围术期抗菌药物合理使用

围术期抗菌药物合理使用2004年抗菌药物临床应用指导原则2009年38号文2010年医疗机构处方点评管理办法2012年32号文84号令2015年抗菌药物临床应用指导原则2011-2013：在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动，加强对抗菌药物合理应用严格管理力度。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%一、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度住院患者抗菌药物使用率不超过60%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下预防药物时间：静脉术前30min至2h（剖宫产除外）；I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过30%；I类切口预防使用抗菌药物时间不超过24小时；严格控制用药指征：明确了不预防使用抗菌药物的手术。二、严格控制围术期抗菌药物的使用第一部分

围术期

抗菌药物预防使用原则

围手术期预防用抗菌药物的目的？预防用药的指征？如何选择预防用药？如何用药：时机？追加？途径？预防用药疗程？延迟愈合疝/甚至脏器切除脓肿、瘘感染后果一、围手术期预防应用抗生素目的

预防SSI，并非治疗外科感染切口浅部感染（Superficialincisional）切口深部感染（Deepincisional）器官/腔隙感染（Organ/Space）不同类型手术切口SSI显著不同清洁切口—1.5%清洁-污染切口—7.5%污染切口—15%污秽-感染切口—40%手术切口类型是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据二、围术期抗菌药物的用药指征切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁-污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术），以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术9切口类型1.本指导原则采用Ⅰ-Ⅳ级分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。容易导致SSI的危险因素病人因素:高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等术前处理:术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防手术情况:手术时间长（>3h）失血量大（>1500ml）置入人工材料其他：术中发生明显污染、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底12NottinghamAntibioticGuidelinesCommittee2012预防用药指征清洁手术：通常不需要预防用药手术范围大、时间长涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者预防用药适应证清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物但在下列情况时可考虑预防用药：14清洁-污染手术：需要预防用药污染手术：需要预防用药污秽-感染手术：不属于预防用药范畴删除“眼内手术”原则上不需预防用药的手术甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等永久性起搏器植入术方法：1000名患者，1:1随机分为抗菌药预防组和安慰剂对照组，用药组为术前单剂量1g头孢唑啉。随访其为出院后10天，1个月，3个月和6个月。主要的终点指标为所有手术部位感染以及手术相关的全身感染。在第649个患者后即终止了试验，因为预防用药组存在显著性的优势。单变量因素分析显示术后感染的高风险因素包括：未使用抗菌药、手术过程、术后血肿、手术持续时间。多变量因素分析显示，未使用抗菌药和术后血肿是感染可预测的独立危险因素。结论：抗菌药物预防可显著降低心脏起搏器和除颤器植入术后感染并发症的发生率。三、预防用抗菌药物选择NNISReport.AmJInfectControl.1996；24:380-388抗菌药物品种选择原则首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间喹诺酮类：严格控制使用不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药表中“±”是指可联合或不联合应用，对于头孢菌素±甲硝唑，可选择头霉素替代2022/10/2119应在手术开始前0.51h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前1-2h开始给药剖宫产：不再是脐带结扎后给药结、直肠手术前用抗菌药物肠道准备，应在手术前1天给药，不宜连用3天四、预防用药时机2004版为0.5-2h21Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC，etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered

ImportanceofTimingofSurgical

AntimicrobialProphylaxisTimeofAdministrationNo.ofpatientsNo.(%)ofinfectionsOddsratioEarly(2–24hoursbeforeincision)36914(3.8)4.3*Preoperative(0–2hoursbeforeincision)1,70810(0.59)NAPerioperative(≤3hoursafterincision)2824(1.4)2.1†Postoperative(>3hoursaftertheincision,but<24hoursaftersurgery)48816(3.3)5.8‡*P=0.001.†P=0.23.‡P=0.0001.NA=notapplicable.ClassenDCetal.NEnglJMed.1992;326:281–286.给药时机与SSI发生率29家医疗机构，4472例患者，预防用药时机与SSI发生率的前瞻性研究剖宫产手术CochraneDatabaseSystRev.2014Dec5;12目的：比较剖宫产术前给药与脐带结扎后给药两种预防用药方法对产妇及新生儿术后感染并发症的影响方法：系统综述2014年3月1日前Cochrane妊娠和分娩临床试验数据结果：纳入10篇RCT研究5041名产妇。结论：与脐带结扎后给药相比，术前预防给药显著降低产妇产后感染的发生率，新生儿的相关不良反应无明显差异。因此，建议剖宫产手术应在术前预防给药，对新生儿近期或远期的副作用还需进一步研究。给药剂量按照体重给药体重＞80kg头孢唑啉2g体重＞120kg头孢唑啉3g简化：成人剂量：头孢唑啉2g追加：手术时间＞3h或超过所用药物半衰期2倍以上或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次26重视术中抗菌药追加追加药物手术＞2个半衰期出血＞1500ml药物半衰期缩短（如大面积烧伤）肾功能不全或肾衰不追加追加时机从术前给药时间开始计算不是从手术开始时间计算手术时间长短与用药次数对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素，可以明显降低感染发生率Scher.AmSurg，1997，63:592022/10/2129清洁手术预防用药时间不宜超过24h；手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一次即可，心脏手术可视情况XX至48h清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h；污染手术必要时XX至48h；器官移植病人，术后需用药3-5天；五、预防用药疗程Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledoseImpactofProlongedAntibioticProphylaxis2，641patientsundergoingCABGGroup1<48hoursofantibioticsGroup2>48hoursofantibioticsSSIratesGroup19%（131/1，502）Group29%（100/1，139）Oddsratio1.0（95%CI:0.8–1.3）Increasedantibioticresistantpathogens–Group2Oddsratio1.6（95%CI:1.1–2.6）CABG=coronaryarterybypassgrafting;CI=confidenceinterval.HarbarthSetal.Circulation.2000;101:2916–2921.Treating>48hrs:MoreresistantbugsHighercost心脏手术Differentdurationstrategiesofperioperativeantibioticprophylaxisinadultpatientsundergoingcardiacsurgery:anobservationalstudyJournalofCardiothoracicSurgery（2015）10:25一项观察性研究目的：心脏手术预防用药的疗程人群：2011年1月-2011年12月1096例成人心脏手术患者，应用二代头孢菌素预防用药，疗程56h（1组）和32小时（2组）评价指标：主要终点指标：SSI（DSWI/SSWI/VHSI）；次要终点指标：医院获得性感染（呼吸道感染、尿路感染、死亡）结论：成人心脏手术围手术期预防用药从56小时缩短至32小时，并没有增加SSI和医院获得性感染的发生率及死亡率，但是降低了细菌耐药率及医疗费用。第二部分

抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择

神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素35删除“头孢XX”神经外科手术AmJHealth-SystPharm.2013;70:195-283清洁脑外科手术脑脊液分流术鞘内泵植入术单剂量头孢唑啉37TDS：靶向给药系统组织浓度（占血清浓度%）组织万古霉素替考拉宁利奈唑胺骨,%7–1350–6060CSF,%0–181070ELF,%11–1748-332450肌肉,%304094392013NASS头孢唑林克林霉素万古霉素万古+克林4041Prolongedpostoperativeregimensmaybeconsideredincomplexsituations：trauma，cordinjury，neuromusculardisease，diabeteswithwounddrains？Comorbiditiesandcomplexsituations：ObesityDiabetesneurologicdeficitsIncontinencepreoperativeserumglucoselevelof>125mg/dLorapostoperativeserumglucoselevelof>200mg/dLprolongedmultilevelinstrumentedsurgery.GradeofRecommendation:C手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科42删除“头孢XX”永久性起搏器植入术对1998年10月-2001年7月852名患者，其中69.6%患者行心脏起搏器植入术，30.4%脉冲发生器更换术。患者术前接受2g头孢唑啉预防用药。结论，单剂量静脉给予2g头孢唑啉预防起搏器植入和置换相关的感染是安全和有效的。手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类普外科44删除“头孢哌酮”删除“头孢噻肟”手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ骨科及整形科45有植入物的手术均删除“头孢XX”Gustilo开放骨折分级及感染风险类型症状感染率截肢率I型开放性骨折，皮肤创口小于1cm且清洁0-2%0%II型开放性骨折，皮肤创口大于1cm，没有广泛的软组织损伤、皮瓣形成或撕脱伤2-7%0%III型开放性粉碎性骨折，皮肤创口大于10cm伴有广泛的软组织或创伤性截肢（特殊类型包括了枪击伤和农业相关损伤）IIIa型有足够的软组织覆盖5-10%2.5%IIIb型严重的软组织缺失和骨质外露，需要软组织移植来覆盖10-50%5.6%IIIc型伴随血管损伤，需要进行血管修复来保肢25-50%25%骨折内固定术后感染的发生率为0.4%～16.1%，平均约为5%；闭合性骨折内固定术后感染的发生率为0.5%～2%开放性骨折则为1%～55%骨折分型及感染的流行病学LaurenRodriguez，etal.JTraumaAcuteCareSurg.77（3）:400.骨创伤感染病原学及耐药性JesseT.Torbert，etal.JOrthopTrauma.2015，29（1）:7-17.抗菌药物的首次给药时间%纳入1104例开放性骨折患者（77例感染）探究影响感染的影响因素开放性骨折患者创伤后3h后给予抗生素感染率是3h内组的1.63倍PatzakisMJ，WilkinsJ.ClinOrthopRelatRes.1989;243:36–40抗菌药物使用疗程头孢尼西头孢孟多酯感染部位1d（n=79）5d（n=85）5d（n=84）未感染57（72）68（80）65（77）骨折部位10（13）10（12）11（13）浅层感染5（7）2（2）3（4）涉及骨组织5（7）2（2）3（4）远处感染12（15）7（8）8（10）总计7985肱骨、尺桡骨、胫腓骨及股骨开放性骨折248例患者在急诊受伤后6h给药1d：2g头孢尼西；5d：2g头孢尼西+1g头孢尼西q24h/2g头孢孟多酯+1g头孢孟多q6hP>.93P>.83bothtype-Iandtype-IIopenfracturesrequireantibioticcoverage24hafterwoundclosure.Fortype-IIIinjuries，itissuggestedthatantibioticadministrationcontinuefor72hafterinjurybutnolongerthan24hafterwoundclosureE.PatchenDellinger，etal.ArchSurg1988;123:333-339.LevelI•伤后应尽早全身性使用抗G+菌的抗生素.•对于Ⅲ型开放性骨折，应该加用抗G-•有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤）应该使用大剂量的青霉素•喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中增加感染的风险LevelII•对于I型及II型骨折患者对于软组织已经覆盖的患者抗生素使用不应超过24h•对于III型骨折患者抗生素使用应超过72h,对于软组织已经覆盖的患者抗生素使用不能超过24h.•Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，使用１次／ｄ的氨基糖甙类抗生素是安全有效的预防性抗菌药物的使用EAST关于开放性骨指南推荐

JTrauma，2011;70（30）：751-75EastPracticeManagementGuidelinesWorkGroup:UpdatetoPracticeManagementGuidelinesforProphylacticAntibioticUseinOpenFracturesSIS关于开放性骨指南推荐SurgicalInfectionSocietyGuidelineProphylacticAntibioticUseinOpenFractures:AnEvidence-BasedGuideline对于II型及III型开放性骨折患者术前使用一种广谱抗生素术后延续使用48h是安全有效的对于I型开放性骨折患者围术期使用24–48h的一代头孢（或相同的抗革兰性阳性菌效果）的抗生素是安全有效的对于II型及III型开放性骨折患者围术期使用48h的一代头孢（或相同的抗革兰性阳性菌效果）的抗生素是安全有效的III03I01II02任何类型开放性骨折患者不应将抗G-的抗生素作为常规预防药物儿科患者使用抗生素的疗程不能比成人长，抗生素的选择应该一致任何类型开放性骨折患者不应经验性XX预防用抗生素的使用疗程对于梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，没有足够的证据表明青霉素应该作为常规的预防用抗生素手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ眼、耳鼻喉、口腔科5253白内障术后眼内炎的病原分布54551、前房内注射抗菌药物，白内障术后眼内炎发生率为1:28552、术前未前房注射给药者，白内障术后眼内炎发生率为1:4853、提示前房注射给药时有效预防白内障术后眼内炎的方法56白内障手术预防用药的争议问题1、不推荐左氧氟沙星滴眼2、围术期预防用抗菌药物，尤其是滴眼液，不仅不能降低结膜囊细菌负荷，达不到有效杀菌浓度3、10%聚维酮碘，术前多次使用，可以降低结膜囊G+负荷57聚维酮碘消毒抗菌药物滴眼前房注射头孢呋辛1mgcefuroximein0.1mlvolume.ESCRSGuidelines2013手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科58不推荐“莫西沙星”手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