临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件

临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究和心力衰竭治疗策略临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究和心力衰竭的治疗策略南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心临床治疗策略的演变个人经验权威性教学无对照病例报告临床终点研究+临床经验以证据为本的临床用药一、小学语文阅读教学的现状与成因（一）上课时过于陈式化长久以来，教师还停留在对文章的静态分析层面上，即：分段、归纳段意、分析中心思想，这种教学方式固然有其明显的优势，即帮助学生打基础。但是，这样的课堂太过枯燥呆板，使语文课堂兴趣索然。因此，这样的课堂活生生的形式展现不见了，丰富而真切的个人感受也消失了。（二）阅读课上抓不住重点《语文课程标准》指出：“阅读是在教师的引导下，让学生深刻地领会课本，在积极的情感活动和思维活动中，受到情感的熏陶，获得思想的启迪，要启发学生的独特感受、理解和体验。但是现在很多教师没有领会到位，经常毫无意义地让学生课堂对话（没有情感，仅仅让读出声来），重表演轻感悟，课堂虽然热闹，但没有实在的东西。二、小学语文阅读教学现状的成因（一）受传统教学模式的影响传统的小学语文教学方式。即：初读课文，识字解词，再读课文，了解文意，理清文章脉络。教师教，学生学。课堂三中心：教师中心、课堂中心、课本中心。这种模式严重违背了以学生为中心的课堂。就如一位体育教练训练学员，结果教练很累，学生却没有太多的参与。（二）与考试为指挥棒有关考试成绩决定老师的绩效，这就让老师在教学中倾向于把教学内容与考试内容相对应，把每篇文章都划隔成几大板块：背景、段意、中心、特点。让愉快的阅读课变成枯燥无味。三、小学阶段阅读教学中情景教学法的作用在课文阅读中引入情景教学法，可以让学生更轻松地读懂、理解，从而强化学生记忆。教师通过设置情景，可以让学生对文本材料有一个大致的印象，把抽象的文本材料变成了形象可感的直观情景。教师再通过设置情景问答的环节，让学生把握住文章的重点。最后，当学生对文章有了全面的了解之后，再反复听读和朗读，加深记忆。在小学阶段，在文本教学过程中，通过“提问―回答”的方式，便于取得较好的教学效果。在教授一篇文章之后，教师可以通过情景问答法来检查学生对文章的掌握情况，根据问题的难易程度和深浅层次，一些问题就可以通过情景合理地猜测回答出来。这样既可以掌握学生的理解情况，又可以通过听说，锻炼学生的表达，更加深了对材料的印象。在教学中，“以情动情”是教育的共同规律，语文阅读教学中的情境教学法也是如此。教师对于学生犹如火种。教师要能够把自己的感受通过一定的方法传递给学生。情境教学法就是以教师的情感去感染、激发学生的情感。兴趣是学习的最好老师。阅读教学也是一样，教师可利用多种方式，如：多媒体展现法、图画再现法等给学生创造一个可观可感的形象，从而引导学生积极思考，其特有的感染力和表现力，能有效地激发学生的兴趣。总之，创设一个有效的语文教学情境，不仅能激发学生学习语文的兴趣，给学生提供广泛的语文实践机会，还能对学生自主、合作、探究学习语文有着非常重要的意义。四、情景教学应注意的原则内容贴切生活的原则，情景教学的内容要贴近生活实际，这样的活动能使学生在表演时有话可说，消除紧张和胆怯心理。难度适中的原则，在情景教学的过程中，教师的问题过难或者过易都会挫伤学生的学习兴趣，并且会影响教学效度和信度。形式多样原则，教师应根据不同的内容来使用不同的情景，具体的有“角色扮演”、“图片展示”、“问答式”，中间可以用竞赛的方式进行。五、情景教学案例笔者以人教版四年级《爬山虎的脚》的一个段落为例。如：“爬山虎的脚触着墙的时候，六七根细丝的头上就变成小圆片，巴住墙。细丝原先是直的，现在弯曲了，把爬山虎的嫩茎拉一把，使它紧贴在墙上。爬山虎就是?@样一脚一脚地往上爬。”读到这一段，我们教师能很轻松地明白为什么细丝由直变弯，可是如何让学生明白这个道理呢？我们创立以下情景。师：同学们，当你们走在较滑的路面时，你们的脚趾会发生什么变化呢？生：我们的脚趾会弯曲。师：为什么呢？生：因为这样可以抓住地面，我们走路才不会摔跤，走得更稳。师：那么爬山虎脚的细丝变弯也是这样，他的脚巴住墙的时候，细丝变弯也是为了牢牢地巴住墙，好把嫩茎往上拉一把。他是不是很聪明呀。其次，我还可以利用图片让学生更轻松地掌握。如第三自然段：“以前我只知道这种植物叫爬山虎，可不知道它怎样能爬。今年我注意了，原来爬山虎是有脚的。爬山虎的脚长在茎上，茎上长叶柄的地方，反面伸出枝状的六七根细丝，每每根细丝像蜗牛的触角。细丝跟新叶子一样，也是嫩红的。这就是爬山虎的脚。”师：同学们，看看下图，然后自己画一幅爬山虎的脚，好吗？通过教师这样的讲解，然后学生又用素描的方法描绘了一次，学生应该是能很清楚地掌握本课的内容，并且经过这样一个过程，孩子们深刻地感受到：读书得一句一句仔细读，最好能在脑海里形成画面，感受到作者的观察仔细，描写准确。1．教育观念的创新教育的改革与发展离不开代表时代精神的教育观念。否则，就会成为无源之水、无本之木。时代精神是发展的，教育观念也需要不断创新。教育观念适应并建构着时代精神。当今时代，教育在现代化建设中具有全局性、战略性的重要位置，是培养人才和增强民族创新能力的基础。我们必须尽快确立与21世纪我国经济和社会发展需要相适应的教育观。从管理的层面讲，当务之急是解放思想，与时俱进，创新教育观念。这里，略举两例。1．1增强教育的服务意识。我国加入WTO后，“教育就是服务”已成共识。教育服务的内涵相当丰富，我们可以从多个角度、多个层面进行理解。首先，教育必须为社会主义事业服务。我国积极实施“科教兴国”战略，就是要充分发挥教育的基础性、全局性、先导性作用，为政治、经济、文化的繁荣和发展服务。其次，教育要为地方“两个文明”建设服务。要在社区文明建设、改善人居环境等方面提供更加优质的教育服务，为地方经济建设和社会发展，培养更多的实用人才。