自发性气胸诊断和治疗

文档本源为:从网络收集整理.word版本可编写.支持.自觉性气胸的诊断和治疗【要点词】自觉性气胸诊断治疗一、病因依据有无原发疾病，自觉性气胸可分为原发性和继发性两各种类。引起气胸的因素多为激烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动或用力大便等。据统计约50%～60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。原发性自觉性气胸又称特发性气胸，常由于肺尖部脏层胸膜下渺小气肿疱(bleb)或肺大疱(bulla)破裂所致。引起bleb的原因不清，它可能与肺泡先天性发育弊端、细支气管炎、通气失调、吸烟有关。本类病例经常瘦高，有研究表示，其比正常者高5cm，体重轻11kg。当人体高度增加时，从肺底到肺尖胸腔内压力梯度大，因此在肺尖的肺泡扩大度大，产生bleb。也可能有遗传因素，HLA单倍型A2β40即是一发病的危险因子。二、临床表现胸痛和呼吸困难是主要症状，约占64%。症状轻重取决于气体进入胸腔的速度、肺被压缩的程度、并发症、肺部的基础病等。胸痛常是急性发生，限制于气胸侧。呼吸困难常继发于胸痛此后。呼吸困难的严重程度不用然与气胸量成正比，但与肺的代偿功能有关。张力性气胸时，呼吸困难极为严重，并有呼吸循环衰竭的表现。少量气胸时，体征可阴性。气胸达30%以上，患侧胸廓膨隆，肋缝隙变宽，呼吸动度减弱，触诊语颤消失，叩诊呈鼓音或过清音，心脏向1文档本源为:从网络收集整理.word版本可编写.支持.健侧移位。右侧气胸时干浊音界下移。听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时，气管向对侧移位。三、诊断依照临床表现经常可提示气胸的存在胸部X线检查是诊气绝胸的可靠方法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织与胸腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。当病情紧迫，或条件不一样意进行X线检查时，必要时可以用空针行诊断性穿刺，如抽到空气即可确诊。四、治疗治疗的目的有两个：①消除胸腔内的气体；②减少复发的可能。治疗原则包括卧床休息、抽气、防范复发及预防并发症等。(一)卧床休息闭合性气胸肺被压缩在25%以下，患者常无症状，或略微，不需抽气，卧床休息即可。尽量少说话，使肺活动减少，有利于气体吸取，单纯休息，每日可吸取胸腔内气体容积的1.25%。(二)高能浓度氧疗在气胸时，吸高浓度氧可赌气胸患者的气体吸取率提高4.2%。其体系是提高血氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮氧分压差，促使胸腔内的氮气自血液传达(氮一氧交换)加快肺复张。(三)排气疗法胸膜腔穿刺术抽气适用于闭合性气胸，其他气胸的现场抢救和诊断。2文档本源为:从网络收集整理.word版本可编写.支持.方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2肋间或腋下区第4、第5、第6肋间，于皮肤消毒后直接刺入胸膜腔，随后连接于50ml或100ml注射器或人工气胸机辅助抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。每次抽气800～1000ml，或使胸膜腔内压在－2～4cmH2O为宜，隔日1次。有些患者抽襟怀已达1000ml，但无任何不适主诉，可连续谨慎抽气，当抽气达4000ml，且没有任何抵抗感，应试虑肺未扩大，此时应选择其他治疗方法。常有并发症有抽气不慎时可刺破肺泡或肺大疱而加重气胸。本法简略，无需特别设备和仪器。2.胸腔闭式引流术当肺压缩在50%以上，或胸腔穿刺抽气失败后，可采用本方法。定位：平时在患侧锁骨中线第2肋间插入引流管，限制性气胸或胸膜粘连者，应在X线透视下定位后插管。选择质软、刺激性小、外径细、内径大的硅胶管作为引流管，用套管针插入胸膜腔，拔掉针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分别软组织，将引流管插入胸膜腔。引流种类：水封瓶正压引流法：将引流瓶连接窗旁的单瓶水封正压连续排气装置，即水封瓶内的玻璃管一端置入水下面1～2em，患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压1～2cmH2O，就有气体排出。本法适用于各样类气胸，特别是张力性气胸。本方法平均4天(3～6天)可获取成功。连续负压引流法：本法使肺组织复张所需的时间短，开放性气胸及肺气肿并发气胸者收效较好。压力以调治管插入水中的深度表示，初3文档本源为:从网络收集整理.word版本可编写.支持.为5cmH2O，今后可用8～12cmH2O。过早、过大的负压，会使破裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。待肺完好张开后，水封瓶内的液面波动消失，肺呼吸音恢复，可再夹闭管24小时，摄呼气相胸片，证明气胸已经消失再拔管。治疗中，若引流管显示水封瓶液面颠簸突然消失，患者气促加重，并出现皮下气肿，提示导管拥塞，需重新换管。胸膜粘连术50%的患者经上述治疗后可复发，为减少复发，在肋间插管引流至肺复张时，可用硬化剂使胸膜粘连，硬化剂包括米帕林、滑石粉、自己血液、四环素、硝酸银等。滑石粉为使用最早、疗效必然的传统治疗方法。目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉收效最正确。笔者曾用纤维支气管镜代胸腔镜直视下撒滑石粉治疗执拗性气胸，获取很好的疗效。一般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定。其并发症很少，常有有胸痛和发热，胸痛较为激烈，为滑石粉刺激胸膜所致，大多在2～天消失。剖胸手术手术适应证：①经肋间插管引流5天仍连续有漏气；②屡次发生的自觉性气胸。参照文件颜杰,36例自觉性气胸