-医疗保险的法律制度

第六章社会保险法——医疗保险的法律制度本章内容：掌握医疗保险法律的内容概念、特征、医疗法律关系的基本原理，医疗保险立法的主要；了解国外立法情况案例1医疗费用用报销纠纠纷1994年初，白白先生应应聘到华华汇公司司工作，，由华汇汇公司按按月发放放工资，，但双方方未签定劳劳动合同同，并且华华汇公司司仅为白白先生办办理了养养老和失失业保险险，未办理医医疗保险险。2000年10月至2001年1月间，白白先生因因患心肌肌梗塞，，住院治治疗及出出院后的的化验、、买药等等共计花花医疗费费用5.3万余元。。医疗期期间，华华汇公司司按月给给白先生生发放了了工资。。白先生上上班后，，多次要要求华汇汇公司为为他报销销上述医医疗费用用，但公公司以发发放的工工资中已已包含医医疗费用用为由予予以拒绝绝。白先先生为此此申诉到到北京市市劳动争争议仲裁裁委员会会，要求求华汇公公司为其其报销上上述医疗疗费用。。案例2医疗费用用纠纷一位急性性脑出血血患者，，经手术术脱离生生命危险险，已在在康复之之中。其其家属在在患者出出院前一一天为感感激大夫夫准备送送锦旗，，第二天天出院结结算时却却拒不结结账，其其理由：：住院期期间有一一部分药药品属医医保报销销范围外外用药，，因医生生没有告告之，所所以不同同意支付付该部分分药费。。案例3深圳查处处最大一一单骗取取医保案案涉案案金额超超183万深圳市社社保局在在对中联联大药房房2009年7月至12月刷社会会保障卡卡的情况况进行了了检查，，发现该该公司的的医保定点点零售药药店存在以药药易物、、以药易易药、不不核验社社会保障障卡、不不核对医医保处方方、录入入电脑医医保记账账系统的的项目和和费用信信息与参参保人实实际购药药情况不不相符等等一系列列违反医医疗保险险规定的的情形，，且违规规金额高高达1833621元，为深深圳建市市以来查查实骗保保金额最最大的一一单。

第一节医医疗保保险法概概述medicalinsurancelaw一、医疗疗保险法法的概念念和特征征(一）概念念调整在医医疗保险险中形成成的各种种社会关关系的法法律规范范的总称称。政策、法法律、法法规、规规章各国医疗疗保险立立法情况况我国医疗疗保险法法的建立立和发展展我国医疗疗保险法法的建立立和发展展一、医疗疗保险法法的概念念和特征征（二）特特征1、安全性性以实现公公民的物物质帮助助权为宗宗旨4、科学技技术性3、强制性性2、不对等等性权利与义义务5、变动性性第一节医医疗保保险法概概述二、医疗疗保险法法作用（一）保保证医疗疗保险的的顺利实实施（二）规规范和调调整医疗疗保险中中的各种种利益关关系（三）提提高医疗疗卫生服服务的公公平性和和可及性性一、医疗疗保险法法律关系系legalnexus（二）类类型▼1.公共医疗疗保险法法律关系系（国家医医疗保险险或基本本医疗保保险）▼2.个人账户户医疗保保险法律律关系▼3.商业医疗疗保险法法律关系系国家机构构公民民雇主雇雇员保险人投投保人人被投投保人受受益人人医疗疗服务机机构第二节医医疗保保险法的的立法内内容一、医疗疗保险法法律关系系legalnexus（一）概概念是医疗保保险制度度主体间间的权利利和义务务关系，，即医疗疗保险人人、医疗疗保险投投保人、、医疗保保险被保保险人和和医疗保保险受益益人之间间，因医医疗保险险费用的的缴纳、、支付、、医疗保保险基金金管理和和监督所所发生的的权利义义务关系系。二、医疗疗保险法法律关系系的构成成公民：投保人、、受益人人法人：定点医院院与药店店社团法人人：管理委员员会国家机关关：经办机构构物质帮助助权：行为：医疗保险险经办机机构、医医疗服务务机构提提供的医医疗服务务行为物：现金、医医疗待遇遇、药品品、医疗疗器械等等医疗保险险法律关关系主体体依法享享有的权权力和应应承担的的义务。。