例如我区教育局就根据区委、区政府建设一流经济强区的目际，按照适度超前的发展原则，及时确定了建设一流教育强区的战略发展目标。第三，教育必须为学生服务，要牢固确立“育人为本”的教育思想，研究学生个体差异，努力“形成相互激励，教学相长的师生关系”，使具有不同天赋、潜能，不同气质、性格和不同文化背景的学生都能得到充分的发展，为学生的可持续发展提供优质服务。1．2增强教育的市场意识。在市场经济的范畴里，教育投入的结构已经发生变化，学校培养出来的人才直接面向市场，教育的市场特性已日益显现出来。特别是在加入WTO之后，我国与国际教育的交流与合作将更加频繁，教育市场会最终开放。教育市场是一个综合性的网络市场。从区域空间上看，有国内的教育市场和国外的教育市场之分；从服务功能上看，有为教育教学服务的市场，为教育教学提供设备、仪器，为考试、升学提供服务的市场，为学生提供衣、食、住、行等服务的市场，学校“产学研”结合的校办产业市场。培育和抢占教育市场是个系统工程。我们对教育市场形势要有清醒的认识，要进一步增强紧迫感，牢固树立市场意识，严格遵循教育规律和市场规律，把眼光放远一点，打破时间限制，把眼光放宽一点，打破空间限制，去着力开辟新的教育市场。2．管理机制的创新现行的学校组织机构，一般来讲，由“三处一室”(即德育处、教务处、总务处、办公室)等部门组成，这是一种典型的职能式组织结构。这种结构，对于维持学校的正常、有序运行，起到了重要作用。但是，我们总结多年的管理实践后不难发现，这种学校组织结构，是一种按部就班的组织管理模式，对于激活学校工作、彰显学校活力的效能不够。比如，学校职能部门由于有它自己固有的日常事务，工作方式常常是面向本部门的活动，学校及学生的利益和需求往往得不到应有的考虑。有时我们还会发现没有一个人、一个部门承担一项工作任务的全部责任，一个部门只负责工作任务的一部分，形成了责任分割的状态，甚至一些部门会把一些工作当成额外的负担。因此，现行的学校组织机构系统迫切需要创新。组织结构应由分工过细的“金字塔式”结构走向“扁平”结构，组织机构应由僵硬的“刚性”模式趋向能适时进行组织目标、人员职责调整的“柔性”模式。在学校管理中，在现行组织结构规范运行的星础上，我们可以大胆引进项目管理机制。项目管理是通过项目负责人和项目组织的努力，运用系统理论和方法对项目及其资源进行计划、组织、协调、控制，旨在实现项目的特定目标的管理方法体系，它是一种已被公认的管理模式。一般来讲，项目工作要跨越多个部门，没有或少有现成的经验可以借鉴，是一项复杂的工作；由于项目具有一次性的特点，项目管理具有显著的创造性。实施项目管理，需要建立专门的项目组织，需要有具体的项目负责人(在企业叫项目经理)。项目负责人是“不是官的官”。项目组从职能部门中分离出来，使得沟通途径简洁起来，使项目负责人可以全身心地投入到项目工作中去。在项目式组织结构中，项目的目标是单一的。所以，项目组的成员能够明确理解并集中精力于这一单一目标，团队精神得以充分发挥。把项目管理机制引进学校管理领域，是教育改革步伐不断加快的今天，创新学校管理机制、提高教育管理水平的重要途径。对于一些特殊的、突发性的学校工作，如当前的新课程改革实验，在教育市场日趋成熟的环境下，有关学校经营、形象设计、品牌营造等问题，完全可以使用项目管理的机制进行运作。项目管理的实行，既能提高工作效率和工作质量，又能为有创新能力的中青年教师提供脱颖而出的机制环境；既增加了选技干部和优秀人才的途径，又给项目负责人和项目组成员提供一个实现自我价值的平台，是“以人为本”的管理思想的有效体观。3．教育品牌的创新当今时代，品牌竞天下。学校在奋力打造自己的品牌之后，不能万事大吉，不能坐吃山空。否则，只会前功尽弃，为竞争大潮所淹没。因此，我们要加强品牌管理，增强危机意识，时刻把握教育市场动态，以品牌经营为中心，走品牌创新之路，创新出更加先进的教育技术，提供更加完美、全面、周到的教育服务，满足更高的教育质量需求，使学校品牌拥有其他学校难以复制或者在短期内难于效仿的竞争力，增强品牌的核心优势，使学校始终保持旺盛的生命力和强劲的发展态势。任何一个学校品牌都要经历出生初创、成长发展、成熟拓展等阶段。每个阶段部需要以与时俱进的精神，大力推进教育创新来不断把品牌的功能做优、形象做美、实力做强、规模做大。教育品牌创新，从教育产品到教育市场再到教育服务，都有很多策略。但是，归根结底，制约教育品牌创新的瓶颈问题，仍然是包括资金、技术等要素在内的教育资源问题。站在学校教育主体的角度上讲，学校自身就有一个教育融资问题，特别是资金问题。如何有效融入资金？一般意义上讲，主要有几“靠”：如，依靠政府的教育投入，依靠政策的教育收费，依靠社会的教育捐赠，依靠企事业单位、社会团体和个人的捐资助学或集资办学。但是，这些举措都是在努力寻求外因的作用。内因才是“根本”。我们在拓宽渠道，确保“外援”的前提下，要以产业运作的教育经管理念，充分发挥学校品牌的资源优势，挖掘和盘活教育自身的资源存量，利用教育品牌的无形资产，开辟新的融资渠道，提高自身的融资能力。利用优质教育资源和学校品牌无形资产，既可大量吸收个人和家庭的教育消费资金，又可吸收社会团体和私人举办教育机构的利益获得性投资。时代把我们带入了一个前所未有的新领域，学校教育管理创新是一种方向，也是一种追求。努力让学校教育改革发展适应社会变革的要求，是教育管理者的职责。临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究1临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件2临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件3临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件4临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件5过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据---心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼6

慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。循证医学(EvidenceBasedMedicine,EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结7循证医学的发展概况1987年，Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，出版了中国第一部循证医学专著。

循证医学的发展概况1987年，Cochrane根据产科RC8循证医学意义

1经验医学：临床实践基础为个体，小样本，经验，动物实验或专家推论；以某些临床指标(短期，软，无预后指标)来评价疗效。

2循证医学：临床实践基础为群体试验(随机，盲法)，观察长期预后及其结果。看重结果，关注预后(死，事件，价值)

3临床指标预后指标

如钙拮抗剂与AMI治疗 CAST试验，B-阻滞剂,米力农等治疗心衰

4指导新药研制：医药结合

5指导医生医疗实践：各种现代治疗(溶栓，调脂)

6科学治疗：效益/价格，效益/风险循证医学意义9

传统医学循证医学1证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2收集证据不系统不全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异

传统医学循证医学动物实验、体外实验等实验室研究2收集证据10临床实践指南专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。临床实践指南专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；11推荐类别和证据水平分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。推荐类别和证据水平分级推荐类别：12ClassI

Benefit>>>Risk

Procedure/TreatmentSHOULDbeperformed/administeredClassIIa

Benefit>>Risk

AdditionalstudieswithfocusedobjectivesneededITISREASONABLEtoperformprocedure/administertreatmentClassIIb

Benefit≥Risk

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

Procedure/TreatmentMAYBECONSIDEREDClassIII

Risk≥Benefit

NoadditionalstudiesneededProcedure/TreatmentshouldNOTbeperformed/administeredSINCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFULshouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence

ClassI

Benefit>>>Risk

Cl13慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革40-60年代—心肾模式强心、利尿60-70年代—血流动力学强心、利尿、扩血管β受体激动剂80年代以后—心室重构阻滞神经体液因子和细胞因子的激活ACEIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂现在—器械及辅助装置ICDCRT/CRTDLVAD其它……将来—基因治疗

