肺栓塞的综合治疗课件

肺栓塞的综合治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科1急性肺栓塞溶栓处理流程建议Circulation2011;123:1788

不同类别PE的治疗无右室高负荷的次大面积肺栓塞（低危组)右室高负荷的次大面积肺栓塞（生化标记物或超声异常）收缩压<90mmHg持续时间>15min肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝评估病情严重程度进展的证据和使用纤溶治疗的益处1.休克或者呼吸衰竭的证据收缩压<90mmHg或，休克指数>1.0,或呼吸困难（SaO2<95%,Borg指数>8，或者意识障碍，或痛苦表情）2.中、重度右室高负荷的证据右心功能不全（右室运动减低或右室收缩压>40mmHg）或生化标记物升高（肌钙蛋白在临界水平以上，BNP>100pg/ml,pro-BNP>900pg/ml无溶栓禁忌证阿普替酶100mg静脉注射持续2h以上2一.肺栓塞（PE）的溶栓治疗3EfficacyandSafetyofLowDoseRecombinantTissue-TypePlasminogenActivatorfortheTreatmentofAcutePulmonaryThromboembolismARandomized,Multicenter,ControlledTrialChenWang,ZhenguoZhai,YuanhuaYang,etal.

CHEST2010;137(2):254–2624研究方法前瞻性、多中心及随机化研究，入选急性PE病人118例对象（1）血流动力学不稳定或心源性休克的PE；（2）解剖学上大面积PE：CTPA证实≥2个肺叶血管阻塞或肺通气-灌注核素扫描提示≥7个肺段灌注缺损并结合UCG提示RVDs和PAHCHEST2010;137(2):254–2625结果（1）两组病人治疗后均有RVD、肺灌注缺损和肺动脉阻塞的显著改善（2）因PE或出血死亡病人，低剂量组1例（2%）高剂量组3例（6%）(3)低剂量组有较低出血发生率的趋势（3%vs10%），特别是病人体重<65kg(14.8%vs41.2%,p=0.049),并未发现有非

性致死性PE的再发生CHEST2010;137(2):254–2627结论

在急性大面积PE病人治疗中，与100mg/2h（常规推荐剂量）相比较,

50mg/2hrt-PA治疗组显示相似的疗效和更好的安全性。本研究证实50mg/2hrt-PA是中国人急性PE溶栓治疗的合适剂量CHEST2010;137(2):254–2628中等面积PE的定义有PE的症状和体征，再加上一项影像学证据：（1）CTPA提示≥2个肺叶或左或右肺动脉主干血栓导致管腔狭窄＞70%；（2）肺通气-灌注核素扫描≥2肺叶（V/Q不匹配）研究方法：将121例中等面积PE病人分成溶栓组（TG）(n=61)和抗凝组（CG）(n=60)JCardiol2013;111:273e277)10JCardiol2013;111:273e277)11两组病人均使用普通肝素或依诺肝素抗凝，从入组时起同时合用华法林此外，TG还使用“安全剂量”tpA,体重≥50kg时tpA剂量50mg(10mg,iv,1min;40mg,iv,drop,2h)体重＜50kg时按0.5mg/kg计算出相应剂量JCardiol2013;111:273e277)12JCardiol2013;111:273e277)14JCardiol2013;111:273e277)15结论

根据前瞻性随机对照研究证实，在中等面积PE病人中应用“安全剂量”tpA溶栓治疗是安全有效的，能够显著降低48h和28mon肺动脉压力JCardiol2013;111:273e277)17FibrinolysisforPatientswithIntermediate-RiskPulmonaryEmbolismGuyMeyer,M.D.,EricVicaut,M.D.,ThierryDanays,M.D.,,forthePEITHOInvestigators*18NEnglJMed2014;370:1402-1411

MethodsInarandomized,double-blindtrial,wecomparedtenecteplaseplusheparinwithplaceboplusheparininnormotensivepatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism.Eligiblepatientshadrightventriculardysfunctiononechocardiographyorcomputedtomography,aswellasmyocardialinjuryasindicatedbyapositivetestforcardiactroponinIortroponinT.Theprimaryoutcomewasdeathorhemodynamicdecompensation(orcollapse)within7daysafterrandomization.Themainsafetyoutcomesweremajorextracranialbleedingandischemicorhemorrhagic19NEnglJMed2014;370:1402-1411METHODS

Patientswhowereassignedtoundergofibri-nolysisreceivedasinglweight-basedintravenousbolus(givenoveraperiodof5to10seconds)ofthefibrinolyticagenttenecteplase.