医疗保险法律关系内容主体客体医疗保险险涉及的的主要法法律关系系受益人保险代理理人保险经纪纪人保险公证证人保险人被保险人人医疗服务务机构投保人保险费保险费支付费用用提供服务务部分费用用自付第三节医医疗保保险立法法的主要要内容一、医疗疗保险立立法的主主要内容容1.阐明医疗疗保险制制度的目目的、任任务和基基本原则则2.医疗保险险法律制制度的调调整对象象3.医疗保险险法律的的适用范范围4.医疗保险险资金的的筹集范范围、筹筹集比例例和筹集集方法5.医疗津贴贴支付条条件、标标准和期期限，医医疗待遇遇的支付付项目、、方法和和比例6.医疗保险险管理机机构和职职责7.医疗保险险基金的的管理规规范和监监督原则则二、医疗疗保险合合同medicalinsurancecontract（一）医医疗保险险合同概概念指保险人人与医疗疗服务机机构就医医疗保险险受益人人的疾病病治疗待待遇签订订的协议议。医疗保险险合同主主体（当当事人））：医疗保险险合同的的标的：：医疗保险险合同标标的承受受人：◎保险人医疗服务务机构◎医疗服务务◎医疗保险险受益人人参保人（二）医医疗保险险合同的的主要内内容1.服务期限限2.服务项目目和质量量3.医疗服务务费用的的支付方方式和标标准4.双方当事事人的权权利、义义务和责责任5.违约责任任第四节医医疗保保险中的的纠纷处处理和违违法责任任一、医疗疗保险中中的纠纷纷（一）医医疗保险险中的行行政纠纷纷（二）医医疗保险险中的民民事纠纷纷一、医疗疗保险中中的纠纷纷（一）医医疗保险险中的行行政纠纷纷指医疗保险险管理机机构在行使管管理职权权时与用用人单位位、约定定医疗单单位或被被保险人人（即被被管理相相对人））之间发发生的纠纠纷。1．对医疗疗保险管管理机构构的行政政处罚不不服而产产生的纠纠纷。2．对医疗疗保险管管理机构构的行政政强制措措施不服服而产生生的纠纷纷3．认为符符合法定定条件医医疗保险险参保资资格或申申请约定定医疗单单位或资资格，而而医疗保保险管理理机构拒拒绝申请请或不予予答复而而引起的的纠纷4．认为医医疗保险险管理机机构没有有依法给给付保险险金的纠纠纷5．认为医医疗保险险管理机机构违法法设置义义务而产产生的纠纠纷。6．对医疗疗保险管管理机构构的关于于平等主主体间各各种纠纷纷事实的的认定及及赔偿问问题的行行政裁决决不服而而引起的的纠纷。。7．认为医医疗保险险管理机机构侵犯犯其他人人身权、、财产权权而引起起的纠纷纷。（二）医医疗保险险中的民民事纠纷纷指与医疗疗保险并并处于平等等地位的的各方因财产关关系或人人身关系系而产生生的纠纷纷。纠纷纷双方在在法律地地位上是是平行的的，在经经济地位位上是等等价有偿偿的，在在意思表表示上自自觉自愿愿的，而而非管理理与被管管理的关关系。（1）医疗保保险承办办机构与与约定医医疗单位位之间签签订了医医疗保险险合同，，因一方方不履行行合同而而引起的的纠纷（2）约定医医疗单位位与接受受医疗服服务的参参保人之之间也是是种契约约关系，，在他们们之间因因医疗服服务质量量（包括括医疗事事故的确确认与处处理）或或医疗费费用等原原因引起起的纠纷纷。（3）医疗保保险承办办机构与与用人单单位及被被保险人人之间的的关系。。（4）用人单单位与被被保险人人之间因因医疗保保险产生生的纠纷纷。全国首例例医保资格格纠纷案案法院公开开审理2004年8月，申建建向忠县县医疗保保险服务务所申请请参加城城镇职工工个体劳劳动者医医疗保险险，并按按时交纳纳了相应应的医保保费。