;细胞植入/再生

;异种移植？……慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革40-60年代—心肾模式14慢性心力衰竭治疗药物历史沿革1700180019002000DiagnosisMercurial

diureticsLoop

diureticsACEiARBsBBs年代慢性心力衰竭治疗药物历史沿革170018001900200015

NEWNEWconception(新概念）

CSHF是不可逆的终末期过程≡＞结构和功能的内源性缺陷-可以有真正的生物学改善。NEWstrategy（新策略）

短期的血液动力学/药理学措施≡＞长期的、修复性的策略。NEWfocus（新焦点）

传统的强心、利尿、扩血管药≡＞当代的阻断神经内分泌系---统，阻断心肌重塑。NEWdrugcombination（新药物联合）

利尿剂、ACEI、β－受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。NEWorigintreatstart（新起始治疗点）

LVEF<45%，NYHA心功能Ⅰ级患者。NEW16心衰治疗关键：阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构。心衰治疗目标：改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心衰的死亡率、住院率。心衰治疗关键：阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构。17TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed.1987;316:1429-1435.PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.PittBetal.NEnglJMed.1999;341:709-717.MossAetal.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.AbrahamWTetal.NEnglJMed.2002;346:1845-1853.TherapiesDemonstratedtoReduceMortalityinHeartFailureACEInhibitorsBetaBlockersAldosteroneAntagonistsARBICDCardiacResynchronization+ICDTherapiesDemonstratedtoRedu183、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP>400μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变19临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件20临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件21流行病学统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；国外统计人群心衰的患病率约1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。流行病学统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患22HospitalDischargesforCHFHospitalDischargesforCHF23临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件24One-YearMortalityAfterAdmissionforFirstHospitalizationforHeartFailurein1988-2000%MenWomenSwedberg.ACC2003One-YearMortalityAfterAdmis25CompensatorychangesinheartfailureActivationofSNSActivationofRASIncreasedheartrateReleaseofADHReleaseofatrialnatriureticpeptideChamberenlargementMyocardialhypertrophyCompensatorychangesinheart26PrimaryOutcomesofACEInhibitorsp=0.003

vsplacebop=0.0036

vsplacebop=0.30

vsplacebop=0.002

vsplacebop=0.019

vsplacebop=0.128

highdose

vslowdosep=0.001vsplacebo16%8%19%27%Riskreduction8%22%27%CONSENSUSSOLVD

(treatment)SOLVD

(prevention)AIRESAVEATLASTRACE010203040InHeartFailurePrimaryOutcomesofACEInhibi27ACE-ITrialsinSymptomaticHFMortality%Mortality%ACE-IControlRRChronicHFCONSENSUS139540.56SOLVDTreatment35400.82Post-MISAVE20250.81AIRE17230.73TRACE35420.78Avgmortality21%25%16%IA全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用ACE-ITrialsinSymptomaticHF28ACEI制剂和剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10-20mg,bid福辛普利5-10mg/d40mg/d赖诺普利2.5-5mg/d30-35mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1-2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5-10mg/dIAACEI从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用

ACEI制剂和剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,29临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件30EichhornEJ,JCF.2000;6(suppl1):40-46.LVEFTime(months)BiologicEffectPharmacologicEffectb-BlockerInitiatedb-BlockerDiscontinued01368b受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响EichhornEJ,JCF.2000;6(suppl31PrimaryOutcomesofBlockers

inHeartFailurep<0.0001

vsplacebop<0.001

vsplacebop=0.0062

vsplacebop=0.00013

vsplaceboCIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999;353:9-13;ColucciWS.Circulation1996;94:2800-6(U.S.Carvedilol)MERITStudyGroup.Lancet1999;253:2001-6;PackerM.Circulation2002;106:2194-9(COPERNICUS)PrimaryOutcomesofBlocker32Beta-blockersinHFcarvedilolMetoprololXLbisoprololIA所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

Beta-blockersinHFcarvedilolM33β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛3.125mg,bid25mg,bid极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用

β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.234

施仲伟.阿替洛尔的无能和某些试验的尴尬.中国医药导刊，2005,7(2):122~124BoCarlberg,OlaSamuelsson,LarsHjalmarLindholm.Atenololinhypertension:isitawisechoice?

