2022-2023年（备考资料）执业医师-临床执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）6

2022-2023年（备考资料）执业医师-临床执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）一.综合考核题库(共40题)1.一个车祸的患者由同事送来医院。现在要行头颅CT。患者没钱，同事们也说没钱。医生也不想帮患者垫。请问你作为接诊医生，该如何处理

A、医生应该和同事一起掏钱

B、先做CT，再联系患者家属

C、上报医院主管科室，请批示后做CT

D、医生开单照开，做不做是CT室的问题

正确答案:C2.男，67岁。2个月来咳嗽，时有血丝痰，并伴低热及关节痛，消瘦明显，T37.5℃。肺部听诊有何异常发现：

A、无异常发现

B、左肺可闻及支气管肺泡呼吸音

C、左肺可闻及支气管呼吸音

D、左肺可闻及局限性干啰音和湿啰音

E、左肺可闻及支气管肺泡呼吸音和湿啰音

正确答案:D3.如测得血压为150/70mmHg，应如何对症人处理？

正确答案:询问患者有无高血压病史及家族史：安慰患者不要着急，隔日复诊：再检查患者心脏大小、杂音和周围血管，如水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等：查尿常规：不必急于用降压药。4.此心电图诊断为：

A、广泛前壁心肌梗死

B、前壁心肌梗死

C、后壁心肌梗死

D、高侧壁心肌梗死

E、以上都下对

正确答案:B5.病历摘要

女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难，咯血2小时。

患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，严重呼吸困难。伴咯血数口，随即送来医院。既往体健，无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T37.1℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向左侧偏移，右胸廓稍膨隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈、胸部可触及广泛皮下气肿，但无骨摩擦感，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率120次/分。律齐，未闻及杂音。腹部平软。肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动正常，病理反射未引出。

辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门并呈“坠落征”，纵隔明显左移，肋骨未见骨折。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断

1.右侧张力性气胸（3.5分）

2.右主支气管断裂（1.5分）

（二）主要诊断依据

1.右侧张力性气胸：

严重呼吸困难，口唇发绀，皮下气肿，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，X线示右肺被压缩。（2.5分）

2.右主支气管断裂：

咯血，X线示纵隔明显左移，右肺被压缩于肺门并有“坠落征”。（1.5分）

二、鉴别诊断（5分）

1.开放性气胸（1分）

2.血胸（2分）

3.肋骨骨折（2分）

三、进一步检查（4分）

1.胸腔穿刺。（2分）

2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查。（2分）

四、治疗原则（4分）

1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流。（1分）

2.使用抗生素防治感染。（0.5分）

3.镇痛。（1分）

4.保持呼吸道通畅，吸氧。（1分）

5.开胸探查，支气管修补术。（5分）6.胸腔积液

正确答案:胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。（如下图3-2-13）影像诊断胸腔积液量0.3～0.5l时，x线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。（如下四图3-2-14、3-2-15、3-2-16、3-2-17）7.患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作）(20分)

正确答案:(1)摸拟人体位、头、颈项部位置正确(4分)

仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。

(2)置入喉镜操作正确(8分)

考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。(2分)

沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。(2分)

挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21～22Cm(成人)(3分)

拔出导管管芯(1分)。

(3)检查插管是否在气管内(4分)

按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插入气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

(4)向套囊内充气(3～5毫升)，导管接呼吸器(3～5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。8.肺部听诊

A、哮鸣音

B、水泡音

C、胸膜摩擦音

D、干啰音

正确答案:C9.临床情景：患者，女性，50岁，因门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血入院，现平卧于病床上。