2005年3月，申因因头晕综综合症、、糖尿病病、肾病病等症，，先后到到忠县人人民医院院、重医医大附一一院住院院治疗，，共花了了近20万元。2006年4月13日，忠县县社保局局发出行行政处理理决定书书，认定定申参保保前已身身患重病病，不符符合初次次参保者者必须身身体健康康的规定定。同时时，申现现仍是企企业在职职职工，，不符合合城镇个个体劳动动者参保保对象的的规定。。因此决决定取消消申的参参保资格格，退回回其已交交纳的医医疗保险险费及利利息，对对其住院院费用不不予报销销。申建收到到决定书书的当天天，即向向忠县法法院递交交行政诉诉讼状，，认为忠忠县社保保局认定定事实错错误，适适用法律律法规错错误，请请求判令令县社保保局撤销销该决定定书。二、医疗疗保险中中的处理理途径（一）行行政裁决决（二）行行政复议议（三）司司法裁判判行政管理理机构依依照法律律法规授授权，对对与行政政管理活活动密切切相关的的特定民民事纠纷纷进行裁裁定和处处理行为为。指公民、、法人或或其他组组织不服服行政主主体的具具体行政政行为，，依法请请求上一一级行政政机关或或法定复复议机关关重新新审查，，并做出出决定的的活动。是国家司司法机关关在当事事人和其其他诉讼讼参与人人和参加加下，用用裁判或或以其他他方式解解决案件件而进行行的活动动。（最最终的法法律效力力）二、医疗疗保险中中的处理理途径（三）司司法裁判判（三）医医疗保险险中刑事事纠纷的的司法解解决（二）医医疗保险险中行政政纠纷的的司法解解决（一）医医疗保险险中民事事纠纷的的司法解解决（法院调调解上上诉强强制执行行）（除损害害赔偿纠纠纷外，，其他案案件不适适用调解解；审审查医保保管理机机构行政政行为的的合法性性；上诉诉强制制执行））（医医保机构构工作人人员职务务犯罪，，人民检检查院立立案；医医保保被侵害害人提起起的刑事事自诉案案，人民民法院；；其其他他案件，，公安机机关立安安侦查））包头市首首例医保保纠纷案案2004年11月，张志志立经诊诊断，他他患了尿尿毒症。。张志立立住院以以后，他他的父亲亲到包头头市城镇镇职工基基本医疗疗保险中中心要求求报销医医疗费，，被告知知康力药药业早在在2002年8月就停缴缴医保费费了。包头市康康力药业业股份有有限公司司按月从从张的工工资里扣扣除医保保费，却却没有向向包头市市城镇职职工基本本医疗保保险中心心上缴。。为了维护护自身合合法权益益，张志志立一纸纸诉状把把康力药药业推上上被告席席，成为为包头市市首例医医保纠纷纷案的原原告。包头市首首例医保保纠纷案案包头市九九原区人人民法院院认为，，从2002年8月开始，，康力药药业从张张志立的的工资里里按月扣扣除医保保费，却却没有向向医疗保保险部门门缴纳，，违反了了《城镇职工工基本医医疗保险险实施办办法》的相关规规定，对对张志立立应该享享有的医医保待遇遇构成侵侵权，康力药业业对此应应该承担担民事责责任，判令康康立药业业停止侵侵权，依依法给张张志立缴缴纳医保保费。2006年，张志志立做了了肾移植植手术。。包头市市城镇职职工基本本医疗保保险中心心把给张张志立报报销的医医疗费转转入康力力药业账账户。康康力药业业兑现这这笔款项项时扣留留了2.88万元。因因为多次次索要未未果，张张志立再再次将康康力药业业诉至法法院。2007年1月，包头头市九原原区人民民法院判判令康力力药业可可以扣除除2000元借款，，返还张张志立2.68万元，并并且支付付利息1800元。经过过协调，，康力药药业每月月返还2000元，直到到还清为为止。