不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南57张课件

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295当前，品德与社会这门课程在农村小学中基本上流于形式，成为所为的副科，可上可不上，可有可无的课程。造成这方面的原因有许多，如：社会、学校受应试教育的影响，对品德与社会这门课不够重视，任这门课的老师多数是间任，老师本身的素质也跟不上这门课程的发展等。如何才能使当前农村小学的品德与社会这门程不流于形式呢？通过本人的教学实践与探索，谈一点自己的肤浅的体会，应从以下方面来进行。一、提高认识，从思想上重视《品德与社会》这门课程品德与社会这门课程的开设是教育孩子要从小有一个好的人品，好的人品是要从遵守各种伦理道德做起。今后才能更好地融入社会，更好地为社会服务。品德与社会是国家重视小学德育教育的重要体现，也是农村小学生进行德育教育的重要工具。因此，对品德与社会这门课程重视与否，课程上得好与坏，是德育教育能否取得良好效果的重要前提。学校领导和老师要加强提高认识，就要从思想上重视，加强品德与社会这门课程的教学工作，让品德与社会融入农村儿童的内心世界，影响他们的心灵。使他们将来成为有用于社会的人。良好的品德是一个健全人格的根基，是公民素质的核心。具有良好素质的公民越来越成为人的内在要求。品德与社会课程是以社会主义核心价值体系为指导，以满足小学生的身心健康需要为目标，以小学生社会活动为基础。注重农村小学生在主动学习的过程中，初步掌握认识社会事物和现象的方法，提高道德判断和行为选择能力，发展农村小学生主动适应社会、积极参与社会的能力。品德与社会这一门课是教育孩子怎样做人，怎样生活，作为一名《品德与社会》的老师必须清楚地认识到这一点。二、加强《品德与社会》这门学科的教学《品德与社会》这门课程是在小学开设一门以学生生活为基础、以学生良好品德形成为核心、促进学生社会性发展的综合性课程。具有综合性、实践性、开放性。在《品德与社会》的教学中，要以学生的生活为主线，让学生学习做人与做事的基础知识，关注周围社会的发展和变化，并能够运用已有的经验和所学的知识解决实际问题，使学生形成良好的道德品质和道德修养。注意提供多样化的学习方式，让学生通过不同的学习方式，认识世界，思考与自己生活密切联系的实际问题，引导学生进行拓展性的学习和探索。在《品德与社会》教学中跟教材注重创设有利于学生发现、探究、质疑、合作的学习活动，切实丰富学生的学习和生活经验，开阔学生的视野，使学生形成符合社会规范的价值观念。如，在教《?J识我自己》一课时，根据教材的安排首先让孩尝试、探索和体验；首先给自己画像作为切入点，可能还是第一次，尤其又是画人，肯定有这样或那样的困难，可先让学生看看其它班级同学画的较有特色的画像，这样对孩子会一点启发。让学生知道，画得像不像并不重要，重要的是是否画出自己的特点。老师可以在黑板上画出几个简单的头像：哭的、笑的、皱眉的、生气的等，做个简单的辅导。因为学生画自己的确很难，关键是让学生参与。画完后争取每人都在全班展示，说说自己的优点，大家要鼓掌表示鼓励。其次如果学生展示了最能代表自己特征的物品，可以通过让学生介绍自己的物品，说明这个物品的特征，自己为什么选择这个物品等进行交流和沟通，达到认识自己的目的。这样是孩子有了一个认识自己与他人的过程。再让学生找找自己的优点；如干净工整的作业、帮助同学、做值日和学生写的作文《我喜欢我》，目的是启发学生摆摆自己的优点。让学生充分显示自己的优点，并启发学生互相提优点。可以组织以下活动：（1）给爸爸妈妈写“喜报”，报告自己的进步。（2）给自己设计一颗“成长树”，每片叶子上写一条优点或一个进步，期末如果枝繁叶茂，说明自己进步很快。最后学习别人的长处；教材通过故事、图画说明取长补短的道理。在学生的实际生活中这样的事例还很多，教材列举了一些事例，启发学生说说自己在这方面的感受，认识学习别人长处的重要性。要在学生充分讨论发表自己感想的基础上进行。教学生怎样做人怎样生活，首先要认识自己，懂得自己的优点和不足。才能应该学习别人的优点和长处，学会客观地评价自己和他人，懂得自尊、自爱，增强自尊心和自信心。今后更好地做人，更好地生活，更好地融入社会。又如，在教我与家庭这一单元时，使学生充分认识、了解家庭，树立家庭责任意识为主要内容。懂得了家庭是社会的细胞，是儿童成长的摇篮，是儿童认识社会的起点。通过对家庭及周边环境的了解，让儿童从认识家庭开始，了解自己与家庭的关系及责任，从而体会和睦家庭对自己健康成长的重要影响。在家庭中，要使学生知道家人爱我，我也爱他们，这是家庭成员之间的真挚感受。孝敬父母和长辈是中华民族的传统美德，是一个人应有的良好品质。学生生活在家庭里，得到了父母和长辈无微不至的关爱，要使他们懂得自己也应该尊敬、关心、孝敬父母和长辈；感激父母和长辈的关心、爱护，也要为他们献出自己的一份爱心。引导儿童大胆地与家人沟通，以实现家庭成员之间的相互尊重、关心和理解。邻里之间应该和睦相处、互相帮助、互相谦让。远亲不如近邻，每一个人都要为维护和增进邻居之间的和睦尽一份力量。优美的环境使人心情舒畅，脏乱的环境使人心生你厌恶。优美的环境要依靠大家来创造和维护，特别是注意保持环境卫生，这样才会使居民小区变得美丽，大家愉快生活。使学生懂得家庭、邻居是社会的一部分，教育学生正确处理好家庭、邻居之间的关系。引导孩子学会待人处事，从小养成对家人、邻居社会的责任感和良好的行为习惯。在《品德与社会》教学中创设一个开放式的教学环境，使学生在民主、自主的环境中充满兴趣地学习，再加上教学内容的生活化，使学生的实现生活成为课堂内容的主要源泉，以密切联系学生生活的主要活动或实践活动为载体，从而更好地引导学生在生活中发展，在发展中生活。以更好地养成学生的良好的道德品质和行为。