Lancet2004;364:1684–89阿替洛尔的心脏保护作用？

施仲伟.阿替洛尔的无能和某些试验的尴尬.中国医药导刊，235ARBmortalitytrialsinheartfailure

Title n Population Treatmentregimen Dataavailable(est)Losartan ELITE 760 ACEI-naive,elderly,HF monotherapy,50mgqd 1997 ELITEII 2600 ACEI-naive,elderly,HF monotherapy,50mgqd 1999Valsartan VAL-HeFT 5200 ACEI-treatedHF combination:ACEIbid, (2000) valsartan,160mgbid Candesartan CHARMI 1700 ACEI-intolerantEF<40%, monotherapy,4–32mgqd (2002) NYHAIII–IV CHARMII 2300 ACEI-treatedEF<40%, combination:ACEIbid, (2002) NYHAIII–IV candesartan,4–32mgqd CHARMIII 2500 EF>40%,notonACEI candesartan,4–32mgqd (2002) NYHAII–IV ARBmortalitytrialsinheart36ARBTrialsinSymptomaticHFELITEI/IIOPTIMAALVALIANTValHeFTCHARMPatientsNYHAII-IVAMI/CHFAMI/CHFNYHAII-IVNYHAII-IVStudydesignLosartanorcaptoprilLosartanorcaptoprilValsartan,captoprilorbothValsartanandACEICandesartanandACEIBeta-blocker16%79%70%35%55%MortalityNodifferenceCaptoprilbetterNodifferenceNodifferenceNodifferenceHFhospNodifferenceCaptoprilbetterBothbetterBothbetterBothbetterOtherLosartanbettertoleratedLosartanbettertoleratedIncreasedcreatininewithbothIncreasedmortalitywithbeta-blockersDecreasedmortalitywithβ-blockers;increasedKandCrwithbothARBTrialsinSymptomaticHFEL37ARB制剂、剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d缬沙坦20～40mg/d160mgbid氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益IA不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症IIbB常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB

ARB制剂、剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4～8mg/d38PrimaryOutcomesofAldosteroneBlockerinHeartFailurep<0.0000

vsplacebop<0.0000

vsplacebop<0.0000

vsplaceboPittB.NEnglJMed1999;341:709-17[RALES,noteB];TrifonovIR.Kardiologiia2003;43:71-2;CAPRICORNInvestigatorsLancet2001;357:1385-90PrimaryOutcomesofAldosteron39RALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663patientsNYHAclassIII-IV10%beta-blockersKCldiscouragedExclusion:K>5.0orCr>2.5Spironolactone25mgdailyDrugheldforK>6.0orCr>4.0Pittetal.NEJM1999:341:709.HR0.70p<0.001IB中、重度心衰，低LVEF需严密监测肾功能及血钾RALES(RandomizedAldactoneEv40EPHESUS:EplerenoneforLV

DysfunctionafterMISelectivealdosteroneblockerin6632patientsPost-MIday3-14,EF<40%,andCHFExclusion:Cr>2.5,K>5.0Medianfollow-up16monthsRateofdeathfromcardiovascularcausesorhospitalizationorcardiovasculareventsPittetal.NEJM2003;348:1309.IBAMI后并发心衰，LVEF＜40%EPHESUS:EplerenoneforLV

Dy41Digoxin:ImprovementinsymptomsbutnotsurvivalDigitalisinvestigationgroup6800patientsEF<45%PastorcurrentsymptomsofHFOnACEIanddiureticsNEJM1997;336:525.All-causemortalityDeathorhospitalizationforworseningHFIIaB洋地黄制剂对合并有症状的低LVEF心衰患者，可降低因心衰所致的入院率Digoxin:Improvementinsympto42StudycharacteristicsofincludedRCTsofCRTandICDtherapyinleftventricularimpairmentandsymptomaticHFLam,S.KHetal.BMJ2007;335:925Studycharacteristicsofinclu43Lam,S.KHetal.BMJ2007;335:925ResultsofBayesiannetworkmeta-analysisof12RCTsofdevicetherapiesin8307patientswithleftventriculardysfunctionLam,S.KHetal.BMJ2007;3344ProbabilityofbesttreatmentforpatientswithleftventriculardysfunctionLam,S.KHetal.BMJ2007;335:925CRT

IA窦性节律，QRS波群＞120ms，LVEF≤35%左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm最佳药物治疗后心功能仍为NHYAⅢ级或Ⅳ级Probabilityofbesttreatment45DiastolicHF-notbeenwellstudiedinclinicaltrialsCCBBBDIU*nitrates*ACEiARBCongestivesymptomsBPIschemiaHRLVHAdaptedfromChatterjeeK.AmJGeriatrCardiol2002;11:178-89.CCB=calcium-channelblocker;HR=

heartrate*UsewithcautionHowIsItTreated?-

BytheoreticalandempiricalevidenceDiastolicHF-notbeenwells46GeneralPharmacologicalTreatmentStrategiesinHFAngiotensinConvertingEnzymeInhibitorSpironolactoneDigoxinNoadded

salt2gmNaHFclinics

follow-upCustomized

lifestyleprogramAsymptomaticMild/ModSevereRefractoryAngiotensinIIReceptorBlockerß-BlockerGeneralPharmacologicalTreatm47心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔扩大，LVEF≤40%）↓去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）↓判断液体潴留情况↙↘有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征↓ ↓

利尿剂———————→ACE抑制剂（滴定至病情控制后长期维持，即肺部（NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）啰音消失、水肿消退、体重恒定）↓↓地高辛