医疗费用用报销纠纠纷1994年初，白白先生应应聘到中中港合资资经营企企业华汇汇公司工工作，负负责材料料配套业业务，由由华汇公公司按月月发放工工资，但但双方未未签定劳劳动合同同，并且且华汇公公司仅为为白先生生办理了了养老和和失业保保险，未未办理医医疗保险险。2000年10月至2001年1月间，白白先生因因患心肌肌梗塞，，住院治治疗及出出院后的的化验、、买药等等共计花花销医疗疗费用人人民币5.3万余元。。白先生生在医疗疗期间，，华汇公公司按月月给他发发放了工工资。白白先生于于2001年3月上班后后，多次次要求华华汇公司司为他报报销上述述医疗费费用，但但公司以以发放的的工资中中已包含含医疗费费用为由由予以拒拒绝。白先生为为此申诉诉到北京京市劳动动争议仲仲裁委员员会，要要求华汇汇公司为为其报销销上述医医疗费用用。仲裁委员员会裁决决，华汇汇公司为为白先生生报销医医疗费用用人民币币3.7万余元。。华汇公司司不服裁裁决，起起诉至北北京市第第二中级级人民法法院。医疗费用用报销纠纠纷

北京市二二中院经经审理认认为，华华汇公司司是依法法成立的的中国企企业法人人，应当当依法参参加社会会保险，，为员工工交纳大大病医疗疗统筹费费用。白白先生应应聘到华华汇公司司工作，，双方虽虽然未签签定劳动动合同，，但已形成了了事实劳劳动关系系。白先生生是华汇汇公司的的职员，，公司理应应为其办办理医疗疗保险。。华汇公司司未给白白先生交交纳大病病医疗统统筹费用用，致使使白先生生在患大大病时无无法享受受大病医医疗费统统筹待遇遇，华汇公司司应负全全部责任任。华汇公公司称医医疗费已已含在每每月发放放给白先先生的工工资中，，但经调调查，缺缺乏事实实和法律律依据。。因此，法法院判决决华汇公公司为白白先生报报销医疗疗费用人人民币3.7万余元。。三、违反反医疗保保险法的的法律责责任（一）医医疗保险险中的违违法行为为1.法定参加加保险的的用人单单位迟缴、少少缴、不不缴职工工的医疗疗保险费费，或者者隐瞒劳劳动用工工和工资资发放情情况。2.约定医疗疗单位及及其工作作人员将非被保保险人的的医疗费费用或应应由个人人支付的的医疗费费用记入入医疗保保险金支支付的账账户内，，或者用用非医疗疗保险用用药冒充充医疗保保险用药药、用非非医疗保保险的医医疗手段段冒充医医疗保险险范围内内的医疗疗手段以以骗取医医保基金金。3.被保险人人将本人医医疗保险险证件转转借他人人就诊或或涂改各各种单据据以多报报冒领医医疗保险险费。4.医疗保险险管理机机构及其其工作人人员利用职权权和工作作之便索索贿受贿贿、损公公肥私或或因工作作失职造造成医疗疗保险基基金重大大损失的的。三、违反反医疗保保险法的的法律责责任（二）违违反医疗疗保险法法的法律律责任1.违反医疗疗保险法法的行政政法律责责任2.违反医疗疗保险法法的刑事事责任3.违反医疗疗保险法法的民事事责任行政处罚罚：警告告、罚款款、没收收违法所所得、取取消约定定医疗单单位资格格行政处处分：警警告、记记过、记记大过、、降职、、撤职、、开除等等行行政政赔偿：：主刑：管管制、拘拘役、有有期徒刑刑、无期期徒刑和和死刑附附加刑刑：罚金金、剥夺夺政治权权利、没没收财产产定点医疗疗单位与与被保险险人之间间：用用人单单位与被被保险人人间：宁夏挪用用3千余万医医保基金金案2006年9月，国家家审计署署发现石石嘴山市市医疗保保险事务务管理中中心有关关资金使使用情况况存在问问题。审审计部门门陆续向向检察机机关移送送未入账账的银行行承兑汇汇票21张，总计计金额达达3383.556万元。检察机关关指控，，2004年春，被被告人徐徐福宁得得知其哥哥哥徐福福新领导导的市医医保基金金有企业业缴纳的的银行承承兑汇票票，遂产产生借用银行行承兑汇汇票进行行质押借借款投资资做生意之之念。