总之，品德与社会的教学，力求给学生展现更大的更丰富的世界，同时又力促于学生的生活实际，指导学生的日常生活以及心理调适。在农村小学要教好《品德与社会》这一门课程，任重而道远。俗话说得好：“没有规矩，不成方圆。”对初中班级来说，建设健全高效的班规、班风无疑是非常有必要的。事实上，班级制度应融汇在学生的各个方面，而对农村初中寄宿班的班主任来说，摸清工作重点，将一整套学习、生活、纪律制度应用于班级管理的方方方面，必将有益于学生身心的健康发展。一、民主化的管理模式农村孩子早当家，寄宿班级的学生更是早早地认识到了生活的意义。寄宿班的学生相比起走读班的学生来说，往往更具有自立精神与自强意识，班主任在管理班级的过程中，理应认识到学生的自主性并积极引导他们的主人翁意识，尝试让班干部、学生参与到班级建设的过程中，以此适应班集体的需要。以我在班级管理中的实际情况为例，我所执教的班级就是一个寄宿班，班里的学生大多意志坚定，行为处事有分寸，也懂得如何处理好与同学及老师之间的关系。有鉴于此，我主动鼓励学生参与到班级日常规范的制定之中，对早自习的内容及班级值日表等内容的安排，更是严格规划了详细、民主的方针，对那些在某些日子无法打扫的学生予以照顾，对学生希望自习时能阅读古文的请求也加以理解。依靠?⒀?生导入到班级规范的制定过程中，我成功调动起了大家的民主意识。初中生处在性情敏感、对旁人评价极为在乎的心理阶段，寄宿班级的学生在这方面则显得尤为突出。注重班级制度的建设固然是好事，可倘若班主任在制定规矩时不考虑学生的感受、不顾及学生的心愿、不与学生讨论，而只是凭借一腔热血一味强制实施，即使是再好的管理制度，也注定无法令学生真心感到认同。二、对学生平等对待学生和教师在自由人格上是完全平等的，学生有他们自己的一套思路、想法，在班级建设过程中尊重学生的思路、尊重学生的想法无疑是班级管理走向成功的基础。在班集体建设过程中，班主任应努力将班级打造成大家的“第二个家”，使所有学生在人人平等、人人友爱互助的环境下真正取得良好的成绩。以班上的情况为例，无论男女，无论学习成绩好坏，无论家庭情况如何，我都竭力对每一个学生保持一视同仁的态度，在班上分配座位时，我严格采取以身高、视力水平为基准的分配方式，使每一个学生都能按照自身实际情况得到适合自己的座位。同时，初中生比较淘气，也经常容易因为一点小事起冲突。当学生打架被拉开或两人来找我“评理”时，我不会因自己的喜好偏袒其中任何一人，更不会“和稀泥”，不会劝导学生“忍忍算了”“他为什么打你，肯定是你也有问题”。对学生之间的冲突，我不会因为是孩子之间的问题而忽视甚至是觉得“不重要”，相反，在实际管理中我总会深入调查其他学生的评价，分析冲突双方的说法，对有过错的学生加以批评，以此尽量实现公正。事实上，班主任在管理过程中最忌讳的事就是“不置可否”。初中生最关心的问题，莫过于老师处理事情是否公正、是不是真的将他们的事放在心上，一位真正正直、真正将学生视为平等的人的教师，是绝不会容忍班级内有任何不公平现象的存在的。三、不抛弃、不放弃每一个学生调查的结果及实际教学、管理的情况说明，许多农村“留守学生”往往存在着道德素质及行为习惯上的问题，农村初中的教育水平较城市初中落后许多，面对学习成绩较差、道德品质较差的学生，教师会因没有好的教育方法而放弃这类学生，这无疑是不正确的。事实上，一些学生之所以学坏，只是因为他们在生活中缺少父母及长辈的管教。他们身上往往存在着一些闪光点，但由于过早进入社会，带来了压力与阴霾，掩盖或遮蔽了他们的这些亮点。对此，教师不应放弃这些远离父母、远离家人的寄宿学生，而是应当找好角度、找好方法使他们认识到自身的优点，进而在教师的关心及引导中真正成才。在我班上就存在着这样的学生，他父母外出打工，本人就留在学校当寄宿生，他经常迟到旷课，甚至还在校外和一些不三不四的人混在一起，对此，我并未放弃对他的教导，而是结合他“会带领大家为孤寡老人抬水”的优点，对其进行称赞及表扬，从而一步步重新树立起了他的上进心及自信心，使其重新踏上了人生正轨。总而言之，为了学生的健康成长，优化班级管理、加强班级建设，努力在班级内部为他们建造一个温馨、友爱、互助的第二家庭，这对初中寄宿班的班主任来说是一切班级问题的重心。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去1不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南2中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和3适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有4证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据B从1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据C从专家共识和/或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中5新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基6重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤检查的不恰当及过度使用,甚至滥用重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊7ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的8临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)*变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解

