提高抗菌药物应用水平,遏制细菌耐药课件

提高抗菌药物应用水平遏制细菌耐药陈保红本讲内容第一部分：抗菌药物临床应用基本原则第二部分：抗菌药物简介第三部分：围手术期抗菌药物的预防性应用第四部分：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫办医政发〔2012〕32号)重点内容第五部分：抗菌药物临床应用管理办法绪言人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，原本有效的抗菌药物已经不再能有效控制感染了。2011年世界卫生日主题

抵御耐药性—

今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用滥用抗菌药物的危害（1）诱发细菌耐药（2）损害人体器官（3）导致二重感染（4）浪费医药资源（5）造成社会危害

第一部分：

抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药物。2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物的不合理应用：1、无指征的预防用药；2、抗菌药物品种、剂量的选择错误；3、给药途经、给药次数及疗程不合理等。

(三)、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌谱抗菌活性人体药代动力学（吸收分布代谢和排出过程）。

(四)、应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：重症感染（败血症等）和药物不易达到部位的感染（CNS等），剂量宜较大，单纯下UTI应用小剂量。3、给药途经：轻症口服、重症和全身性感染先静脉给药确保药效。病情好转改口服。4、给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药动学、药效学相结合的原则给药。如：青霉素、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、噁唑烷酮类、克林霉素等属时间依赖性抗菌药物，药物浓度超过MIC时杀菌速度与药物剂量无关与药物浓度超过MIC的时间有关,可适当地增加给药次数，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类属浓度依赖型抗菌药物，杀菌效果与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗菌药物的后效应，可每日给药1次。（重症感染者例外）5、疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后3－4天。（73－96小时）。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核要较长疗程方能治愈，并防止复发。联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及3种以上药物只适用于个别情况：结核。(五)、抗菌药物的局部应用抗菌药物的局部应用宜尽量避免：局部应用很少被吸收，不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导到耐药菌产生。局部应用原则：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可以鞘内注射。厚壁性脓肿可注入抗菌药物及眼科感染的局部用药。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。按抗菌药物对细菌的作用机制分类

1.杀菌剂杀灭繁殖期细菌（一类）①β－内酰胺类：青霉素、头孢菌素②非典型β－内酰胺类③糖肽类：万古霉素、去甲万古、替考拉宁

④喹诺酮类⑤噁唑酮类：利奈唑胺杀灭静止期细菌(二类）：氨基糖甙类、多粘菌素Ｂ类

2.抑菌剂快速抑菌剂（三类）：大环内酯类、四环素、林可霉素、

慢速抑菌剂（四类）：磺胺类及增效剂

抗菌药物联合效果：相关作用

①第一类（繁殖期）+第二类（静止期）→协同作用或增效作用

②第一类+第三类→出现拮抗作用③第一类+第四类→不宜联合使用④第二类+第三类、第四类→协同、相加作用⑤第三类（速效抑菌）+第四类（慢效抑菌）→相加作用

抗菌药物联合效果：相关作用

⑥先用第三类或第四类

后加用第一类→无效

功效与作用点相同的抗菌药物避免联用！以防增加毒副作用和细菌耐药性。

二、抗菌药物预防性应用的基本原则(一)、内科及儿科预防用药。抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。(二)、外科手术预防用药外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。三、关于合理用药可用口服不用注射可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素总体控制抗生素用量目标（靶向）治疗(targattretment)诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强；避免耐药；疗效有信心（就药物而言）；减少不良反应；节约医疗资源。难点：病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；耗时，会延误治疗，影响预后；感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。经验性治疗（empirictretment)的表述实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）

抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）

抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证...，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。经验性治疗的要点1、早期：CAP4h严重脓毒症1h延迟用药直接影响疾病的疗程和转归2、抗菌谱：覆盖足够而恰当：关键是病原体评估3、给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论4、应用基础是循证医学5、用药之前应留取标本（血、尿、痰）6、依据病原学结果改变或调整目标性用药第二部分：

