医学专题糖尿病并发症如何发现与防治

抽丝剥茧——糖尿病并发症如何发现与防治？九〇三医院内分泌科陈曦12021/7/19星期一认识糖尿病并发症22021/7/19星期一糖尿病并发症累及全身32021/7/19星期一糖尿病并发症有哪些？大血管病变心脑血管病变下肢血管病变微血管病变糖尿病性视网膜病变糖尿病性肾病神经病变糖尿病性周围神经病变糖尿病性自主神经病变慢性并发症糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性高渗——均可导致昏迷、甚至死亡低血糖各种感染急性并发症42021/7/19星期一并发症是如何发生发展的？——血糖不达标急性并发症慢性并发症长期作用诱因急性代谢紊乱急性血糖升高急性并发症慢性高血糖其它慢性代谢紊乱：高血压、高血脂、高尿酸血症……眼、肾、心脏、神经等大血管和微血管并发症52021/7/19星期一糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)什么是糖尿病心脑血管并发症？62021/7/19星期一脑血管疾病冠心病糖尿病引发80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)

糖尿病心脑血管并发症的危害72021/7/19星期一动脉粥样硬化血栓形成糖尿病患者：高糖化血红蛋白血糖异常波动肥胖高血压血脂异常胰岛素抵抗……冠心病脑血管疾病餐后高血糖引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素82021/7/19星期一糖尿病微血管并发症是由糖尿病引起的血管病变累及视网膜、肾脏以及神经中的微小血管导致的疾病，最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。什么是糖尿病微血管并发症？什么是糖尿病微血管并发症92021/7/19星期一微小血管病变肾脏微小血管病变糖尿病肾病视网膜微小血管病变糖尿病视网膜病变神经微小血管病变糖尿病神经病变高血糖高血压糖尿病患者为什么会发生微血管并发症？糖尿病患者为什么会发生微血管并发症102021/7/19星期一唐玲,等.中国卫生经济2003;22:21糖尿病微血管并发症及不良后果发生率微血管并发症危害触目惊心112021/7/19星期一中国2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看我引起的眼睛损害20%-40%将引起视网膜病变，其中8%会失明2型糖尿病成人患者视网膜病变是导致成人失明的主要原因122021/7/19星期一手术平均住院费用15万元左右术后第一年服药抗排斥药物约需10—15万元单次平均住院费用21285.39元肾移植单次平均住院费用14550.79元王晋豫广东医学;2007,28(9)糖尿病肾病的患病率为34.7%肾病未透析肾病透析糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因132021/7/19星期一血糖控制差的患者感染更为常见且更为严重感染可诱发糖尿病急性并发症感染也是糖尿病的重要死因之一高血糖恶性循环感染中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖友易并发各种感染142021/7/19星期一泌尿系感染肺炎肺结核皮肤及软组织感染口腔感染、外耳炎、胆道感染中国2型糖尿病防治指南（2010年版）常见的感染152021/7/19星期一抽丝——如何发现糖尿病并发症162021/7/19星期一出现以上症状要警惕糖尿病并发症，应尽早到医院进行检查以早发现、早诊断、早治疗。但有时候，并发症的发生、发展悄无声息，没有症状，因此，自我血糖监测及定期到医院做并发症筛查十分重要。