*加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心绞痛分级临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin9体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征

体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者10心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法11新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基12症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和依据—基于危险评估,分层治疗症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗20013诊断和危险分层建议（1）I类推荐

(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)

(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)

(4)所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据水平C)

诊断和危险分层建议（1）I类推荐

(1)静息性胸痛时间大于214诊断和危险分层建议（2）

IIa类推荐

症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)

IIb类推荐

测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)诊断和危险分层建议（2）

IIa类推荐

症状发作6h内的15不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心16如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层常用NSTE-ACS危险评分系统

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

来自大规模RCT危险因素分析采用常用临床指标进行评价方便实用，可进行快速评分对预后判断符合率较高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评17GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率18下载地址：/grace/acs_risk.cfm

免费软件:计算GRACE危险评分下载地址：/gra19NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-A20TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄>50％；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥

2次1ST段改变(偏离

≥0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MBor肌钙蛋白）1总分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险21根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗22新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基23心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:959心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:95924TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.C25心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI26心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏27新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心绞痛和心肌缺血,稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基28稳定斑块－他汀类药物

他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物稳定斑块－他汀类药物他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多29ARMYDA-ACS研究复合主要终点(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前12～24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80mg

术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg/天长期治疗ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20030

30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较ARMYD31

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人再负荷组（Reloadinggroup）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,术前40mg),对照组不给上述处理观察30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点终点Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心脏事件45CKMB超过3xULN病人数的%13230.023TNTI超过3xULN病人数的%36470.032ACC2009结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益

32抗血小板与抗凝治疗的建议(1)

I类推荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A)不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B)

准备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12个月(c)

准备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜IIb/

IIIa受体拮抗剂抗血小板与抗凝治疗的建议(1)I类推荐33抗血小板与抗凝治疗的建议(2)