抗菌药物简介一、β－内酰胺类抗生素青霉素类及头孢类（几乎全部以原形经尿液排出，90％肾小管分泌，10％肾小球滤过）。青霉素类（大体对G＋敏感），分5类：1、主要作用于G＋菌、阴性球菌及个别G－杆菌的青霉素：青霉素G、V及长效青霉素、苄星青霉素等。溶血性链球菌、肺炎球菌包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。3、广谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林。对链球菌属的活性略逊于青霉素，对肠球菌属的活性则较强。4、对绿铜绿假单孢菌有活性的广谱青霉素。如羧苄西林、替卡西林、哌拉西林。5、主要作用于G－杆菌的青霉素：如美西林，对肠杆菌活性强。青霉素类的特点

1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成。人的细胞无细胞壁，故对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被β内酰胺酶所水解、灭活，使青霉素无效。青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几乎无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用2、用药前应常规做皮试3、属时间依赖性杀菌剂,应一日多次给药。头孢菌素类分四代：

具有抗菌谱广、作用强、耐酶、毒性低、过敏反应少等优点。第一代（头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定）：作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌，对大肠杆菌有一定的活性。对肾有一定潜在毒性。第二代（头孢呋辛、头孢孟多）：对G＋作用与第一代相仿或稍逊，但对G－菌作用强。肾毒性较第一代有所降低。第三代（头孢噻肟、头孢曲松。头孢哌酮、头孢他啶）：对G＋有效但不及第一、二代。对G－菌（大肠和铜绿及厌氧菌）作用较强。第四代（头孢匹罗、头孢吡肟）：与第三代相仿。但对葡萄球菌属G＋菌作用强。各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++头孢菌素类的不良反应

1、变态反应2、胃肠道反应，可出现VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、血液系统毒性6、可出现双硫仑样反应“醉酒样”反应、，如头孢哌酮头孢菌素类药物注意事项1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10％左右），对头孢菌素过敏者中90％对青霉素过敏；对青霉素过敏者中5％－10％对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试。对青霉素过敏者应慎用。2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内。β内酰胺酶抑制剂

许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗菌药物水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗菌药物免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感，β内酰胺酶抑制剂可治疗各种由产酶细菌引起的感染。其他B内酰胺类亚胺培南（泰能）（为亚胺培南与西司他丁按1：1复合剂）极广的抗菌谱和强大抗菌活性。对多数G＋球菌及G－菌、铜绿假单孢菌和脆弱类杆菌等多数厌氧菌均具有活性。但对耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、黄杆菌无作用。主要用于多重耐药菌引起的严重感染、医院内感染和严重需氧－厌氧菌混合感染。不应作为一线抗菌和预防用药。二、氨基糖苷类抗菌药物

1、抗菌机理：①主要为通过阻断敏感菌蛋白质的合成②静止期杀菌药。③抗菌谱主要G-杆菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性，如：链霉素氨基糖苷类抗菌药物2、属浓度依赖型抗感染药物,可每日给药1次。3、变态反应发生率较低：不作皮试（链霉素除外）4、与β内酰胺类联用有协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用5、耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇。氨基糖苷类抗菌药物6、与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。7、与头孢菌素类1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。8、与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。三、四环素类经胆及肾排泄抗菌谱广对许多G-、G＋和厌氧菌均具有良好抗菌作用。临床应用：本类药物用于治疗各种衣原体感染、立克次体病、回归热等。代表药：金霉素、四环素、土霉素、米诺（美满）霉素。不良反应：齿及骨骼发育不良，牙齿黄染。四、氯霉素类以原形经尿液排出对 G－＞G＋临床：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反应：二重感染、灰婴综合征等代表药：氯霉素五、大环内酯类抗菌药物1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物大环内酯类抗菌药物

4、不良反应：(1)肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高等，停药后可恢复。(2)局部刺激：不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡六、喹诺酮类：各种药的排泄差别大：氟罗沙星、氧氟沙星主要经肾排泄，环丙沙星经肾与肝排泄。对需氧G－杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌）具有强大抗菌作用。临床应用：泌尿生殖感染包括单纯及复杂的尿路感染淋病、前列腺炎等G－杆菌所致的肺炎、支气管炎细菌性痢疾及伤寒其他皮肤及软组织感染。

