凝与抗凝课件

ModalitiesofcoagulationApplications

toPEandDVT&vesselPlateletCoagulationAnticoagulationfibrinolytic血管损伤血管内皮下成分暴露血管收缩凝血系统激活血小板激活（黏附、释放、聚集）血小板止血栓形成（初步止血）纤维蛋白形成凝血块形成（加固止血）生理性止血过程示意图5-HT、TXA2IIaXaXIaXIIaIXa生理性抗凝物质：丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶、肝素辅因子II蛋白质C系统：蛋白质C、凝血酶调节蛋白（TM）组织因子途径抑制物（TFPI）肝素VIIIaVaTFPIAT-III肝素Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，

激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态药物机制及分类类型常见药物间接凝血酶抑制剂低分子肝素、肝素间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠VitK依赖抗凝剂华法林直接Xa因子抑制剂利伐沙班、依度沙班直接凝血酶抑制剂比伐卢定、达比加群酯重组内源抗凝剂活化的蛋白C、AT-III、肝素辅因子II、TFPI凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽IXa因子抑制剂pegnivacogin（研究中）去纤维蛋白原制剂去纤酶Summary抗凝药物的作用机制是通过阻断凝血级联反应中的某一环节，抑制血栓形成和进一步延伸传统抗凝药物靶点特异性低，如肝素和低分子肝素主要作用于凝血因子X和Ⅱ，华法林作用靶点则更多，包括凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ及X，用药方案复杂、监测用药、受饮食与多种药物交叉作用影响等新型抗凝剂主要针对血栓形成过程中的2个重要靶点，即凝血因子X(Xa)和凝血酶低分子肝素：机制：催化抗凝血酶（AT-III）结合并灭活Xa。代谢：经肝肾代谢，半衰期3-7h，作用维持12h,皮下，qd用法：达比肝素钠（200U/kg每天一次皮下注射）；依诺肝素（1mg/kg皮下注射每天两次）；亭扎肝素（175U/kg皮下注射每天一次）；那屈肝素0.1ml/10kg，每12h一次拮抗：鱼精(<8h,1mg/mg伊诺；1mg/100u达肝素，亭扎肝素；大于8小于12h剂量减半；>12h观察）优势：抗Xa/抗凝：1.5-4.0，抗栓与致出血作用分离；剂量易掌握，个体差异小；一般不需要实验室监测（Xa）;毒性小，安全；作用时间长，门诊患者可用；I型血小板减少磺达肝葵钠：合成肝素衍生物机制：催化抗凝血酶（AT-III）结合并灭活Xa，不抑制凝血酶用法：（5mg［<50kg］，7.5mg［50-100kg］，10mg［>100kg］皮下注射，qd优势：血小板减少风险更低注意事项：中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）,体重<50kg,年龄>75岁慎用华法林用法：对于住院患者,第1和第2次服用后没有必要检查INR,第3次服药后开始每日测定INR,如果连续2日INR在治疗范围(TTR),改为每周2次,1周后如果INR稳定,即可过渡到每4周1次。开始每日测定INR的目的是及时调整剂量,尽快使INR达到治疗范围对于门诊患者,用药前常规测定INR,第3天也必须测定INR,如果此时INR在1.5以下,应该增加0.5mg/d;如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1mg/d。起始剂量2mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法林剂量,第1周至少检查3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周检查1次INR。干预依度沙班机制：高选择性可逆的Xa因子抑制剂代谢：口服吸收快，约1.5h达血药高峰，半衰期为9～11h8，1/3经肾脏排泄，其余经粪便排泄监测：无需严格监测拮抗：无特效药，APCC50-100u/kg,静注/rhFVIIa90mcg/kg用法：使用注射用抗凝药物5～10d后给予依度沙班，推荐剂量是60mg，po，qd。根据临床研究数据，当患者CrCL为15～50mL·min－1，体重≤60kg，或正在服用某些p-糖蛋白抑制剂时，推荐剂量为30mg，po，qd点评：深静脉血栓和肺栓塞治疗时，≥1%;重大出血事件最常见部位是胃肠道；体重≤60kg、中度以上肾功能不全者需调整剂量达比加群酯机制：达比加群酯是一种竞争性、可逆的口服凝血酶抑制剂。其自身没有抗凝血酶活性，口服吸收后经酯酶转化为活性部分达比加群(dabigatran)，可逆性抑制凝血酶上的活性部位代谢：口服生物利用度是6%，血浆达峰时间为2h，半衰期14～17h，主要由肾脏清除监测：无需监测