IIa类推荐持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)

不准备在24h内行CABG者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCI的患者，使用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B)

IIb类推荐无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班(A)

III类(不推荐应用)无急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(A)

不准备行PCI的患者使用阿昔单抗(A)抗血小板与抗凝治疗的建议(2)IIa类推荐340.000.000.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治疗中的应用0.000.000.2503691235CAPRIEStudyMI/缺血性中风/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用每1000例患者治疗1年，阿斯匹林预计可预防19次事件，氯吡格雷预计可减少24次CAPRIEStudyMI/缺血性中风/心血管死亡0360.000.020.040.060.04CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的应用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中风/心血管死亡获益在用药数h内即可出现，并在12月内持续增加0.000.020.040.060.07如何应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议2007AHA/ACCguideline:建议高危患者冠脉造影术前除应用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(I级推荐)2007ESCguideline:

建议早期用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗

(I级推荐),对肌钙蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考虑应用IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa级推荐)如何应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议200738接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂？9492例NSTE-ACS患者随机分组：早期应用eptifibatide(造影前≥12h)或延迟应用eptifibatide（造影后选择性应用）NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GPIIb/39早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，但增加非致死性出血及输血NEnglJMed2009;360:2176-90根据该研究结果，不建议在NSTE-ACS患者中常规早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂！早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，40控制心绞痛和心肌缺血(1)I类推荐静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测(C)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状(C)给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(C)如有进行性胸痛，无禁忌证，口服β阻滞剂，必要时静注(B)频发心肌缺血且β阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(B)ACEl用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心绞痛和心肌缺血(1)I类推荐41控制心绞痛和心肌缺血(2)

IIa类推荐没有禁忌证，且β阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(C)所有ACS患者使用ACEI(B)强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血(C)

IIb类推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β阻滞剂(B)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β阻滞剂合用(B)

III类(不推荐应用)应用西地那非（伟哥）24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(C)未用β阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(A)控制心绞痛和心肌缺血(2)IIa类推荐42新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基43新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期PCI一直没有定论对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期44部分研究与指南有冲突：

早期有创治疗vs保守治疗1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有创治疗（随机分组后24~48h）或保守治疗（如药物治疗无效则行有创治疗）NEnglJMed2005;353:1095-104部分研究与指南有冲突：

早期有创治疗vs保守治疗120045早期介入治疗并未显出优势NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治疗并未显出优势NEnglJMed2005;46新近的研究支持指南建议

早期有创治疗vs延迟介入治疗3031NSTE-ACS患者随机接受早期有创治疗(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延迟有创治疗(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75新近的研究支持指南建议

早期有创治疗vs延迟介入治疗3047死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别(P=0.15).NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及顽固性心绞痛等次要联合终点有差别(P=0.002)死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别(P=0.15).48亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大NEnglJMed2009;360:2165-75亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大NEnglJMe49NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA,etal.50血运重建适应证和时机I类推荐

UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状、S3奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定IIa类推荐

治疗后仍有复发性ACS表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗(C)III类(不推荐应用)

(1)多脏器病变(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建术危险性可能大于益处的患者行冠脉造影(C)

(2)不愿行血管重建治疗的患者行冠脉造影，无论其临床表现如何(C)

血运重建适应证和时机I类推荐

UA/NSTEMI患者和具有下51新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基52出院后治疗的建议（1）

I类推荐无禁忌时，阿司匹林75-150mg(A)不能耐受阿司匹林时使用氯吡格雷(A)联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月(B)无禁忌证时使用β阻滞剂抗缺血(A)β阻滞剂治疗缺血无效时(B)或β阻滞剂有禁忌或严重副作用时(C)使用钙拮抗剂，避免用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外使用他汀类：LDL-C目标值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高危患者LDL-C

<2.07mmol/L(80mg/dl)以下(A)LDL-C达标后，单独出现HDL-C

<1.04mmol/L(40mg/dl)或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物(B)

出院后治疗的建议（1）I类推荐53出院后治疗的建议（2）

I类推荐慢性心衰、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血压或糖尿病的患者口服ACEI(A)控制高血压<140/90mmHg(B)糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAlC)<6.5%(B)用硝酸酯类控制心绞痛(C)鼓励患者戒烟(B)肥胖患者应减重(B)给予患者运动指导(C)出院后治疗的建议（2）I类推荐54出院后治疗的建议（3）