β－受体阻滞剂－→（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）（主要为NYHAⅡ、Ⅲ级） ↓

醛固酮拮抗剂（NYHAⅣ级）心力衰竭患者治疗流程图48UtilizationofEvidence-Based

TherapiesinHeartFailure*Excludespatientswithdocumentedcontraindications.2300/7883patientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180UShospitals.PresentedbyGCFonarowattheHeartFailureSocietyofAmericaSatelliteSymposium,September23,2002.LVEFDocumentedand0.40*44.31040.96831.90102030405060708090100OutpatientHFMedicationACEInhibitorARB

b-BlockerDiureticDigoxinPatientsTreated(%)UtilizationofEvidence-Based49UtilizationofEvidence-BasedTherapiesinHeartFailureatUniversityHospitalsUniversityHospitalConsortiumHFRegistry:33centers,1239patients,Year2000.OutpatientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF.UnpublisheddataprovidedcourtesyofDrGCFonarow,UCLAMedicalCenter.6929190102030405060708090100ACEInhibitorsb-BlockersSpironolactonePatientsTreated(%)UtilizationofEvidence-Based50-

BlockersUtilizationofEvidence-BasedHFTherapiesIMPROVEMENTInternationalSurveyInternationalsurvey:15countries,1363physicians,11,062patients:Year2000.OutpatientregimeninpatientswithStageCHF,documentedsystolicdysfunction.ClelandJG.Lancet.2002;360:1631-1639.603420120102030405060708090100ACEInhibitorsACEI+BBSprionolactonePatientsTreated(%)-BlockersUtilizationofEvid51McMurrayJJV.Lancet2003;362(9386):777-81MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325(5):293-302HistoricalAdvancesinHeartFailureTreatment

CardiovascularMortality2003CHARM-AddedDiureticsanddigitalis+ACEIsRRR18%AMR4.8%+BetablockersRRR38%AMR3.7%ARBs(candesartancilexetil)RRR16%AMR3.6%?Survival1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s–1990sMcMurrayJJV.Lancet2003;36252NewTherapiesforHeartFailureNatriureticpeptidesEndothelinantagonistsVasopeptidaseinhibitorsCytokineantagonistsErythropoeitinExternalenhanced