要求：请用三腔二囊管为患者（医学模拟人）止血。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）一、操作前一般准备（2分）（一）询问患者是否有严重冠心病、高血压和心力衰弱（0.5分），向患者及家属解释操作目的和配合方法（0.5分）。（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述），戴手套（0.5分）；检查患者鼻腔，用湿棉签清洗鼻孔（0.5分）。二、器械、材料准备（6分）（一）准备三腔二囊管、50ml注射器、血管钳3把、石蜡油、无菌纱布、沙袋或盐水瓶等（2分）。（二）检查三腔二囊管有无漏气，充气后气囊是否偏移以及通畅程度（2分）。（三）抽尽双囊中的气体，涂抹石蜡油（2分）。二、插管及固定操作（8分）（一）将三腔二囊管前端自患者一侧鼻孔插入，到达咽部时嘱患者吞咽配合，直至50～65cm处（2分）。（二）用注射器向胃囊注入容气150～200ml（或参照产品说明书），使胃囊充气，即用血管银将此管腔钳闭，然后将三腔二囊管向外牵引，压迫于胃底，适度拉紧三腔二囊管（2分）。（三）在三腔二囊管末端系上牵引绳，再以0.5kg重的沙袋（或盐水瓶）通过固定于床架上的滑轮牵引。（2分）。（四）经观察仍未能止血者，再向食管囊内注入空气100～150ml（或参照产品说明书），随即钳闭此管腔（2分）。四、提问（2分）（一）三腔二囊管拔管前为何要给患者喝石蜡油（1分）？答：喝石蜡油可以减轻食管黏膜，胃黏膜与气囊的粘连，避免拔管时引起出血。（二）三腔二囊管置管后，牵引过程中为避免黏膜糜烂、损伤，要采取哪些措施？（1分）答：要定期放气减压（0.5分），要避免牵引力过火（0.5分）。五、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者本次治疗的目的，以便取得患者的配合，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。（1分）。（二）着装（工作服）整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致表现出良好的职业素质（1分）。10.女性病人64岁，因严重口腔患疾不能进食，需进行鼻饲，请你施行插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(20分)

正确答案:(1)戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；

模拟人半卧位或平卧位。

(3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；

清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。

当胃管插入45～55Cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)

在确定胃管巳插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)

(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)

答：检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。11.临床情景：患者，女性，81岁，因慢性支气管炎入院治疗，出现胸闷，气急，需要吸氧。

要求：请为患者（医学模拟人）行面罩吸氧。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）一、操作前准备（8分）（一）将治疗台（盘）置于床旁，向患者解释吸氧目的（1分）；戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。（二）用手电筒检查患者鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔（2分）。（三）查看氧气表，确定氧气瓶的氧气量（2分）。（四）安装湿化瓶，连接氧气瓶（2分）。二、吸氧操作（8分）（一）打开氧气瓶开关，打开流量表开关，检查氧气毛管是否通畅（3分）（二）将氧气管连接于面罩的进气孔上（2分）。（三）置面罩于患者口鼻部、调整好位置、松紧带固定，松紧适度（2分）（二） 观察吸氧情况，视病情调节氧流量（1分）。三、提问（2分）（一）从用氧安全的角度考虑，对氧气设备要注意采取哪些防护措施（1分）？答：防火、放热、防油和防震等。（二）吸氧常用方法有哪些（1分）？答：吸氧的常用的办法有鼻导管法、鼻塞法、面罩法、氧气枕法等。四、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者吸氧的目的与意义。操作中动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后能主动了解患者是否存在不良感受（1分）（二）着装（工作服）整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。12.男，25岁，咳嗽、发热头痛1天，体温39℃，两肺听诊有何异

A、左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音

B、左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

C、右下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

D、右下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

E、两肺听诊无异常

正确答案:B13.在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分）

正确答案:⑴急救箱准备物品（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。

⑵清洗去污，伤口处理（9分）

清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。（3分）

伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。（3分）

止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。（3分）

⑶三角巾包扎（9分）

将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分）

两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分）

（或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。）

向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。（3分）14.男，56岁。4年来咳嗽、低热，曾怀疑肺结核而接受抗结核治疗3个月，以后自觉好转未予重视。近2月来又有咳嗽、低热、消瘦。两肺听诊有何异常发现：

