脑卒中吞咽障碍

金海鹏厦门市中医院针灸科卒中后

吞咽障碍的康复与护理1正常吞咽的过程A口腔前期B口腔准备期C口腔期D咽期E食管期2吞咽过程的神经支配神经功能肌肉口腔期第五对脑神经(三叉神经)：触觉及本体感觉、运动咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌第七对脑神经(面神经)：味觉及运动口轮匝肌、颊肌、笑肌口腔及咽期第十二对脑神经(舌下神经)：舌、喉及舌骨运动腭咽肌、腭舌肌、舌内肌、舌外肌、舌骨上肌、舌骨下肌咽期第九对脑神经(舌咽神经)：味觉，咽蠕动，唾液分泌腭帆提肌、腭垂肌第十对脑神经(迷走神经)：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动腭帆提肌、腭垂肌第十一对脑神经(副神经)：咽蠕动及头颈的稳定性斜方肌、胸锁乳突肌3吞咽障碍的生理病理基础吞咽障碍是一个总的症状名称，指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。4吞咽障碍的临床表现----口咽部吞咽障碍

①引发吞咽动作困难；②鼻内容物反流；③咳嗽；④鼻音重⑤咳嗽反射减弱；⑥噎塞(应注意在不发生噎塞或咳嗽时，咽下物也有可能进入喉部发生吸入)；⑦构语障碍和复视5吞咽障碍的临床表现----食管吞咽障碍

(1)固体和液体如都发生吞咽障碍，通常存在食管运动障碍。

(2)如果吞咽障碍仅限于固体，则提示管腔狭窄和机械性阻塞的可能，如果呈进行性，则考虑溃疡性狭窄或肿瘤。6吞咽障碍的病因口咽部功能性吞咽障碍(1)机械性和阻塞性因素：(2)神经肌肉障碍：①中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经或延髓麻痹(如多发性硬化症、运动性神经元病)，肌萎缩性脊髓侧索硬化(ALS)；②收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力，及其他疾病。(3)其他：食管功能性吞咽障碍

(1)黏膜病(内源性)(2)纵隔疾病(外源性)：(3)神经肌肉病：7引起吞咽障碍的疾病脑血管疾病神经、肌肉疾病神经、肌肉等疾病(1)弛缓性肌力低下：主要的疾病是肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞等神经性疾病等。(2)运动过多、异常紧张：主要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神经变性疾病、肌强制性营养不良等肌病、硬皮病等引发软组织病变的疾病等。(3)帕金森病：帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其大特征8卒中后吞咽障碍9卒中后吞咽障碍脑血管疾病引起的吞咽障碍，在急性期并发率高占脑血管疾病患者的40％左右。卒中后吞咽障碍的并发症：吸入性肺炎营养不良如果到慢性期吞咽障碍还有残留10％以下的话，这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。10吸入性肺炎11营养不良12营养不良1314卒中后吞咽障碍根据障碍部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干部病变。大脑半球病变中（假性球麻痹），在口腔准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留。延髓麻痹（真性球麻痹），障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。1516高级脑功能障碍的吞咽困难此外，还有并发高级脑功能障碍的患者，其症状有：不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话时误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物。这种病例常在口腔前期、口腔准备期出现问题。17吞咽障碍的评定CED(clinicalexaminationfordysphagia)主观上吞咽异常的描述相关病史有关的临床观察临床检查18吞咽障碍的评定

(一)与吞咽有关的临床表现

(二)与吞咽有关的口颜面功能评估

(三)吞咽功能评估

(四)摄食一吞咽过程的评估(五)吞咽失用的检查19吞咽功能评估反复唾液吞咽测试(repetitivesalivaswallowingtest，．RSST)饮水试验（1982洼田俊夫）摄食-吞咽功能等级评定（1993藤岛一郎）20RSST检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度21饮水试验2223吞咽障碍的辅助检查

(一)电视荧光放射吞咽功能检查(videofluoroscopyswallowingstudy，VFSS)(二)电视内窥镜吞咽功能检查(videoendoscopyswallowingstudy，VESS)(三)其他辅助检查24VFSS25吞咽障碍的辅助检查1．测压检查(manometry)2．放射性核素扫描检查(bolusscintigraphy)3．超声检查(ultrasonography)4．表面肌电图(surfaceelectromyo-graphy．SEMG)．

5．脉冲血氧定量法(pulseoximetry)26测压检查(manometry)27SEMG28Pulseoximetry吞咽障碍患者大约有1／3会将水和食物误吸入呼吸道．其中40%的患者吸人是无症状的。越来越多研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。脉冲血氧定量法无创伤、可重复操怍。29Pulseoximetry3031吞咽障碍的治疗一、对吞咽障碍患者及其家属的健康教育及指导二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练五、电刺激六、球囊扩张术七、针灸治疗八、辅助器具口内矫正九、手术治疗32吞咽障碍的治疗流程33吞咽器官运动训练

(一)下颌、面部及腮部练习（二）唇部训练（三）舌训练（四）腭咽闭合训练（五）咽和喉部功能训练（六）呼吸训练34吞咽器官运动训练35吞咽体操36摄食直接训练体位与姿势食物的性状与粘稠度食团在口腔中位置一口量及进食速度吞咽辅助手法进食时提醒进食环境进食前后清洁口腔、排痰37吞咽姿势头颈部旋转：头部前倾，转向患侧侧方吞咽：头部转向患侧低头吞咽：将前咽壁向后推移从仰头到点头吞咽：头部后仰：重力作用，食团易通过口腔空吞咽与交互吞咽：3839食物的性状和粘稠度流质：水、果汁半流质：米汤、面线糊状：米糊半固体：烂饭固体：干饭、面包4041吞咽辅助手法吞咽辅助手法(swallowmaneuver)目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度．增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼．应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。42吞咽辅助手法1、声门上吞咽法：

深深吸一口气后闭住气----保持闭气状态，同时进食一口食物----吞咽----呼出一口气后．立即咳嗽——再空吞咽一次一正常呼吸2、超声门吞咽法：当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。3、用力吞咽：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。4、门德尔森（Mendelsohn)吞咽技术

43电刺激神经肌肉低频电刺激VitalStim肌电生物反馈技术SEMG44电极放置法一最常用的放置，98％可采用，此放置方法适合于大多数患者，在严重吞咽困难时通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系统；通道2则作用于舌骨下肌肉系统45电极放置方法二适用于原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍的患者上方通道：会厌谷和舌基部周围肌肉下方通道：舌骨下肌肉（甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌）46电极放置方法三适用于大多数咽部及