全膝关节置换术围手术期相关护理课件

全膝关节置换术围手术期护理膝关节的相关知识病历导入临床查体护理措施目录CONTENTS疼痛的护理（重点）1.关节囊厚薄不一2.关节囊内有前、后交叉韧带3.内、外侧髁之间分别有内、外侧半月板4.有翼状襞和滑膜囊特点：膝关节解剖股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁和髌骨组成：运动：屈、伸，在屈膝状态下可作轻度的旋内和旋外膝关节解剖图全膝关节置换术目的一、缓解膝关节疼痛二、纠正膝关节畸形三、改善膝关节功能1退行性骨关节炎2类风湿性关节炎强直性脊柱炎3创伤性关节炎膝关节结核强直后手术适应症456骨肿瘤切除术后手术禁忌症①膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病;②严重屈膝挛缩畸形(>60°);③全身严重疾病(严重糖尿病,严重骨质疏松,严重肌力减退);④全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等。病例导入2015年8月3日在腰硬联合麻下行左膝关节置换术，术毕于15:30返回病房，常规留置尿管，左下肢支具固定，伤口引流管1根，接引流袋引流通畅，肢端血运及活动好，术后给予一级护理、平卧位、禁食6h后普食、吸氧、心电监护、抗炎、消肿、护胃、护肝等治疗，术后生命体征平稳。2015-05-30术后第1天，患者T38.5℃，给予物理降温后体温降至正常，伤口引流管引流出血性液体200ml，肢端血运及活动好。应用抗炎、消肿、护胃、抗凝等药物治疗。指导患肢功能锻炼。2015-05-31术后第2天，患者T37.8℃，伤口引流管引流出血性液体20ml。拔除尿管后患者可自行排尿。2015-06-01术后第3天，患者体温正常，拔除伤口引流管。术前护理1.呼吸道训练进行深呼吸练习，以增加肺活量，减少残余肺气量，鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，减少肺部感染，一般每日练习3次，每次10min左右，这种训练有利于患者术后痰液咳出，预防肺部感染。2.床上大小便训练让患者在床上进行小便训练，以避免术后体位和排便方式的改变、切口疼痛、情绪紧张等因素而引起排便困难，减少术后尿潴留和便秘的发生率。疼痛的护理（重点）1、什么是疼痛？1)疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。2)国际上，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。2、疼痛如何分类？1)按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。

2)按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。3、术后疼痛的现状如何？手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1.NRS(数字等级评定量表)：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）

2.Wong-Baker(面部表情量表)：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。

疼痛评分标准三、疼痛处理目标1.患者疼痛评分≤3分2.24小时疼痛频率≤3次3.24小时内需要解救药物≤3次4.消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5.术后患者尽早进行无痛功能锻炼6.降低术后并发症四、疼痛评估与处理流程（一）总则1）、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要。2）、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。3）、医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、疼痛科等）会诊。4）、疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中。5）、在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求。6）、医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。1、疼痛评估流程1)患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。2)医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。3)对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。4)对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。5)进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果。6)主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评估；对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估。（配合使用评估尺，见附图）。7)疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时，以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。2.疼痛处理流程1)骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担。a)术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。b)术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。2)医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。3)医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼（包括院内和出院后）。4)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊5)镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等。6)心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担。3、镇痛方案一般疼痛治疗1.急性疼痛—持续时间短暂<3个月，或慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛。处理轻中度：塞来昔布口服首剂400mg，必要时再追加200mg，后200mgbid重度：帕瑞昔布40mg肌注或静注。2.慢性疼痛—持续时间较长≥3—6个月处理塞来昔布200mgbid，热敷，针灸，理疗，心理疏导等。围手术期疼痛治疗——超前、多模式、个体化1）围手术期疼痛治疗：应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担或骨科医师术前1小时给药。a)术前镇痛：推荐方案：术前三天口服塞来昔布200mgbid（术前镇痛能有效抑制痛觉超敏，减轻术后痛觉敏化与炎症。西乐葆半衰期11.2小时，5个半衰期达到稳定，术前需选用对血小板影响小，安全性好的镇痛药物。）b)术中镇痛：术前1小时或手术结束缝皮前，静注帕瑞昔布40mg1支，PCA自控制动。c)术后镇痛：术后三天帕瑞昔布40mgBID肌注或静注。继续序惯塞来昔布200mg，bid口服2-3周（术后3天炎症最活跃，疼痛程度最高，术后炎症消除需2-6周，序惯塞来昔布能有效减轻术后炎症，让患者舒适运动）2）具体评估方案

3）我科常见镇痛药物

塞来昔布胶囊：规格:每片200mg。用法：每日一次口服或每日100mg两次口服。帕瑞昔布：规格:40mg/支。用法：推荐剂量为40m