A、两肺尖可闻支气管肺泡呼吸音和湿啰音

B、两肺尖可闻支气管呼吸音和湿啰音

C、两肺尖可闻支气管肺泡呼吸音

D、两肺尖可闻及湿啰音

E、两肺尖可月支气管呼吸音

正确答案:B15.急腹症患者称腹痛难忍，要求用止痛药治疗，因未满足其要求而吵闹时应如何向病人解释？

正确答案:腹痛还未作出明确诊断前，盲目使用止痛药会掩盖疾病症状，延误诊断和治疗，安慰病人及其家属不要着急：腹痛可能发生变化或出现其他症状，例如急性阑尾炎就有转移性下腹痛特点，应告诉病人及其家属在病情允许的情况下，需进一步观察病情变化：可给予输液等对症治疗，以安抚病人。16.男性，50岁，触及腹部包块3周。诊断：

A、结肠癌

B、肠结核

C、溃疡性结肠炎

D、正常腹平片

E、肠梗阻

正确答案:A17.脾破裂［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃，P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb82g/L，WBC90×10/L。

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折

(二)诊断依据

1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断(5分)

1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体

3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺

四、治疗原则(3分)

1.严密观察病情，复查HB、P、BP必要时输血2.开腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术18.异位妊娠破裂出血［病例摘要］女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±)，Hb90g/L，WBC10.8×10/L，Plt145×10/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

(二)诊断依据

1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)

1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±Cm，壶腹部膨胀充血，可见1Cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3Cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。19.梗阻性黄疸胆总管结石［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0×10/L，BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L，(正常值1.7-20.00)，DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

正确答案:

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见5.B超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.开腹探查总胆管切开探查，引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石20.腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）（18分）

正确答案:(1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）；

①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）

②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）

③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）

(2)腹壁紧张度（4分）

①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）

②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）（或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分））

(3)压痛及反跳痛（6分）

检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。（3分）

检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3分）

(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹部有局限压痛，考虑什么？（1分）

答：病变所在部位。

②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）

答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）21.请指出圆圈所画部位为何听诊区

A、肺动脉瓣区

B、主动脉瓣区

C、主动脉瓣第二听诊区

D、二尖瓣区

E、三尖瓣区

正确答案:C22.肛门指诊（使用模具，须口述检查结果）（6分）

正确答案:（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（2分）被检者取左侧卧位、肘（胸）膝位或截石位；取或侧卧位或肘（胸）膝位时，考生站在被检者右侧或后面；取截石位时，考生站在被检者前面（如图2-5-8、2-5-9）。（二）检查手法正确，动作规范（2分）考生戴手套或指套（0.5分），涂以润滑剂（0～5分），以右手示指轻轻按摩肛门边缘并嘱被检者深呼吸，使肛门括约肌松弛（1分）.然后轻柔地插入肛门、直肠内触诊。（如图2-5-10）（三）口述检查内容和结果（2分）考生报告肛周和直肠周壁有无触痛、肿块和狭窄，手套或指套上有无分泌物及血迹等。23.胆囊结石

正确答案:胆囊结石是最常见的胆囊疾病，以女性多见，包括胆固醇结石和胆色素结石。胆囊结石以大小、形态、数量以及化学成分不同构成了多彩多样的声像图表现，但基本特征是强回声伴后方声影，可随体位改变而移动。24.病史：男性，53岁，咳嗽、体重减轻4个月。诊断：

A、左下肺炎

B、左下包裹性积液

C、正常胸片

D、左下肺结核

E、左下肺癌

正确答案:E25.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液体后，患者怀疑自己得了癌症，你该如何回答患者？

正确答案:血性腹水不一定就是患了癌症，其他疾病如炎症、结核等也可能出现血性腹水；宽慰患者不要紧张，我们会将抽出的腹水立即送实验室进一步检查，查明病因以利诊疗；量过血压后嘱患者好好休息，如有不适如腹痛或纱垫有渗水应及时通知医生。26.男性，24岁，发热、咳嗽、咳痰4天。诊断：

