遗传性毛细血管扩张症巨球蛋白血症过敏性紫癜出血性疾病：临床表现

症状与体征出血性疾病：临床表现

症状与体征血小板减少皮肤出血点血小板减少口腔粘膜出血颅内出血眼结膜出血出血性疾病：临床表现

症状与体征出血性疾病：临床表现

症状与体征瘀斑皮下血肿腹部皮下巨大血肿（假瘤）关节血肿出血性疾病：临床表现

症状与体征出血性疾病：临床表现

症状与体征皮肤大片淤斑出血性疾病：临床表现

症状与体征诊断步骤确定是否出血性疾病初步临床分类确定诊断出血性疾病的确诊依赖

出凝血功能检测

根据临床初步疾病分类，选择相应初筛试验正确解读出凝血功能检测的结果！

根据初筛试验结果，选择确诊试验出血性疾病：实验室检查

反映血管壁功能的试验出血性疾病：实验室检查

反映血管壁功能的试验出血时间测定器(Surgicutt@)出血性疾病：实验室检查

反映血小板数量及功能的试验出血性疾病：实验室检查

反映凝血因子含量和功能的试验

组织损伤组织因子+VII组织因子+VIIaPL+Ca++IXIXa+VIIIaPL+Ca++Xa+VaPL+Ca++X凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白PT测定原理图钙凝血活酶试剂PT：待测血浆中加入组织凝血活酶(动物脑/肺组织的浸出液)和Ca++，测得的血浆凝固时间正常凝血机制与PT测定原理组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白凝血共同途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径PT是检测外源性凝血途径功能的常用和敏感的筛选试验XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIaXIIa内源性凝血途径内源性凝血途径XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIaXIIa内源性凝血途径内源性凝血途径XIIIXIIIa交联的纤维蛋白

凝血酶原时间(PT)的检验报告

1.凝血酶原时间(PT)：11~13秒。

2.凝血酶原时间比值(PTR)：受检血浆PT/正常血浆PT的数值。正常值为1.0±0.10。相关凝血因子缺乏时比值增大。

3.国际标准化比值(INR)：即PTRISI,参考值1±0.1。ISI为国际敏感指数，由厂家试剂与WHO标准试剂比较并行线性相关分析所得。ISI值越小，说明该厂家的组织凝血活酶试剂敏感性越高。（WHO推荐的重组人组织因子的ISI为0.92-1.12，市售的凝血活酶的ISI范围在1.2-2.8）

凝血酶原时间(PT)的临床意义1.PT延长：外源性凝血途径有关因子缺乏或异常

•先天性

I、II、V、VII、X因子缺乏或异常

•获得性

-严重肝脏疾病：凝血因子合成减少

-维生素K缺乏：II、VII、IX、X因子合成障碍

-口服双香豆素类（维生素K拮抗剂）抗凝药：故用于口服抗凝治疗的监测

-其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂抗体

凝血酶原时间(PT)的临床意义2.PT缩短：其重要性不如PT延长。见于某些血液高凝状态，如长期口服避孕药，DIC的早期及急性心肌梗死等血栓性疾病。

接触负电荷表面XIIXIIa+HMWK+前激肽释放酶IXa+VIIIaPL+Ca++Xa+VaPL+Ca++XI凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白APTT测定原理图XIaIXX磷脂+Ca++试剂接触激活试剂APTT：在被测血浆中先加入部分凝血活酶磷脂悬液，孵育后再加入Ca++，所测得的血浆凝固时间正常凝血机制与APPT测定原理XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIaXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径内源性凝血途径组织损伤TFVII/TFVIIa/TF外源性凝血途径APPT是检测内源性凝血途径功能的常用和敏感的筛选试验内源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)组织损伤TFVII/TFVIIa/TF外源性凝血途径XIIIXIIIa交联的纤维蛋白

活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义1.APTT延长：内源性凝血途径因子缺乏或异常

•先天性因子VIII(血友病甲)、因子IX(血友病乙)、因子XI、XII

•获得性

-严重肝脏疾病：凝血因子合成减少

-肝素抗凝治疗：故用于监测抗凝效果

-其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等

活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义2.APTT缩短：见于血液高凝状态，如DIC高凝期及急性心肌梗死等血栓性疾病。

组织损伤组织因子+VII组织因子+VIIaPL+Ca++IXIXa+VIIIaPL+Ca++Xa+VaPL+Ca++X凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白TT测定原理图凝血酶试剂TT：在被测血浆中直接加入凝血酶所测得的血浆凝固时间正常凝血机制与TT测定原理XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径内源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径凝血酶试剂凝血酶时间(TT)延长的临床意义低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FDP升高抗凝物质等出血性疾病：实验室检查

反映纤维蛋白溶解的试验正确解读出凝血检测结果常用出凝血功能筛查试验

结果分析血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原基本原则拿到结果，首先考虑结果的准确性和可靠性不要凭借一次结果确认异常，尤其时当结果与临床表现不符时动态观察尤为重要血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原血小板减少时需要：重复检测除外假性血小板减少症假性血小板减少：EDTA抗凝血的血小板凝集可见5团血小板凝集及少许单个血小板血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原常用出凝血功能筛查试验

结果分析影响凝血测定结果的因素

1.取血环节：血液标本采集不合格

*抗凝剂适用不当(如错用肝素抗凝)；

*血液与抗凝剂的比例不当(血量上下不应超过10%)：贫血与真性红细胞增多症；

*必要时根据红细胞压积调整抗凝剂的量：

0.185×血量(ml)×(1-病人Hct)；

*取血后未混匀(血标本凝血应重取)；

*溶血的标本或乳化的标本结果不可靠。

2.测定环节：

*试剂：选用品种欠妥；过期；稀释错误；

*操作：未严格按标准程序进行测定；

*标本：血浆放置过久，应取血后4h内完成。

4℃≯24h20℃≯6h32℃≯4h根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）BPCAPTTPTTTFig

血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTT

Fig

血小板数量异常/血小板功能异常内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）BPCAPTT

PTTTFig外源性凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCAPTTPTTTFig共同通路凝血途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）BPCAPTTPTTT/Fig复合因素：失代偿DIC、严重肝脏疾病等BPCAPTTPTTTFig缩写BPC血小板APTT活化的部分凝血活酶PT凝血酶原时间TT凝血酶时间Fig纤维蛋白原

符号正常

升高或延长降低或减少有出血表现纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等BPCAPTT/

PT/

TTFig骨髓穿刺骨髓活检巨核细胞增多、血小板成熟障碍及生成减少自身抗体等检查免疫性血小板减少性紫癜？巨核细胞正常或增多、血小板生成正常或增多脾功能亢进？肝功能等检查巨核细胞减少血小板减少再障贫血？MDS？其它检查血小板减少症，经复查和血涂片检查根据初步分析，选择进一步诊断方法：举例1BPC/APTTPTTT

Fig正常血浆APTT纠正试验内源性凝血途径异常(血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）根据初步分析，选择进一步诊断方法：举例2APTT检测即刻温育2h因子缺乏纠正纠正因子抑制物(部分)纠正不纠正LA不纠正不纠正BPCAPTT

PTTTFig凝血因子活性检测因子抑制物滴度检测LA、ACL、β2GP1BPCAPTTPTTTFig复合因素：失代偿DIC肝脏疾病等失代偿DIC与肝病的鉴别DIC肝脏疾病肝脏疾病史