从2004到2005年，被告告人徐福福宁在其其哥徐福福新帮助助下，先先后从市市医保中中心征缴缴科原科科长李斌斌处拿走走了面值值共计3233.556万元的银银行承兑兑汇票，，然后将将承兑汇汇票委托托被告人人中国人人民银行行银川中中心支行行的职员员刘飞质押，刘飞又又转托其其朋友艾艾斌办理理，艾斌斌先将其其中一张张汇票在在宁夏中中阳物业业有限公公司质押押了85万元。质质押期间间，因徐徐福宁没没钱及时时回赎，，刘飞便便与徐福福宁协商商将银行行承兑汇汇票全部部进行贴现。此后，，徐福宁宁将所得得贴现款款全部用用于房地地产公司司、煤矿矿、夜总总会等投投资经营营和个人人挥霍，，至案发发未能退退还。

2008年2月，一审审判决，，被告人人李斌、、徐福新新、徐福福宁被判判处无期期徒刑，，刘飞、、艾斌分分别被判判处有期期徒刑14年、10年。参保人用用医保卡卡买药转转卖给药药贩子获获刑天津市民民崔某，，多次在在医院药药房购买买诺和灵灵、拜糖糖平等治治疗糖尿尿病的医医保药品品，到医医院外，，将购买买的药品品倒卖给给药贩子子,骗取倒卖卖医保药药品金额额高达11万多元。。崔某因违违规骗保保非法倒倒卖医保保药品而而触犯刑刑律，区区人民法法院以诈诈骗罪，，依法判判处崔某某有期徒徒刑3年缓期执执行3年，罚款款5万元，全全额退回回非法所所得。医院违规规玉溪集力力医院在在2007年收治病病人期间间，曾先先后23次违规采采取医患患串通冒冒名住院院、虚假假住院、、伪造住住院资料料等手段段，以张张庆芝等等21人的名义义，骗取取医疗保保险基金金87195.28元。根据这一一违规事事实，市市劳动和和社会保保障局根根据相关关规定，，对玉溪溪集力医医院违规规行为作作出处以以骗取医医保基金金金额３３倍罚款、扣回用统筹基基金支付付违规基基金和预预留５％％的服务务保证金、两年内内取消申报医保保定点医医院资格格的严厉厉处罚。。深圳查处处最大一一单骗取取医保案案涉案案金额超超183万深圳市社社保局在在对中联联大药房房2009年7月至12月刷社会会保障卡卡的情况况进行了了检查，，发现该该公司的的医保定点点零售药药店存在以药药易物、、以药易易药、不不核验社社会保障障卡、不不核对医医保处方方、录入入电脑医医保记账账系统的的项目和和费用信信息与参参保人实实际购药药情况不不相符等等一系列列违反医医疗保险险规定的的情形，，且违规规金额高高达1833621元，为深深圳建市市以来查查实骗保保金额最最大的一一单。市社保局局要求立立即停止止所有违违规行为为，责令令该公司司立即退退回违规规金额1833621元，并责责令该公公司自行行追究和和处理违违规医保保药店主主要负责责人的责责任。并并根据双双方签订订的协议议书和约约定的违违约金，，对中联联大药房房进行处处罚。第五节中中国的的医疗保保险立法法问题《社会保险险法草案案》2007年12月23日首次提提请中国国全国人人大常委委会审议议2008年12月23日，草案案由新一一届全国国人大常常委会继继续审议议。《社会保险险法》计划在2010年下半年年颁布.《社会保险险法草案案》第十一章章法律律责任第七十九九条用人单位位不办理理社会保保险登记记的，由社会保保险行政部门门责令限期期改正；；逾期不不改正的的，对用用人单位位处应缴缴社会保保险费数数额一倍倍以上三三倍以下下的罚款，对其直直接负责责的主管管人员和和其他直直接责任任人员处处五百元元以上三三千元以以下的罚罚款。第八十条条用人单位位不按期期缴纳或或者少缴缴社会保险险费的，，由有关关主管