常见的不典型表现肢端麻木视物不清尿蛋白下肢疼痛、疲倦乏力皮肤瘙痒、蚁行感出现以下症状要警惕糖尿病并发症172021/7/19星期一全方位监测以早期发现并发症其他监测指标各点血糖谱糖化血清蛋白糖化血红蛋白尿酮体体重指数血压血脂肝肾功肾病指数ACR眼科检查心电图及心脏彩超足部检查四肢多普勒血流图血糖监测182021/7/19星期一血糖监测血糖监测时间血糖控制目标值空腹、午餐前、晚餐前早餐后、午餐后、晚餐后睡前夜间有低血糖时剧烈运动前后空腹≤7.0mmol/L非空腹≤10.0mmol/L192021/7/19星期一糖化血红蛋白监测监测频率：治疗之初至少每3个月一次控制目标：＜7.0%血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白（HbA1C），是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以能反映2～3个月血糖平均水平。202021/7/19星期一糖化血红蛋白每降低1%显著减少…糖化血红蛋白达标的好处212021/7/19星期一1型糖尿病的强化治疗使1：视网膜病变减少76%白蛋白尿减少54%神经病变减少60%NEnglJMed.2005;353(25):2643-532.DiabetesResClinPract1995;28(2)2型糖尿病的强化治疗使2：视网膜病变减少69%肾脏病变减少70%DCCT/EDIC研究并发症风险并发症风险Kumamoto研究严格控制血糖可大幅减少微血管并发症222021/7/19星期一体质指数(BMI)法：反映全身肥胖程度BMI=体重(kg)/身高(m)2，正常值18.5-23.9kg/m²记得每月测一次呦!体重控制目标：<24kg/m2腰围控制目标：<90/85cm（男/女）腰围法：反映中心型肥胖的程度中国高血压防治指南(2010年修订版)体重指数的监测232021/7/19星期一监测频率：糖尿病合并高血压：每天早晚测量血压；待血压控制平稳后，可每周测量1天血压糖尿病无合并高血压：每月检查一次血压血压监测血压很高，要注意了！控制目标：＜130/80mmHg242021/7/19星期一高血压可导致和加重视网膜病变高血压可导致和加重肾脏病变糖尿病肾病也会加剧血压升高糖尿病患者中约有30-80%合并高血压，二者并存会明显加速微血管并发症的发生与发展。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压也会加重糖尿病微血管并发症的发展252021/7/19星期一严格控制血压的好处糖尿病高血压并发症组合：心、脑、肾、视网膜病变糖尿病患者严格控制血压，会降低下列风险：中风44％心肌

梗死21％微血管病变29％262021/7/19星期一研究显示，严格控制血压可使糖尿病微血管并发症减少37%-37%糖尿病微血管并发症严格控制血压（<130/80mmHg）

Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38.UKProspectiveDiabetesStudyGroup[J].BMJ,1998,317(7160)微血管并发症防治尤以控制血糖和血压为重控制血压可有效减少微血管并发症272021/7/19星期一血脂的监测监测频率：每半年年至少查一次（包括低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇及甘油三酯）用调脂药物治疗者，需要增加检测次数妊娠期间每三个月查一次项目目标值HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TC（mmol/l）<4.5TG（mmol/l）<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8282021/7/19星期一中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）

控制血脂的好处

糖尿病血脂异常心、脑、肾、视网膜病变、死亡率糖尿病容易伴发血脂异常严格控制血脂的好处292021/7/19星期一中国2型糖尿病防治指南（2010年版）危险因素微量白蛋白尿心血管疾病肾功能衰竭控制目标：

ACR（尿微量白蛋白/肌酐比值）男性＜2.5mg/mmol(22mg/g)女性＜3.5mg/mmol(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小时)检查频率：每次随诊时查尿常规（1-3个月一次）每三个月检查ACR每半年检查肾功肾脏的检查：肾功能和ACR的监测302021/7/19星期一每半年到一年年检查一次眼底妊娠期间每三个月查一次眼底检查频率：中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因2型糖尿病成年患者中大约有20～40%出现视网膜病变眼底检查312021/7/19星期一筛查：至少每年评估心血管病变的危险因素评估内容包括：

▲

当前或以前心血管病病史

▲

年龄

▲

有无腹型肥胖

▲吸烟

▲

血脂异常

▲家族史

▲

尿白蛋白排泄率

▲

房颤

▲静息时心电图情况中国2型糖尿病防治指南（2010年版）心脏筛查322021/7/19星期一心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁胸闷、胸痛、压迫沉重感

心肌梗死、心力衰竭警惕：很多患者无胸痛症状！心脏筛查的重要性332021/7/19星期一应每天自查足部每三到六个月到医院进行足及相关检查每半年到一年进行四肢多普勒血流图检查中国2型糖尿病防治指南（2010年版）检查频率：加强足部的检查糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效足部检查342021/7/19星期一