counterpulsationVentricularconstraintdevicesCelltransplantationTotalartificialheart/permanentLVADsNeedmorerandomized-controlledtrials！NewTherapiesforHeartFailur53Thanks！Thanks！54肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。[1]发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种5566、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特56临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究和心力衰竭治疗策略临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究和心力衰竭的治疗策略南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心临床治疗策略的演变个人经验权威性教学无对照病例报告临床终点研究+临床经验以证据为本的临床用药一、小学语文阅读教学的现状与成因（一）上课时过于陈式化长久以来，教师还停留在对文章的静态分析层面上，即：分段、归纳段意、分析中心思想，这种教学方式固然有其明显的优势，即帮助学生打基础。但是，这样的课堂太过枯燥呆板，使语文课堂兴趣索然。因此，这样的课堂活生生的形式展现不见了，丰富而真切的个人感受也消失了。（二）阅读课上抓不住重点《语文课程标准》指出：“阅读是在教师的引导下，让学生深刻地领会课本，在积极的情感活动和思维活动中，受到情感的熏陶，获得思想的启迪，要启发学生的独特感受、理解和体验。但是现在很多教师没有领会到位，经常毫无意义地让学生课堂对话（没有情感，仅仅让读出声来），重表演轻感悟，课堂虽然热闹，但没有实在的东西。二、小学语文阅读教学现状的成因（一）受传统教学模式的影响传统的小学语文教学方式。即：初读课文，识字解词，再读课文，了解文意，理清文章脉络。教师教，学生学。课堂三中心：教师中心、课堂中心、课本中心。这种模式严重违背了以学生为中心的课堂。就如一位体育教练训练学员，结果教练很累，学生却没有太多的参与。（二）与考试为指挥棒有关考试成绩决定老师的绩效，这就让老师在教学中倾向于把教学内容与考试内容相对应，把每篇文章都划隔成几大板块：背景、段意、中心、特点。让愉快的阅读课变成枯燥无味。三、小学阶段阅读教学中情景教学法的作用在课文阅读中引入情景教学法，可以让学生更轻松地读懂、理解，从而强化学生记忆。教师通过设置情景，可以让学生对文本材料有一个大致的印象，把抽象的文本材料变成了形象可感的直观情景。教师再通过设置情景问答的环节，让学生把握住文章的重点。最后，当学生对文章有了全面的了解之后，再反复听读和朗读，加深记忆。在小学阶段，在文本教学过程中，通过“提问―回答”的方式，便于取得较好的教学效果。在教授一篇文章之后，教师可以通过情景问答法来检查学生对文章的掌握情况，根据问题的难易程度和深浅层次，一些问题就可以通过情景合理地猜测回答出来。这样既可以掌握学生的理解情况，又可以通过听说，锻炼学生的表达，更加深了对材料的印象。在教学中，“以情动情”是教育的共同规律，语文阅读教学中的情境教学法也是如此。教师对于学生犹如火种。教师要能够把自己的感受通过一定的方法传递给学生。情境教学法就是以教师的情感去感染、激发学生的情感。兴趣是学习的最好老师。阅读教学也是一样，教师可利用多种方式，如：多媒体展现法、图画再现法等给学生创造一个可观可感的形象，从而引导学生积极思考，其特有的感染力和表现力，能有效地激发学生的兴趣。总之，创设一个有效的语文教学情境，不仅能激发学生学习语文的兴趣，给学生提供广泛的语文实践机会，还能对学生自主、合作、探究学习语文有着非常重要的意义。四、情景教学应注意的原则内容贴切生活的原则，情景教学的内容要贴近生活实际，这样的活动能使学生在表演时有话可说，消除紧张和胆怯心理。难度适中的原则，在情景教学的过程中，教师的问题过难或者过易都会挫伤学生的学习兴趣，并且会影响教学效度和信度。形式多样原则，教师应根据不同的内容来使用不同的情景，具体的有“角色扮演”、“图片展示”、“问答式”，中间可以用竞赛的方式进行。五、情景教学案例笔者以人教版四年级《爬山虎的脚》的一个段落为例。如：“爬山虎的脚触着墙的时候，六七根细丝的头上就变成小圆片，巴住墙。细丝原先是直的，现在弯曲了，把爬山虎的嫩茎拉一把，使它紧贴在墙上。爬山虎就是?@样一脚一脚地往上爬。”读到这一段，我们教师能很轻松地明白为什么细丝由直变弯，可是如何让学生明白这个道理呢？我们创立以下情景。师：同学们，当你们走在较滑的路面时，你们的脚趾会发生什么变化呢？生：我们的脚趾会弯曲。师：为什么呢？生：因为这样可以抓住地面，我们走路才不会摔跤，走得更稳。师：那么爬山虎脚的细丝变弯也是这样，他的脚巴住墙的时候，细丝变弯也是为了牢牢地巴住墙，好把嫩茎往上拉一把。他是不是很聪明呀。其次，我还可以利用图片让学生更轻松地掌握。如第三自然段：“以前我只知道这种植物叫爬山虎，可不知道它怎样能爬。今年我注意了，原来爬山虎是有脚的。爬山虎的脚长在茎上，茎上长叶柄的地方，反面伸出枝状的六七根细丝，每每根细丝像蜗牛的触角。细丝跟新叶子一样，也是嫩红的。这就是爬山虎的脚。”师：同学们，看看下图，然后自己画一幅爬山虎的脚，好吗？通过教师这样的讲解，然后学生又用素描的方法描绘了一次，学生应该是能很清楚地掌握本课的内容，并且经过这样一个过程，孩子们深刻地感受到：读书得一句一句仔细读，最好能在脑海里形成画面，感受到作者的观察仔细，描写准确。1．教育观念的创新教育的改革与发展离不开代表时代精神的教育观念。否则，就会成为无源之水、无本之木。时代精神是发展的，教育观念也需要不断创新。教育观念适应并建构着时代精神。当今时代，教育在现代化建设中具有全局性、战略性的重要位置，是培养人才和增强民族创新能力的基础。