IIa类推荐HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)>5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使用贝特类或烟酸类药物(B)绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者，继续该治疗(C)所有ACS患者使用ACEI(B)

IIb类推荐合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(B)用抗抑郁药治疗抑郁症(C)

III类(不推荐应用)绝经后妇女在ACS后开始雌激囊替代治疗(B)出院后治疗的建议（3）IIa类推荐55ThankYouThankYou56谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基57不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295当前，品德与社会这门课程在农村小学中基本上流于形式，成为所为的副科，可上可不上，可有可无的课程。造成这方面的原因有许多，如：社会、学校受应试教育的影响，对品德与社会这门课不够重视，任这门课的老师多数是间任，老师本身的素质也跟不上这门课程的发展等。如何才能使当前农村小学的品德与社会这门程不流于形式呢？通过本人的教学实践与探索，谈一点自己的肤浅的体会，应从以下方面来进行。一、提高认识，从思想上重视《品德与社会》这门课程品德与社会这门课程的开设是教育孩子要从小有一个好的人品，好的人品是要从遵守各种伦理道德做起。今后才能更好地融入社会，更好地为社会服务。品德与社会是国家重视小学德育教育的重要体现，也是农村小学生进行德育教育的重要工具。因此，对品德与社会这门课程重视与否，课程上得好与坏，是德育教育能否取得良好效果的重要前提。学校领导和老师要加强提高认识，就要从思想上重视，加强品德与社会这门课程的教学工作，让品德与社会融入农村儿童的内心世界，影响他们的心灵。使他们将来成为有用于社会的人。良好的品德是一个健全人格的根基，是公民素质的核心。具有良好素质的公民越来越成为人的内在要求。品德与社会课程是以社会主义核心价值体系为指导，以满足小学生的身心健康需要为目标，以小学生社会活动为基础。注重农村小学生在主动学习的过程中，初步掌握认识社会事物和现象的方法，提高道德判断和行为选择能力，发展农村小学生主动适应社会、积极参与社会的能力。品德与社会这一门课是教育孩子怎样做人，怎样生活，作为一名《品德与社会》的老师必须清楚地认识到这一点。二、加强《品德与社会》这门学科的教学《品德与社会》这门课程是在小学开设一门以学生生活为基础、以学生良好品德形成为核心、促进学生社会性发展的综合性课程。具有综合性、实践性、开放性。在《品德与社会》的教学中，要以学生的生活为主线，让学生学习做人与做事的基础知识，关注周围社会的发展和变化，并能够运用已有的经验和所学的知识解决实际问题，使学生形成良好的道德品质和道德修养。注意提供多样化的学习方式，让学生通过不同的学习方式，认识世界，思考与自己生活密切联系的实际问题，引导学生进行拓展性的学习和探索。在《品德与社会》教学中跟教材注重创设有利于学生发现、探究、质疑、合作的学习活动，切实丰富学生的学习和生活经验，开阔学生的视野，使学生形成符合社会规范的价值观念。如，在教《?J识我自己》一课时，根据教材的安排首先让孩尝试、探索和体验；首先给自己画像作为切入点，可能还是第一次，尤其又是画人，肯定有这样或那样的困难，可先让学生看看其它班级同学画的较有特色的画像，这样对孩子会一点启发。让学生知道，画得像不像并不重要，重要的是是否画出自己的特点。老师可以在黑板上画出几个简单的头像：哭的、笑的、皱眉的、生气的等，做个简单的辅导。因为学生画自己的确很难，关键是让学生参与。画完后争取每人都在全班展示，说说自己的优点，大家要鼓掌表示鼓励。其次如果学生展示了最能代表自己特征的物品，可以通过让学生介绍自己的物品，说明这个物品的特征，自己为什么选择这个物品等进行交流和沟通，达到认识自己的目的。这样是孩子有了一个认识自己与他人的过程。再让学生找找自己的优点；如干净工整的作业、帮助同学、做值日和学生写的作文《我喜欢我》，目的是启发学生摆摆自己的优点。让学生充分显示自己的优点，并启发学生互相提优点。可以组织以下活动：（1）给爸爸妈妈写“喜报”，报告自己的进步。（2）给自己设计一颗“成长树”，每片叶子上写一条优点或一个进步，期末如果枝繁叶茂，说明自己进步很快。最后学习别人的长处；教材通过故事、图画说明取长补短的道理。在学生的实际生活中这样的事例还很多，教材列举了一些事例，启发学生说说自己在这方面的感受，认识学习别人长处的重要性。要在学生充分讨论发表自己感想的基础上进行。教学生怎样做人怎样生活，首先要认识自己，懂得自己的优点和不足。才能应该学习别人的优点和长处，学会客观地评价自己和他人，懂得自尊、自爱，增强自尊心和自信心。今后更好地做人，更好地生活，更好地融入社会。又如，在教我与家庭这一单元时，使学生充分认识、了解家庭，树立家庭责任意识为主要内容。懂得了家庭是社会的细胞，是儿童成长的摇篮，是儿童认识社会的起点。通过对家庭及周边环境的了解，让儿童从认识家庭开始，了解自己与家庭的关系及责任，从而体会和睦家庭对自己健康成长的重要影响。在家庭中，要使学生知道家人爱我，我也爱他们，这是家庭成员之间的真挚感受。孝敬父母和长辈是中华民族的传统美德，是一个人应有的良好品质。学生生活在家庭里，得到了父母和长辈无微不至的关爱，要使他们懂得自己也应该尊敬、关心、孝敬父母和长辈；感激父母和长辈的关心、爱护，也要为他们献出自己的一份爱心。引导儿童大胆地与家人沟通，以实现家庭成员之间的相互尊重、关心和理解。邻里之间应该和睦相处、互相帮助、互相谦让。远亲不如近邻，每一个人都要为维护和增进邻居之间的和睦尽一份力量。优美的环境使人心情舒畅，脏乱的环境使人心生你厌恶。优美的环境要依靠大家来创造和维护，特别是注意保持环境卫生，这样才会使居民小区变得美丽，大家愉快生活。使学生懂得家庭、邻居是社会的一部分，教育学生正确处理好家庭、邻居之间的关系。引导孩子学会待人处事，从小养成对家人、邻居社会的责任感和良好的行为习惯。