A、右上肺不张

B、右上肺炎

C、右上肺癌

D、右上胸膜肥厚

E、气胸

正确答案:B27.临术情景：患者，男性，58岁，乙状结肠癌术后出现尿潴留。

要求：请用普通导尿管为患者（医学模拟人）留置导尿。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、操作前准备（2分）（一）嘱患者取仰卧位（1分）（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔小外露）；洗手（口述）（1分）。二、清洁外阴（2分）（一）用肥皂棉球清洗患者阴茎及阴囊（1分）（二）需翻开包皮清洗（1分）三、清毒、戴手套、铺巾（3分）（一）用碘伏等清毒棉球，自尿道口向外旋转擦拭，消毒至阴茎周围，消毒2～3遍（1分）（二）戴无菌手套（1分）（三）铺洞巾，仅暴露阴茎（1分）四、插导尿管（9分）（一）用无菌润滑油涂抹导尿管前端（1分），导尿管末端用备管钳夹闭，将导尿管末端置于消毒弯盘中（1分）。（二）以左手拇指、示指提起阴茎（2分）（三）右手持镊子将导尿管慢慢插入尿道约15～20cm（2分）（四）松开血管钳，见尿液流出（1分）。（五）缓慢退出至无尿液流出时，再插约2cm（1分）（六）导尿管木端接引流袋，用胶布固定导尿管于阴茎及周围皮肤上（1分）。五、提问（2分）（一）为男性患者导尿，为什么要将阴茎提起（1分）答：因为男性尿道较长有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯，提起阴茎到一定角度。方便尿管插入。（二）导尿术后的适应症有哪些（1分）？答：尿潴留：泌尿系统手术后：急性肾衰竭记录尿量；不明原因少尿无尿并可疑尿路梗阻者；膀胱冲洗；盆腔器官术前准备等（答出1项得0.25分，答出4项即可）。六、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者导尿术的目的，以便取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装（工作服）整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。28.糖尿病2型糖尿病肾病［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管"。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L，WBC6.5×10/L，N65%，L35%，plt235×10/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2.高血压病Ⅰ期（2级，中危组）

(二)诊断依据

1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血压病Ⅰ期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断(5分)

1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征

三、进一步检查(4分)

1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图

四、治疗原则(3分)

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作29.此心电图诊断为：

A、房性早醇

B、窦性早博

C、室上速

D、心房纤颤

E、室早二联律

正确答案:E30.心脏叩诊检查（要求叩出被检者心脏相对浊音界，作标记，报告测量结果）（3分）

正确答案:（一）考生站位正确，告知被检者体位，姿势正确（0.5分）。被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者前面或右侧（如图2-3-60）。（二）检查内容正确，动作规范（6.5分）1.叩诊方法（2.5分）考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触（0.5分），右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端（0.5分）。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊者的判断（1分），同一部位可连续叩击2～3下（0.5分）2.心脏相对浊音界叩诊（2分）被检者取坐位时，考生板指与肋间垂直，与心缘平行；仰卧位检查时，考生板指与肋间平行（1分）（两种体位检查任选一种）（如图2-3-61）。宜采取轻叩诊法，注意叩诊的力度要适中和均匀，板指每次移动的距离不超过0.5厘米，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界（1分）（叩诊心界是指心脏相对浊音界，反映心脏实际大小）（如图2-3-62、2-3-63）。3.叩诊顺序正确（2分）左侧从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2～3厘米处开始叩诊，心尖搏动不能触及时从左第5肋间锁骨中线外2～3厘米开始，其余各肋间可从锁骨中线开始（0.5分）（如图2-3-64）。右侧从肝上界的上一肋间开始，均向上叩至第2肋间（0.5分）。叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内（1分）（如图2-3-65）。（一） 心界叩诊结果正确（1分）正常成人心脏相对浊音界见下表：（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）答案：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）答案：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）答案：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。31.对呼吸困难的老年患者，在叩诊肺下界移动范围时应注意什么问题？