我们必须尽快确立与21世纪我国经济和社会发展需要相适应的教育观。从管理的层面讲，当务之急是解放思想，与时俱进，创新教育观念。这里，略举两例。1．1增强教育的服务意识。我国加入WTO后，“教育就是服务”已成共识。教育服务的内涵相当丰富，我们可以从多个角度、多个层面进行理解。首先，教育必须为社会主义事业服务。我国积极实施“科教兴国”战略，就是要充分发挥教育的基础性、全局性、先导性作用，为政治、经济、文化的繁荣和发展服务。其次，教育要为地方“两个文明”建设服务。要在社区文明建设、改善人居环境等方面提供更加优质的教育服务，为地方经济建设和社会发展，培养更多的实用人才。例如我区教育局就根据区委、区政府建设一流经济强区的目际，按照适度超前的发展原则，及时确定了建设一流教育强区的战略发展目标。第三，教育必须为学生服务，要牢固确立“育人为本”的教育思想，研究学生个体差异，努力“形成相互激励，教学相长的师生关系”，使具有不同天赋、潜能，不同气质、性格和不同文化背景的学生都能得到充分的发展，为学生的可持续发展提供优质服务。1．2增强教育的市场意识。在市场经济的范畴里，教育投入的结构已经发生变化，学校培养出来的人才直接面向市场，教育的市场特性已日益显现出来。特别是在加入WTO之后，我国与国际教育的交流与合作将更加频繁，教育市场会最终开放。教育市场是一个综合性的网络市场。从区域空间上看，有国内的教育市场和国外的教育市场之分；从服务功能上看，有为教育教学服务的市场，为教育教学提供设备、仪器，为考试、升学提供服务的市场，为学生提供衣、食、住、行等服务的市场，学校“产学研”结合的校办产业市场。培育和抢占教育市场是个系统工程。我们对教育市场形势要有清醒的认识，要进一步增强紧迫感，牢固树立市场意识，严格遵循教育规律和市场规律，把眼光放远一点，打破时间限制，把眼光放宽一点，打破空间限制，去着力开辟新的教育市场。2．管理机制的创新现行的学校组织机构，一般来讲，由“三处一室”(即德育处、教务处、总务处、办公室)等部门组成，这是一种典型的职能式组织结构。这种结构，对于维持学校的正常、有序运行，起到了重要作用。但是，我们总结多年的管理实践后不难发现，这种学校组织结构，是一种按部就班的组织管理模式，对于激活学校工作、彰显学校活力的效能不够。比如，学校职能部门由于有它自己固有的日常事务，工作方式常常是面向本部门的活动，学校及学生的利益和需求往往得不到应有的考虑。有时我们还会发现没有一个人、一个部门承担一项工作任务的全部责任，一个部门只负责工作任务的一部分，形成了责任分割的状态，甚至一些部门会把一些工作当成额外的负担。因此，现行的学校组织机构系统迫切需要创新。组织结构应由分工过细的“金字塔式”结构走向“扁平”结构，组织机构应由僵硬的“刚性”模式趋向能适时进行组织目标、人员职责调整的“柔性”模式。在学校管理中，在现行组织结构规范运行的星础上，我们可以大胆引进项目管理机制。项目管理是通过项目负责人和项目组织的努力，运用系统理论和方法对项目及其资源进行计划、组织、协调、控制，旨在实现项目的特定目标的管理方法体系，它是一种已被公认的管理模式。一般来讲，项目工作要跨越多个部门，没有或少有现成的经验可以借鉴，是一项复杂的工作；由于项目具有一次性的特点，项目管理具有显著的创造性。实施项目管理，需要建立专门的项目组织，需要有具体的项目负责人(在企业叫项目经理)。项目负责人是“不是官的官”。项目组从职能部门中分离出来，使得沟通途径简洁起来，使项目负责人可以全身心地投入到项目工作中去。在项目式组织结构中，项目的目标是单一的。所以，项目组的成员能够明确理解并集中精力于这一单一目标，团队精神得以充分发挥。把项目管理机制引进学校管理领域，是教育改革步伐不断加快的今天，创新学校管理机制、提高教育管理水平的重要途径。对于一些特殊的、突发性的学校工作，如当前的新课程改革实验，在教育市场日趋成熟的环境下，有关学校经营、形象设计、品牌营造等问题，完全可以使用项目管理的机制进行运作。项目管理的实行，既能提高工作效率和工作质量，又能为有创新能力的中青年教师提供脱颖而出的机制环境；既增加了选技干部和优秀人才的途径，又给项目负责人和项目组成员提供一个实现自我价值的平台，是“以人为本”的管理思想的有效体观。3．教育品牌的创新当今时代，品牌竞天下。学校在奋力打造自己的品牌之后，不能万事大吉，不能坐吃山空。否则，只会前功尽弃，为竞争大潮所淹没。因此，我们要加强品牌管理，增强危机意识，时刻把握教育市场动态，以品牌经营为中心，走品牌创新之路，创新出更加先进的教育技术，提供更加完美、全面、周到的教育服务，满足更高的教育质量需求，使学校品牌拥有其他学校难以复制或者在短期内难于效仿的竞争力，增强品牌的核心优势，使学校始终保持旺盛的生命力和强劲的发展态势。任何一个学校品牌都要经历出生初创、成长发展、成熟拓展等阶段。每个阶段部需要以与时俱进的精神，大力推进教育创新来不断把品牌的功能做优、形象做美、实力做强、规模做大。教育品牌创新，从教育产品到教育市场再到教育服务，都有很多策略。但是，归根结底，制约教育品牌创新的瓶颈问题，仍然是包括资金、技术等要素在内的教育资源问题。站在学校教育主体的角度上讲，学校自身就有一个教育融资问题，特别是资金问题。如何有效融入资金？一般意义上讲，主要有几“靠”：如，依靠政府的教育投入，依靠政策的教育收费，依靠社会的教育捐赠，依靠企事业单位、社会团体和个人的捐资助学或集资办学。但是，这些举措都是在努力寻求外因的作用。内因才是“根本”。我们在拓宽渠道，确保“外援”的前提下，要以产业运作的教育经管理念，充分发挥学校品牌的资源优势，挖掘和盘活教育自身的资源存量，利用教育品牌的无形资产，开辟新的融资渠道，提高自身的融资能力。利用优质教育资源和学校品牌无形资产，既可大量吸收个人和家庭的教育消费资金，又可吸收社会团体和私人举办教育机构的利益获得性投资。时代把我们带入了一个前所未有的新领域，学校教育管理创新是一种方向，也是一种追求。努力让学校教育改革发展适应社会变革的要求，是教育管理者的职责。临床研究和心力衰竭治疗策略服从真理，就能征服一切事物临床研究57临床研究和心力衰竭治疗策略共56张课件58临