在《品德与社会》教学中创设一个开放式的教学环境，使学生在民主、自主的环境中充满兴趣地学习，再加上教学内容的生活化，使学生的实现生活成为课堂内容的主要源泉，以密切联系学生生活的主要活动或实践活动为载体，从而更好地引导学生在生活中发展，在发展中生活。以更好地养成学生的良好的道德品质和行为。总之，品德与社会的教学，力求给学生展现更大的更丰富的世界，同时又力促于学生的生活实际，指导学生的日常生活以及心理调适。在农村小学要教好《品德与社会》这一门课程，任重而道远。俗话说得好：“没有规矩，不成方圆。”对初中班级来说，建设健全高效的班规、班风无疑是非常有必要的。事实上，班级制度应融汇在学生的各个方面，而对农村初中寄宿班的班主任来说，摸清工作重点，将一整套学习、生活、纪律制度应用于班级管理的方方方面，必将有益于学生身心的健康发展。一、民主化的管理模式农村孩子早当家，寄宿班级的学生更是早早地认识到了生活的意义。寄宿班的学生相比起走读班的学生来说，往往更具有自立精神与自强意识，班主任在管理班级的过程中，理应认识到学生的自主性并积极引导他们的主人翁意识，尝试让班干部、学生参与到班级建设的过程中，以此适应班集体的需要。以我在班级管理中的实际情况为例，我所执教的班级就是一个寄宿班，班里的学生大多意志坚定，行为处事有分寸，也懂得如何处理好与同学及老师之间的关系。有鉴于此，我主动鼓励学生参与到班级日常规范的制定之中，对早自习的内容及班级值日表等内容的安排，更是严格规划了详细、民主的方针，对那些在某些日子无法打扫的学生予以照顾，对学生希望自习时能阅读古文的请求也加以理解。依靠?⒀?生导入到班级规范的制定过程中，我成功调动起了大家的民主意识。初中生处在性情敏感、对旁人评价极为在乎的心理阶段，寄宿班级的学生在这方面则显得尤为突出。注重班级制度的建设固然是好事，可倘若班主任在制定规矩时不考虑学生的感受、不顾及学生的心愿、不与学生讨论，而只是凭借一腔热血一味强制实施，即使是再好的管理制度，也注定无法令学生真心感到认同。二、对学生平等对待学生和教师在自由人格上是完全平等的，学生有他们自己的一套思路、想法，在班级建设过程中尊重学生的思路、尊重学生的想法无疑是班级管理走向成功的基础。在班集体建设过程中，班主任应努力将班级打造成大家的“第二个家”，使所有学生在人人平等、人人友爱互助的环境下真正取得良好的成绩。以班上的情况为例，无论男女，无论学习成绩好坏，无论家庭情况如何，我都竭力对每一个学生保持一视同仁的态度，在班上分配座位时，我严格采取以身高、视力水平为基准的分配方式，使每一个学生都能按照自身实际情况得到适合自己的座位。同时，初中生比较淘气，也经常容易因为一点小事起冲突。当学生打架被拉开或两人来找我“评理”时，我不会因自己的喜好偏袒其中任何一人，更不会“和稀泥”，不会劝导学生“忍忍算了”“他为什么打你，肯定是你也有问题”。对学生之间的冲突，我不会因为是孩子之间的问题而忽视甚至是觉得“不重要”，相反，在实际管理中我总会深入调查其他学生的评价，分析冲突双方的说法，对有过错的学生加以批评，以此尽量实现公正。事实上，班主任在管理过程中最忌讳的事就是“不置可否”。初中生最关心的问题，莫过于老师处理事情是否公正、是不是真的将他们的事放在心上，一位真正正直、真正将学生视为平等的人的教师，是绝不会容忍班级内有任何不公平现象的存在的。三、不抛弃、不放弃每一个学生调查的结果及实际教学、管理的情况说明，许多农村“留守学生”往往存在着道德素质及行为习惯上的问题，农村初中的教育水平较城市初中落后许多，面对学习成绩较差、道德品质较差的学生，教师会因没有好的教育方法而放弃这类学生，这无疑是不正确的。事实上，一些学生之所以学坏，只是因为他们在生活中缺少父母及长辈的管教。他们身上往往存在着一些闪光点，但由于过早进入社会，带来了压力与阴霾，掩盖或遮蔽了他们的这些亮点。对此，教师不应放弃这些远离父母、远离家人的寄宿学生，而是应当找好角度、找好方法使他们认识到自身的优点，进而在教师的关心及引导中真正成才。在我班上就存在着这样的学生，他父母外出打工，本人就留在学校当寄宿生，他经常迟到旷课，甚至还在校外和一些不三不四的人混在一起，对此，我并未放弃对他的教导，而是结合他“会带领大家为孤寡老人抬水”的优点，对其进行称赞及表扬，从而一步步重新树立起了他的上进心及自信心，使其重新踏上了人生正轨。总而言之，为了学生的健康成长，优化班级管理、加强班级建设，努力在班级内部为他们建造一个温馨、友爱、互助的第二家庭，这对初中寄宿班的班主任来说是一切班级问题的重心。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南56、死去58不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南59中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和60适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有61证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据B从1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据C从专家共识和/或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中62新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基63重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤检查的不恰当及过度使用,甚至滥用重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊64ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的65临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)*变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解

