黄和平 冠心病

呼和浩特健安医院入院记录姓名:黄和平单位：无性别：女职务或职业：农年龄：52入院日期：2015-05-23婚否：已婚病史采取日期：2015-05-23民族：汉病历记录日期：2015-05-23籍贯：呼市土左旗病情陈述者：患者本人主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日现病史：患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。近期体重未见明显变化。既往史：颈椎病15年，否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生长于此地，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。婚育史：适龄结婚，，均体健。家族史：无特殊记载。体格检查一般状况：T37.0℃，P82次/分R20次/分BP130/90mmHg。发育营养中等，自动体位，扶入病房，神清语利，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发花白，分布稀疏。眼：眼球活动自如，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，无眼球震颤。耳：听力粗测正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：畅，中隔无偏曲，唇干，部分牙缺失，舌红居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：软，气管位置居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓：双侧对称，呼吸：频率20次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块。肺：望诊：呼吸运动双侧均匀对称，肋间隙无增宽。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：清音。听诊：双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，强度可。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）听诊：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部：望诊：稍膨隆。触诊：腹软，脐周压痛阳性，无反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音听诊：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。神经反射：膝腱反射：（正常）跟腱反射：（正常）腹壁反射：（正常）病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查：待回报专科情况：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。诊断依据：1.主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日2.查体：心率80次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。3.心电图示：大致正常心电图初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血处理意见：1.完善相关辅助检查；2.扩冠、改善微循环、支持治疗；3.向家属交代病情及治疗方案；4.请示上级医师指导治疗。医师签名：中间诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血2、颈椎病医师签名：最后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血2、颈椎病医师签名：2015-5-2316:30首次病程记录患者黄和平，女性，52岁，主因：“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。体格检查：体温：37.0℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg精神一般，发育正常，营养中等,扶入病房。查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，巩膜无黄染；外耳道通畅，无异常分泌物，听力粗测正常；鼻通畅，无异常分泌物；唇干，咽部无充血，扁桃体无肿大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，未及干湿啰音；心率82次/分，律不齐，偶可闻及早博，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波触之软，脐周压痛阳性，无反跳痛；肝脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在；脊柱及四肢无畸形，双肾区无叩痛，各关节无红肿，四肢活动自如，下肢无水肿。生理反射正常，病理反射均未引出。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血诊断依据:1.主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日2.查体：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。3.心电图示：大致正常心电图鉴别诊断：1、肋间神经痛：沿神经走向放散痛，常有过电感觉，疼痛持续时间较长。2、胸膜炎：常伴有呼吸道症状，疼痛呈持续性。诊疗计划：1完善相关辅助检查；2扩冠、改善微循环及支持治疗；3向患者及家属交待病情及治疗方案；4请示上级医师指导诊疗。医师签名：2015-5-248:30主治医师查房记录患者入院次日，自述入院后心前区不适及心慌发作一次，自行缓解。查体：晨测血压108/60mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射阴性。邓美主治医师查看患者及查体后指示患者诊断明确：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血。治疗：同意目前具体用药。以上医嘱，已遵照执行，继续观察病情变化。医生签名：/2015-05-258:30李冠世主任医师查房记录患者入院第三日，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。李冠世主任医师指示：患者诊断明确：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血。颈椎病–混合型。治疗:继续给予扩冠、改善微循环及支持治疗。以上指示，已遵照执行，继续观察患者病情变化。医师签名：/2015-05-268:30今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。医师签名：/2015-05-298:30今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。2015-06-018:30今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。医师签名：/2015-06-048:30今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。医师签名：/2015-06-088:30今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。患者及家属要求出院，经上级医师查看，准予出院，已遵照执行。医师签名：/2015-06-089:00出院小结患者黄和平，女性，52岁，主因“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。入院后完善相关辅助检查，给予扩冠、改善微循环及支持治疗，病情逐渐好转，至今患者无心前区不适及心慌等症。患者及家属要求出院，请示上级医师，准予出院。医师签名：出院总结姓名：黄和平性别:女年龄：52岁籍贯：内蒙古土默特左旗入院日期：2015-05-23出院日期：2015-06-08住院天数：17天入院病情摘要：患者主因“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。入院时患者Bp:130/80mmHg。心率78次/分，律不齐，偶可闻及早博，心音低顿，未闻及明显病理性杂音。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血诊疗经过及效果：患者入院后积