40倍预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率糖尿病患者下肢截肢的相对危险性非糖尿病患者VS足部检查的重要性352021/7/19星期一全方位的监测是早期发现并发症的重要措施362021/7/19星期一剥茧——如何防治糖尿病并发症372021/7/19星期一综合防治总原则：防治对策：糖化血红蛋白达标减少血糖波动HbA1C<7使用主要作用于餐后高血糖的药物，如瑞格列奈、门冬胰岛素等控制体重在正常范围降压，血压<130/80mmHg调脂、抗凝戒烟，养成良好生活习惯等控制餐后高血糖全面控糖为基础综合干预危险因素定时定量进餐，少量多餐，合理运动等饮食、运动、用药相对固定，减少情绪波动，作息规律针对病因，积极防治382021/7/19星期一常规防治之外，糖友还应注意：积极接受糖尿病并发症防治教育重视不典型或轻微症状有心脑血管疾病时更应重视对低血糖的防治考虑自身疾病及承受能力，合理安排运动糖尿病心脑血管并发症防治注意事项392021/7/19星期一突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清脑卒中的早期症状402021/7/19星期一脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药物在没有确诊前，随意用药可能会加重病情立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运病友及家人均需牢记！脑卒中急救常识412021/7/19星期一注意控制血压、血糖及血脂戒烟，戒酒，低脂饮食注意预防低血糖注意预防感染康复治疗中需注意预防直立性低血压，训练应循序渐进

糖尿病脑血管疾病护理要点422021/7/19星期一劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈反复出现脉搏不齐，过速或过缓冠心病的早期症状432021/7/19星期一休息停止一切活动，减少心肌耗氧量通畅呼吸开窗通风解开衣领清除口内呕吐物硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺复苏打开气道人工呼吸胸外心脏按压冠心病急救要点442021/7/19星期一打开气道清理呼吸道采用仰头举颏法，使气道充分打开人工呼吸口对口密封吹气，每分钟吹气12～16次胸外心脏按压一掌根置于胸骨中下1/3，另一手掌重叠于前一手背上向下按压，深度为3.5～4.5厘米，频率为每分钟80～100次如何现场抢救猝死患者452021/7/19星期一定期做心电图等心脏相关检查糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微有症状时，立即进行心脏相关检查无症状时，需3～6个月复查心电图，必要时做冠脉造影治疗中要尽量避免低血糖避免空腹运动加强血糖监测谨慎选择降糖药避免使用有心脏不良影响的降糖药物

糖尿病心血管疾病护理要点462021/7/19星期一定期做眼部检查控制饮食积极戒烟慎起居、调情志注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息视力有严重障碍者不宜单独行动眼病护理要精心472021/7/19星期一环境“洁”“静”劳逸结合多观察勤监测按比例定量进食限钠安慰解释常规护理饮食护理心理护理肾病护理三要素482021/7/19星期一血糖控制良好加强自身卫生必要的免疫接种严格控制血糖有不适尽早就医重视早期感染的治疗预防治疗防治感染的总原则492021/7/19星期一多喝水，注意个人卫生，洗澡选淋浴，毛巾不混用泌尿系感染肺结核肺炎预防感冒，必要时接种流感和肺炎疫苗每年进行1-2次胸部X线，早发现早治疗注意皮肤清洁，不用刺激性香皂和沐浴液，轻微损伤别忽视皮肤感染注意事项502021/7/19星期一注意个人卫生，提高身体的抵抗力，有不适应早就医，预防感染的关键还是要控制血糖长期达标预防感染关键要控糖512021/7/19星期一避免低血糖的小窍门：谨慎调整胰岛素剂量定时定量进餐，避免误餐避免突然运动量增加避免酗酒和空腹饮酒多种方法可以避免低血糖