Thedoserangedfrom30mgto50mg,dependingonbodyweight.Patientsassignedtoplaceboweregivenasingleintravenousbolusofthesamevolumeandappearanceasthebolusoftenecteplase

NENGLJMED2014;370:1402-141120METHODS

Theadministrationofunfractionatedheparinwasstartedasanintravenousbolusimmediatelyafterrandomizationinbothgroups;theboluswasnotadministeredtopatientswhohadalreadyreceivedanintravenousbolusorinfusionofun-fractionatedheparin.Theinitialbolusofunfractionatedheparinwasalsoomittedinpatientsreceivingatherapeuticdoseoflow-molecular-weightheparinorfondaparinux,andthestartoftheinfusionwasdelayeduntil12hoursafterthelastinjectionoflow-molecular-weightheparinoruntil24hoursafterthelastinjectionoffondaparinuxNENGLJMED2014;370:1402-141121NENGLJMED2014;370:1402-141122CharacteristicsofthePatientsatBaselinePlus–minusvaluesaremeans±SD.Between-groupdifferencesinthecharacteristicslistedherewerenotsignificant;forheartrate,P=0.05急性肺栓塞(PE)危险分层及治疗原则PE相关的早期死亡危险危险指标潜在的治疗意义临床(休克或低血压)右心室功能不全心肌受损高危>15%(+)(+)溶栓或血栓切除术非高危中危3~15%+*+*+-住院--低危1%--早期出院或家庭治疗溶栓?NEnglJMed2014;370:1402-1411替奈普酶(n=506)安慰剂(n=499)P值n(%)n(%)随机分组后7天内全因死亡或血流动力学不稳定13(2.6)28(5.6)0.02ITT人群PEITHO：主要疗效终点1.0000.230.442.00比值比溶栓较佳0.88NEnglJMed2014;370:1402-1411NENGLJMED2014;370:1402-141127图1

DeathorHemodynamicDecompensationNENGLJMED2014;370:1402-141128图2MajorExtracranialBleeding结论

1005例中度危险的肺栓塞（PE）患者分别接受肝素+替奈普酶治疗（替奈普酶组，n=506）或仅仅接受肝素治疗（安慰剂组，n=499）。与安慰剂组比较，溶栓治疗组显著减少PE患者的主要复合终点事件（早期死亡或血流动力学不稳定），但显著增加颅内和其他大出血风险。因此，溶栓治疗要非常谨慎地应用于血流动力学稳定伴有右室功能不全和血肌钙蛋白阳性的患者，尤其是年龄＞75岁和/或女性患者29NEnglJMed2014;370:1402-1411二.肺栓塞的抗凝治疗30急性肺栓塞首次抗凝治疗的建议

对于中度或者高度肺栓塞可能的患者，如若没有禁忌证，应该在诊断过程中就进行抗凝治疗。（I，C）31Circulation2011;123:1788-830常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素（依诺肝素等）、磺达肝癸钠口服抗凝药：华法林、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等

注：阿司匹林和氯吡格雷不推荐应用于治疗静脉血栓32EurHeartJ2008;29:2276-315MEDENOX研究显示，依诺肝素40MG显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡

安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率NEnglJMed1999;341:793-800VitaminK拮抗剂(INR2.0～3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸钠至少5天(untilINR>2)初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案35EurHeartJ2008;29:2276-315

抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月如果急性肺栓塞（3.4％－3.8％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者，应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程36Circulation2011;123:1788-830

抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（Ⅰ,A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（Ⅰ,A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝（Ⅰ,A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（Ⅰ,C）37EurHeartJ2008;29:2276-315肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测价值在妊娠时更低所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝（因其不透过胎盘），妊娠初期及最后3个月不建议用VKA抗凝，妊娠中期谨慎使用，但妊娠结束后可使用VKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月，哺乳期妇女也可应用38EurHeartJ2008;29:2276-315肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是VTE及PE的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗

肺栓塞特例39EurHeartJ2008;29:2276-315OralRivaroxabanfortheTreatmentofSymptomaticPulmonaryEmbolismTheEINSTEIN–PEInvestigators*NEnglJMed2012;366:1287-9740NEnglJMed2012;366:1287-9741NEnglJMed2012;366:1287-9742NEnglJMed2012;366:1287-97P=0.00343结论在PE的起始和长期抗凝治疗中，利伐沙班的疗效不劣于标准的治疗方案，但其大出血发生率显著低于后者，说明其安全性更好44NEnglJMed2012;366:1287-97三.外科血栓清除术导管取栓和碎栓的建议1.取决于当地的专家，对于溶栓禁忌的急性PE者，无论是导管取栓还是外科清除术都是合理的（Ⅱa，C）2.溶栓后的急性PE患者病情仍不稳定，实施导管取栓术或外科清除术是合理的（Ⅱa，C）Circulation2011;123:1788-830

四.下腔静脉（IVC）滤器植入