中医诊断 八纲课件

第七章八纲辨证中医诊断教研室目的要求：1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现；2、熟悉八类证候的鉴别要点；3、了解八纲证候间的关系。八纲辨证的概念

概念：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”《伤寒正脉》（一）表证概念：主要见于外感病的初期阶段。临床表现：主症：恶寒发热，舌淡苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳气喘。※常见证型：1、风寒束表证（表寒证、风寒表证）恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧—辛温解表—麻黄汤2、风热犯表证（表热证、风热表证)发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数—辛凉解表—银翘散3、风袭表疏证（太阳中风证、表虚证、伤风表证）发热轻，恶风，有汗，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓—调和营卫—桂枝汤

●表证说明：1、起病急，病位较浅，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查。(表证的特点)2、症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑症状不明显。3、病位在表，主要侵及皮毛、肌腠、经络，但可累及相应脏腑。4、病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证。5、表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。

（二）里证概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。临床表现：

里证的范围广，临床表现多种多样，概而言之，凡非表证、半表半里证的证候皆为里证。●里证说明：1、多见于外感病中后期阶段或内伤病中。2、凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。3、里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。4、基本证侯特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。5、起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。(里证特点)6、治法复杂，不如表证易取效。

附：半表半里证概念：是指外感病邪在由表入里过程中，邪正交争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证侯。又称“少阳病证”。临床表现：

往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。—小柴胡汤（一）寒证概念：是疾病的本质属于寒性的证候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒内寒：寒邪直中脏腑－－里实寒自身阳虚－－－－里虚寒临床表现：

恶寒喜暖、畏寒，面色白（苍白、白），口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。1、表寒证（寒邪侵袭肌表）2、里实寒证：形寒肢冷，喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡苔白润，脉紧或迟。如寒邪客肺证，寒凝心脉证。3、里虚寒证（阳虚证）精神不振，面色白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。如心阳虚证、脾阳虚证。常见证型：（二）热证概念：是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致－－表热里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火－－阴虚生内热－－里虚热临床表现：

发热，

恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄干燥，脉数等。

里实热1、表热证（风热之邪侵袭肌表）2、里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁，神昏谵语，便秘，小便短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。3、里虚热证（阴虚证）形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口渴，小便短赤，大便干，舌红少苔或无苔，脉细数。常见证型：※（三）寒热证鉴别要点寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴或渴喜热饮白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白迟或紧热证恶热喜凉渴喜冷饮红赤热大便秘结小便短赤舌红苔黄数疾病正气邪气正气虚为主邪气盛为主精气夺则虚邪气盛则实治疗虚象为主：补虚为主实象为主：攻邪为主虚证与实证的病理内涵、治则简图（一）虚证概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。临床表现：

面白无华或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，气短自汗，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉沉细无力等。五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。●虚证特点：1、症状：以脏腑虚弱证侯为主要表现。2、病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能减退。虚证证型：气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、津液不足证。（二）实证概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积

（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：

发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。●实证特点：1、症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现。2、疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实，脏腑机能障碍或亢进。（三）虚实证鉴别要点虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒畏寒，加衣近火则解恶寒,加衣近火不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻脉象无力有力四、阴阳辨证※阴阳是八纲辨证的总纲,是辨别疾病属性的一对纲领。阳证－－表、热、实阴证－－里、寒、虚“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”

《景岳全书》概念：凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：

面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结，舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实。（二）阳证第二节八纲证候间的关系一、证候相兼二、证候错杂三、证候真假四、证候转化一、证候相兼—八纲间必然关系是从病位表里、病性寒热、邪正盛衰虚实等不同角度对病情进行综合辨别。临床最基本证候：表（实）寒证、表（实）热证、表虚证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证二、证候错杂—疾病复杂性疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见。八纲中证候错杂关系可表现为：（一）表里同病（二）寒热错杂（三）虚实夹杂外感病表邪入里里证已现，表证未除表证未愈，复有内伤饮食劳伤内伤病里证未愈，复有表证外邪表里同病表里同病机理（一）表里同病

