房颤治疗进展课件

房颤的治疗进展上帝赐予人类的心跳节律—窦性心律上帝赐予人类的心跳节律—窦性心律最喜欢篡党夺权的反革命—心房颤动心房颤动:表现为心房快速紊乱地颤动,并且心跳不整齐。房颤会导致心脏功能明显下降，并且容易形成血栓，造成脑中风。正常心电图房颤心电图诊断房颤最准确的金标准—心电图房颤的流行病学A成人AF发病数(百万)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.611995年--2050年美国成人AF估计发病数量Go:JAMA,2000%363753YearProportionAged80Yr中国和其他国家房颤的流行情况房颤的危害

1）死亡率高

Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。

2）致残率高栓塞率比对照组高4~18倍房颤的危害

DorianP.JAmCollCardiol.2000;36:1303****††02468健康状况生理功能社会功能心理健康SF-36score10AFCADControls*

P<0.05,房颤患者与正常人相比†P<0.05,房颤患者与冠心病患者相比††房颤的危害－－生活质量下降２）生活质量下降心脏工作动画房颤－室颤－猝死链

发生原因

1、房颤快速心室率激活交感系统

2、房颤快速心室率恶化心功能

3、房颤时长短周期现象触发室颤房颤的危害房颤室颤女，18岁，无器质性心脏病房颤转为室颤房颤的危害心动过速心肌病长时间快速心脏跳动，会引起心脏结构的改变，引起心脏肥厚长大，最终导致心脏功能下降，引发心动过速心肌病。中国最近关于房颤的调查显示我国房颤发病率约0.8%，估计有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化（高龄)，心脏瓣膜病，心力衰竭，冠心病等。房颤的预防不够：血压达标率低、兼有抑制房颤的降压药物重视不够血栓栓塞预防不够：抗凝治疗不足房颤病人的处理策略转复房颤维持窦律----节律控制控制快速心室频率----心室率控制抗凝----抗栓节律控制抗心律失常药物应用研究抗心律失常药物VaughanWilliams分类法类别机制药物Ⅰ阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平Ⅱ阻断b受体倍他乐克Ⅲ阻断钾通道（向外）兼有二者胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定局限性：VaughanWilliams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。抗心律失常药物，其实很简单CAST试验：心律失常药物抑制试验

正式试验（1987-1992年）药物:

英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪入组：①心梗后6d-2年；②<80岁；③EF值：6-90d≦55%，90d–2年<40%④室早>6次/h或短阵室速(<15次)

结果：（1）入组人数：1455例（2）CASTI：1989年4月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止试验（3）CASTII：1991年8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙吗噻嗪停止试验结论：I类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率

Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑抗心律失常的药物治疗CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访12个月中死亡率7.6%，明显高于安慰剂组（4.8%）。提示：

1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效，还要重视远期预后（死亡率等）。种类多时间长经验多

※2.药物治疗的天平似乎向Ⅲ类抗心律失常药物倾斜III类I类种类少时间短经验少质疑！Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑抗心律失常的药物治疗第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，称为室颤的化学除颤药物，急性短期应用。第二代：胺碘酮、索他洛尔：应用较早、广泛第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞IKr）第四代：阿米利特

阻滞IKr、IKs，兼有阻滞INa、ICa作用III类抗心律失常药物的分类1.按研发时间分类Ⅲ类抗心律失常药物房颤现代治疗节律控制心室率控制抗凝治疗一级预防导管消融外科迷宫手术症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓1、节律控制维持困难抗心律失常药物副作用优点缺点窦性心律优点

药物(Ia)Sokolow,1950’电复律Lown,1962’

药物(III)导管消融、IAD

电转复成功率>90%药物转复成功率80-90%有效维持30-50%(12月)维持?2、心室率控制.控制心室率方法药物钙拮抗剂(硫氮卓酮、维拉帕米)阻断剂(倍他洛克、比索洛尔、艾司洛尔)洋地黄(西地兰、地高辛)非药物房室结消融+起搏器植入疗效差

(复发率30-60%/年)副作用致心律失常作用负性肌力心外脏器毒性药物维持窦律的问题AFFIRMStudy—节律和室率的较量共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组85－95%，节律控制组为70%AFFIRMStudy—节律和室率的较量一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353vs.302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别节律控制vs室率控制观点的改变

“节律控制”和“室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—起码两种治疗没有显著性差别!5Trials阵发性、持续性AF病人维持窦律心脏病？无有氟尼卡HFCADHD

普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH(+)LVH(-)

多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普鲁卡因酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普鲁卡因酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普鲁卡因酰胺奎尼丁AF控制心室率静脉给药方法

药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可给到3剂NA=notapplicableAF控制心室率口服用药

药物负荷量

起效维持量主要副作用推荐级别

地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI

硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次

低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次

低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb

400mg/d7天节律控制vs心室率控制

今后的发展节律控制更优? “有效而无毒性”的维持窦律药物 有效消除房颤的其它方法

抗凝治疗方案更重要和有效123房颤抗栓治疗Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.

Framingham研究

--房颤和脑卒中发生率%010203050–5960–6970–7980–89年龄(岁)AF发生率房颤患者脑卒中发生率房颤、高血压与脑卒中房颤房颤+高血压脑卒中25-30%是由房颤引起欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝非风心病房颤，血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的15～20%风心病房颤：血栓危险增加18倍栓塞的总发生率5%/年国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝房颤血栓栓塞风险与抗凝现状阿司匹林对房颤脑卒中的作用:AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d

3.6％vs6.3％安慰剂，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。二级预防高危中危低危03691215缺血性卒中发生率(%/年)AspirinWarfarinEAFTStudyGroup.Lancet1993;324:1255–62ZabalgoitiaMetal.JAmCollCardiol1998;31:1622–6预防1例卒中

/年所需要治疗的病人数250428313阿司匹林和华法林抗凝作用:

—AF荟萃研究:Meta-analysis房颤患者抗凝治疗指征

有附壁血栓（食管超声敏感性60%,排除率90%）

房颤合并下列情况；

高龄>75岁；合并高血压；合并糖尿病；合并心衰者；脑中风史。使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2积分系统来预测卒中风险—

2012ESC危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。

由于CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，在一项队列研究中发现CHADS2=0的患者在新的评分系统中分别评为0分，1分，2分，3分1年内累积卒中事件发生率分别为0.84%，1.75%，2.69%，3.2%。由此可见很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者。新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，同时可用于房颤消融术后患者的评估。CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（IA).为VitK活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整

由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。

华法林抗凝治疗存在的问题前途依然光明，遗憾的是代价太昂贵国人当自强！！目前NOACs包括2类：直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群

Dabigatran）和Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，apixaban），前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。

凝血过程

新抗凝药凝血瀑布启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXllIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班(Rivaro