*加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心绞痛分级临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin66体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征

体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者67心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法68新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基69症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和依据—基于危险评估,分层治疗症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗20070诊断和危险分层建议（1）I类推荐

(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)

(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)

(4)所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据水平C)

诊断和危险分层建议（1）I类推荐

(1)静息性胸痛时间大于271诊断和危险分层建议（2）

IIa类推荐

症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)

IIb类推荐

测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)诊断和危险分层建议（2）

IIa类推荐

症状发作6h内的72不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心73如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层常用NSTE-ACS危险评分系统

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

来自大规模RCT危险因素分析采用常用临床指标进行评价方便实用，可进行快速评分对预后判断符合率较高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评74GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率75下载地址：/grace/acs_risk.cfm

免费软件:计算GRACE危险评分下载地址：/gra76NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-A77TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄>50％；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥

2次1ST段改变(偏离

≥0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MBor肌钙蛋白）1总分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险78根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗79新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基80心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:959心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:95981TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.C82心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI83心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏84新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心绞痛和心肌缺血,稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基85稳定斑块－他汀类药物

他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物稳定斑块－他汀类药物他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多86ARMYDA-ACS研究复合主要终点(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前12～24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80mg

术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg/天长期治疗ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20087

30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较ARMYD88

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人再负荷组（Reloadinggroup）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,