症状：恶寒、头痛、身痛、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。表里俱寒—里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。表寒里热—表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。即“寒包火”证。症状：恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦（二）寒热错杂寒热错杂可分为表里与上下两部分。指在同一病人身上存在着不同性质的症状。1、表里：表里的寒热错杂表现为表寒里热表热里寒（1）上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证。“胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。”（2）上寒下热：胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频尿痛，小便短赤。2、上下：上下的寒热错杂表现为赵某，女，52岁，干部。2003年6月5日初诊：患者一周以来胃脘痛，同时伴有尿频，尿急。症见胃脘拘急冷痛，呕吐清水，纳少，呃逆频频，小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急，大便秘结，小便黄，舌质淡红，苔白，脉沉紧。问题：1、概括本病案的主诉。2、说出八纲辨证结论。分析：1、主诉：胃脘拘急冷痛，尿频，尿急1周。2、中焦有寒，下焦有热，寒热上下错综而成。有寒，寒积于中，阳气被遏，故致胃脘拘急冷痛；有热，热积于下，湿热下注，故致小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急。八纲辨证结论：上寒下热证。实证过程中正气受损原来体虚而新感外邪实邪为主，正虚为次实中夹虚实证日久，正气大伤，余邪未尽素体大虚，复感邪气正虚为主，实邪为次虚中夹实严重实证，迁延正气，实邪未减正气甚弱，又感受较重邪气正虚与邪实均十分明显虚实夹杂虚实错杂证机理（三）虚实夹杂虚实夹杂:1、虚证夹实：病情的性质以虚为主，而又夹有某些实证表现。如脾胃虚弱之人，复伤饮食，出现脾虚食滞的虚中夹实证。常见于久病不愈者。2、实证夹虚：病情的性质以实为主，而又夹有某些虚弱证候。如外感温热病中，常见实热伤津证候。常见于新病势急者。三、证候真假疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩盖了病情真象（本质）。寒热真假虚实真假说明疾病严重时的表象复杂性（一）寒热真假1、真寒假热—里虚寒重证概念：指内有真寒，外见某些假热的证候，实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证”，古称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。※即阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）真寒假热临床表现：外有假热症状内有真寒症状其他真寒症状自觉发热颧红如妆神志躁扰不安口渴咽痛脉浮大胸腹无灼热，欲加衣被底色苍白必神疲乏力但不欲饮或喜热饮但不红肿按之无力四肢厥冷小便清长下利清谷舌淡苔白2、真热假寒—里实热重证概念：指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”的证候，常有“热深厥亦深”的特点。亦称“热极肢厥证”，古称“阳盛格阴证”。病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。※即阳热内盛，格阴于外（阳盛格阴）真热假寒临床表现：外有假寒症状内有真热症状其他真热症状四肢凉甚至厥冷神识昏沉面色紫暗脉沉不恶寒反恶热且胸腹必灼热口鼻气灼咽干口臭按之数而有力高热烦渴渴喜冷饮尿黄便干舌红苔黄而干寒热真假鉴别要点：假象真象病程多出现在疾病后期多贯穿疾病全过程出现部位多在四肢、皮肤、面色脏腑、气血、津液等。表现在胸腹、二便、舌、脉等症状假热面赤是面色苍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现真热的面赤为满面通红假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被真寒为身蜷卧，欲得衣被饮水试验假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕真热者渴喜冷饮假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者真寒者口不渴或喜热饮，饮而不多简要辨别法：真寒假热证小便清白；真热假寒证小便红赤。

阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言）

分析：假象—身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大细诊—得水不欲咽，脉洪大而重按无力结论—内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗—回阳救逆(参附汤）（二）虚实真假1、真实假虚

※

“大实有羸状”概念：指本质为实证，反见某些虚羸症状。病因病机：实邪壅滞经脉阻滞气血不能畅达外呈不足之象真实假虚临床表现：假虚真实神情默默倦怠懒言身体羸瘦脉象沉细语时声高、气粗动之觉舒胸腹硬满拒按按之有力真实假虚《顾氏医镜》：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。腹部有实邪积聚的患者，严重时会出现虚假的虚象。

2、真虚假实概念：指本质为虚证，反见某些盛实现象。

※“至虚有盛候”病因病机：脏腑虚衰，运化无力，气机不畅。真虚假实临床表现：假实真虚其他虚证腹部胀满呼吸喘促二便闭塞时有缓解，喜按气短息弱腹部不硬满疲乏，面色萎黄或淡白舌体淡胖脉虚无力真虚假实《顾氏医镜》：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”久病脾虚腹胀的患者，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。

3、虚实真假的鉴别要点（1）病人体质的强弱，发病原因，病的新久，治疗经过等；（2）言语、呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；（3）舌质的嫩胖与苍老；（4）脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真谛。

杨乘六指出