正确答案:叩诊动作迅速，不可让患者憋气时间过长：深吸气与深呼气时叩诊都要自上而下叩诊，以免辨别不清浊音，延误时间叩诊移动范围确有困难时，停止叩诊，改拍胸片。32.患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(20分)

正确答案:(1)急救箱准备（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

(2)伤口处理，清洗去污（5分）

测血压。

暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。

(3)止血（5分）

在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。

(4)夹板固定，操作正确（5分）

夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。

(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。33.病历摘要

男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。

患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。

查体：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左第五肋间。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断

1.冠心病（0.5分）

2.急性广泛前壁心肌梗死（1.5分）

3.心功能Ⅳ级（Killip分级）（1分）

（二）主要诊断依据

1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死

（1）患者中年男性，有吸烟史（0.5分）

（2）突发持续性胸痛伴胸闷（1分）

（3）心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV（1分）

（4）CK、CK-MB升高（1分）

2.心功能Ⅳ级（Killip分级）

（1）有急性心肌梗死的病史，排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓（0.5分）

（2）低血压（BP80/60mmHG），P130次/分，烦躁，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀（1分）

（3）呼吸浅速，双肺可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律（1分）

二、鉴别诊断（5分）

1.心绞痛（1分）

2.主动脉瓣关闭不全（1分）

3.急性肺栓塞（1分）

4.急性心包炎（1分）

5.神经源性休克（1分）

三、进一步检查（3分）

1.、动态检查心肌坏死标记物和心电图（1分）

2.血常规、血气分析、凝血功能、血生化（1分）

3.胸部X线片及超声心动图（1分）

四、治疗原则（5分）

1.监护和一般治疗（0.5分）

2.解除疼痛、治疗急性心衰，抗休克治疗（2分）

3.再灌注治疗（1分）

4.其他治疗：如抗凝、抗血小板治疗（1分）

5.处理并发症及冠心病二级预防（0.5分）34.病历分析[病历摘要]女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃，P94次／分，R22次／分，Bp130/80mmHg，一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心率94次／分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L，WBC4.5×10/L，N53%，L47%，Plt210×10/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-），尿糖(++)。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案:（总分22分）

（一）诊断及诊断依据（10分）

1．诊断

(1)肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）。（3分）

(2)糖尿病2型。（2分）

2．诊断依据

(1)5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快。（2分）

(2)查体，有低热，两肺上部有异常体征。（2分）

(3)有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(++)。（1分）

（二）鉴别诊断（5分）

1．支气管扩张。（3分）

2．肺脓肿。（2分）

（三）进一步检查（4分）

1．X线胸片。（1分）

2．痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测。（2分）

3．检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。（1分）

（四）治疗原则（3分）

1．正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。（2分）

2．积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素。（1分）35.临床情景：患者，男性，15岁，溺水，呼吸心跳停止，已经接受了排水等急救措施要求：请在溺水现场为患者（医学模拟人）进行心脏复苏，至少做2个循环。

考试时间：11分钟

正确答案:一、操作步骤（16分）

（一）使患者仰卧于平地（2分）。

（二）解开衣扣，松解腰带，检查并保持患者呼吸道通畅，清除分泌物、异物等（2分）。

（三）考生跪在患者身体右侧，两手掌根部重叠于胸骨中、下1/3交界处，手指抬起不触及胸壁（2分）

（四）肘关节伸直，借助身体重力垂直向下按压，按压使胸骨下陷3～5Cm后，立刻放松，按压和放松时间一致，放松时手掌不离开按压部位，按压频率100次/分钟（2分）。

（五）一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫患者前额保持其头部后仰位置，使患者下颌和耳垂连线与地面垂直，一手将患者的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧患者的鼻孔（2分）。

（六）深吸气后，将口唇紧贴患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口内吹气，每次应持续1秒钟以上，直到患者胸廓向上抬起。吹气量每次400～600ml（2分）。