中国2型糖尿病防治指南（2010年版）522021/7/19星期一有了糖尿病并发症如何饮食运动532021/7/19星期一低盐、低脂，饮食要清淡，多摄入膳食纤维，禁止饮酒合并心脑血管病合并糖尿病肾病合并视网膜病变蛋白质摄入以优质动物蛋白为主,每日宜限制在0.8g/kg体重以下选择热量高而蛋白质含量低的主食，如土豆、红薯、山药等选择低钾、高钙的食物切忌辛辣食品，如辣椒、生葱、生蒜合并并发症的饮食注意542021/7/19星期一血糖波动较大明显的低血糖症合并各种急性感染合并糖尿病急性并发症严重糖尿病肾病严重糖尿病足严重眼底病变伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重新近发生的血栓高血压未被控制经常出现脑供血不足症状运动的禁忌症552021/7/19星期一急性期：避免活动亚急性期：必要的床上局部活动和尽可能的做被动活动，且需要家属协助完成慢性恢复期：针对需要加强(尤其是瘫痪部位)的功能进行训练，必要时用辅助器械合并脑梗死如何运动562021/7/19星期一轻度供血不足：

可选择中、低强度的有氧运动，避免举重等闭气的无氧活动偶有心绞痛或陈旧心梗：

可选择步行、做操、打太极拳等低强度运动频繁心绞痛或急性心梗：

应避免运动运动时要带好急救药品，如硝酸甘油。合并冠心病如何运动572021/7/19星期一神经病变足（无知觉足）：选择合适的鞋每次运动前要注意检查鞋内有无异物，鞋内有无破损运动后，要仔细检查足部有无红肿或受压的痕迹，如果有，说明鞋不合适一旦发现有皮肤破溃，应及时到医院就诊有足畸形或足肿胀时尤其要注意，决不能赤足或穿凉鞋运动，以散步为宜，不宜选择较剧烈的运动中国2型糖尿病防治指南（2009年,科普版）合并糖尿病足如何运动582021/7/19星期一血管病变足：运动后如出现下肢疼痛，提示血管病变较重，应及时到医院就诊如果足部有坏疽、急性溃疡合并感染、严重神经病变时，应卧床，不能行走有慢性溃疡但没有感染时，在使用特殊的鞋或鞋垫以保证溃疡处不受到压迫的情况下，应该适当运动适当的运动可以改善下肢和足的血液循环，但要注意保护足中国2型糖尿病防治指南（2009年,科普版）592021/7/19星期一轻度可选择中、低强度的有氧运动，避免举重等闭气活动。中度可选择中、低强度的有氧运动，避免头部向下等用力活动。重度有眼底出血的危险,需严格限制运动。建议仅做一些低强度

运动。如果进行激光治疗后，病情稳定了，才可以进行一

些中强度的运动。合并糖尿病视网膜病变如何运动602021/7/19星期一运动时特别注意以下事项：做好眼部的防护：日光强烈或冬季雪地里，应佩戴防护镜选择适合的场地：地面平坦，光线充足，建议在室内进行避免剧烈运动：防止剧烈震荡引起眼底新生血管破裂和视网膜脱落612021/7/19星期一糖尿病肾病病友在病情允许的情况下可以适度的运动：轻微蛋白尿：可进行中低强度运动中度蛋白尿：可进行低强度运动当出现以下症状时禁止运动：持续大量的蛋白尿反复出现水肿血压控制不良严重的肾功能不全、尿毒症合并糖尿病肾病变如何运动622021/7/19星期一运动方式：运动量：逐渐增加，严重骨质疏松患者可进行间歇运动场地：特别注意场地的平整，预防跌倒，尽量在阳光充足的地点运动，但不要选择在正午不适情况处理：一旦出现骨痛、抽筋等症状，应立即休息，若无缓解则应及时就医合并骨质疏松变如何运动选择有氧耐力运动，如慢跑、快走、骑车等，不宜选择高强度短时间的运动适当进行肌力的训练，如哑铃进行平衡和灵活性训练是预防跌倒的重要运动方式，如体操、舞蹈