（七）然后使患者的口张开，并松开捏鼻的手指，观察胸部恢复情况，再进行下一次人工呼吸（2分）。

（八）每胸外按压30次进行2次人工呼吸，至少做2个循环（2分）。

二、提问（2分）

（一）人工呼吸时，吹气量是多少？如何简单判断效果（1分）？

答：每次吹气量400～600ml，以见到胸部有起伏为准。

（二）为评价抢救效果，暂停胸外心脏按压，不要超过多长时间（1分）？

答：不超过15分钟。

三、职业素质（2分）

（一）操作时动作迅速准确，不慌乱，操作结束后向患者家属告知急救结果以及下一步处理意见（1分）

（二）仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。36.临床情景：患者，男性，41岁。因粘连性肠梗阻入院，现平卧于病床上等待治疗要求：请为患者（医学模拟人或模拟设备）插胃管（不要求接引流器具）。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）

一、准备工作（2分）

（一）向患者解释操作目的及配合方法，协助患者取半卧位，戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。

（二）物品准备：盛水的治疗碗、胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油、弯盘、别针、听诊器和胶布等（1分）。

二、操作步骤（8分）

（一）戴手套，铺治疗巾。置弯盘于患者口角旁（2分）。

（二）检查鼻腔，用湿棉签清洗鼻孔（1分）

（三）取出胃管，测量需要插入的长度（或看清刻度）（1分）。用石蜡油纱布或石蜡油棉球涂抹需要插入的胃管部分（1分）。

（四）沿选定的鼻孔插入胃管。插入14～16Cm（咽喉部）时，嘱患者做吞咽动作。并在吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度（约45～55Cm）（2分）。

（五）检查胃管是否盘曲在口中（1分）。

三、确定胃管位置（选用以下三种方式之一即可）（2分）

（一）抽取胃液法：经胃管抽出胃液。

（二）听气过水声法：将听诊器放在患者上腹部，快速经胃管向胃内注入10ml左右空气，听到气过水声。

（三）胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出，以排除误插入气管。

四、固定胃管（4分）

（一）确定胃管在胃内后，擦去口鼻处分泌物，撤弯盘，脱手套。用纱布将胃管固定于鼻翼及面颊部（2分）。

（二）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾并用别针固定于枕旁或患者衣领处（2分）

五、提问（2分）

（一）请问在插胃管过程中，出现恶心，如何处理（1分）？

答：暂停片刻，嘱患者深呼吸，缓解紧张，检查口腔内填色胃管盘曲后继续操作。

（二）昏迷的患者插胃管时，如何调整患者头位配合操作（1分）？

答：先使患者头部后仰，当胃管插入会厌部时约15Cm，左手托起患者头部，使其下颌靠近胸骨柄，这样可加大咽部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行插入。

六、职业素质（2分）

（一）操作前能告知患者操作目的。操作中无菌观念强，动作要轻柔、规范，体现爱护患者的意识，操作结束后能告知患者相关注意事项，有体现关爱患者的动作。（1分）。

（二）着装（工作服）整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。（1分）。37.男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。

患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含服硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊，患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支／天。

查体：T36.7℃，P58次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率58次／分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：肌钙蛋白T(cTnT)1.0ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。HDL-C0.53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L。心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。

要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案:

一、诊断病例分析是把整个病例的许多点（症状、体征、辅助检查）归纳成一个点（即诊断）的过程。丢分表现为诊断错误和诊断不全面。这个过程相对病史采集要复杂得多，需要注意：1．根据病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索，先定主要诊断再定辅助诊断。2．先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。3．逐一排除各个需要鉴别的疾病的同时，鉴别诊断的思路自然一目了然了。例题诊断分析解题思路如下：首先，"老年男性，急性起病，常劳累后出现发作性心前区钝痛放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解"，提示该患者为冠心病。接下来，"4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含服硝酸甘油2片后无缓解"则高度提示急性心肌梗死，肌钙蛋白T增高可确诊，"心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高"进一步提示为下壁心肌梗死。"双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音"则根据心功能分级指标，提示该患者心功能为KillipⅠ级。"HDL-C0．53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L"提示患者血脂异常。"心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群"，符合二度Ⅱ型房室传导阻滞的诊断标准。二、诊断依据诊断依据看似不难，但我们要注意答题要求中一句话，"如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据"。显然，诊断依据已经不再是阳性症状和体征地罗列了，需要分别描述了。可以说N多考生就此原因丢分。比如上题，诊断依据应该这样描述：1．冠心病、急性下壁心肌梗死(1)老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史。(2)和劳累有关的胸痛，并逐渐加重。疼痛放射至颈部和左上肢。舌下含服硝酸甘油片后症状不能缓解。(3)心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。(4)辅助检查：肌钙蛋白增高。2．二度房室传导阻塞心电图提示窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群。3．心功能Ⅰ级双肺未闻及干、湿啰音。4．血脂代谢异常HDL-C0.53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L三、鉴别诊断围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。失分多的原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。基本思路如下：1．围绕主要症状考虑鉴别诊断，如有黑粪症状则需要对引起黑粪的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等。2．围绕主要诊断考虑鉴别诊断，如心绞痛需要与心肌梗死鉴别，原发性高血压需要与继发性高血压鉴别。3．病史资料不能排除的有关的疾病要做鉴别诊断。如：一个尿毒症病史资料中有尿糖(+)，则需要排除是否合并有糖尿病。需要着重强调的是，鉴别诊断原则上不需要解释理由。但是不能排除各地评分标准有所差异。建议大家还是询问当地上年考生，这点非常重要！例如上题的鉴别诊断思路，该患者主要症状是心前区疼痛，而需要和这一症状相类似的疾病有：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎。同时该患者为老年男性，急腹症（胃溃疡）有时和心梗需要鉴别。四、进一步检查进一步检查的目的是确诊和排除相关疾病（需要鉴别诊断的疾病），以及指导下一步治疗方案。与鉴别诊断不同的是，进一步检查的依据没有列入评分范畴，特别要注意的是，本书在讲解部分详细列出只是帮助考生理解和记忆，答卷时并不要求考生写出。容易漏项失分的原因还是写不全面，基本思路如下：1．鉴别诊断的项目需进一步检查，如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症或者高渗性昏迷，则血糖和酮体是必须要检查的项目；急性化脓性阑尾炎并腹膜炎需要与胃肠穿孔并腹膜炎鉴别，立位腹部平片观察膈下游离气体是非常有意义的。2．可能出现的并发症需进一步检查，如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查血肌酐和尿素氮；胃癌需进一步做CT（看是否有肝、腹腔转移）、胸片（有无肺转移）。3．与明确诊断有关的需进一步检查，如怀疑心肌梗死时的心肌酶检查。考虑肺炎时的痰培养和胸片。4．对诊断分度的项目需进一步检查。原发性高血压病要搞清严重程度则需要做眼底检查；糖尿病如需要分清是哪一型，可以做胰岛素释放试验；肾病综合征，要进一步查肾活检才能进行病理分型。5．需动态了解疾病变化的项目应进一步检查，如心绞痛发作需做24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。比如，上题的鉴别诊断思路为：心肌梗死可以通过动态心电图、心肌坏死标记物等检查来确定，并排除心绞痛，同时，血常规、凝血功能、血生化检查属于常规检查。主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎则可以通过胸部X线片及血气分析、超声心动图及动态心电图等排除。五、治疗评分标准看似只要求表述治疗原则，但和前几年比较变化很大。首先要细化，只写一个手术治疗或者抗生素治疗，是基本不给分的，另外，还要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。比如上述例题，治疗原则包括一般治疗、对症治疗／药物治疗两个方面。一般治疗则需要描述"绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食"等，对症治疗需要描述"解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物。冠心病二级预防"等，药物治疗需要描述"使用抗凝及抗血小板凝集药物""再灌注治疗"等。38.缺铁性贫血消化道肿瘤［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5℃，P96