七、其他类：林可霉素类：G＋多肽类：万古G＋多粘菌素：G－硝基呋喃类：呋喃妥因、G＋G－硝基咪唑类：甲硝唑厌氧菌、G＋G－。磺胺类：G＋：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、其次是大肠埃希菌、痢疾杆菌临床：用泌尿及肠道。抗真菌药：两性霉素Ｂ，几乎对所有深部真菌均有抗菌活性．肝、肾毒性大，静滴可引起寒战、高热、头痛、恶心、贫血、低钾、心律失常等最近新药：两性霉素Ｂ脂质复合体、两性霉素Ｂ胶质分散体、两性霉素Ｂ脂肪质体．据报道用于治疗曲菌病、隐球菌、念球菌已获良好效果，肾毒性低．仅治疗浅部真菌的药物：灰黄霉素、克霉唑、咪康唑、特比萘酚仅治疗深部真菌的药物：两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶、米卡芬净、卡泊芬净、伏立康唑既可治疗浅部真菌，又可治深部真菌的药物：酮康唑、伊曲康唑、第三部分

围手术期抗菌药物的预防性应用问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？围手术期预防用抗菌药物存在的问题一围手术期预防性应用抗菌药物

的目的及原则

围手术期预防性应用抗菌药物的目的：是预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染（SSI)及术后可能发生的全身性感染。手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。类别标准清洁手术(Ⅰ类切口手术)手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术(Ⅱ类切口手术)上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开放骨性骨折或创伤手术。手术切口分类（一）类别标准污染手术(Ⅲ类切口手术)胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经清创等已造成手术野严重污染的手术。污秽-感染手术(Ⅳ类切口手术)有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口分类（二）注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等围手术期预防性应用抗菌药物的原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：1、规范的手术环境2、规范的手术操作二容易导致手术部位感染的危险因素

（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。

（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。

（3）手术情况手术时间长（＞3小时），术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底★

病人术前已有≥3种危险因素。★污染或严重污染的手术切口。★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)。★“手术特定时间”因手术种类而异。★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。★T越长，SSI机会越大。SSI危险指数★

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学★

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。Ⅰ类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。三围手术期预防性应用抗菌药物的适应症易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药

并非所有手术都需要抗菌药物预防感染。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等，一般不使用抗菌药物，仅用于高危人群。清洁手术（Ⅰ类切口手术）除以下高危因素外，不能预防使用抗菌药物。1、手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时）、污染机会增加；2、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群（①糖尿病控制不佳；②长期使用激素的病人；③免疫缺陷或营养不良；④恶性肿瘤放、化疗中；⑤身体远位存在感染病灶者；⑥年龄＞70岁；⑦特殊肥胖的病人等）。Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）可预防使用抗菌药物。

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。四预防性应用抗菌药物品种的选择

选择品种的原则

1.视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。注意：针对的是正常菌群的污染。正常菌群:

手术切口：G+胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：G-结直肠、阴道手术：G-、厌氧菌

2.要根据本院细菌监测结果选用择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。

3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂4、剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响

心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；（特别注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用）★应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，但可用于泌尿系手术★病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。

有特殊适应证时，可以选用万古霉素，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染★

第一代头孢－－头孢唑啉

《抗菌药物临床应用指导原则》--作为多数手术SSI预防用药的主要选择1、能覆盖大多数手术中常见细菌；2、相对较长的作用时间；3、低廉的价格。以下手术除外：1、肝脏手术2、阑尾手术；3、结直肠手术；4、有MRSA高风险的手术等。第二代头孢菌素－－头孢呋辛：

《抗菌药物临床应用指导原则》--特别适用于清洁-污染手术(Ⅱ类切口)的预防1、对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平衡型”）2、抗菌谱广，活性强3、对β-内酰胺酶高度稳定4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5、肾毒性小头霉素类抗菌药物头孢美唑、头孢西丁等不宜作为Ⅰ类切口手术围手术期预防用药。头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头孢菌素相同，习惯上称为第二代孢菌素。但它们实际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱拟杆菌作用明显强于其它头孢菌素。从它们的抗菌谱、需加以保护（不能让其在临床广泛应用，增加耐药品种）、诱导耐酶等来总结，不能作为Ⅰ类切口手术围手术期预防用药。头霉素类适用于需氧与厌氧菌混合感染如盆腔感染、妇科感染及腹腔、敏感的G-菌为主的感染，包括产ESBLs菌株的感染和有需氧与厌氧菌混合感染可能的手术预防用药，比如结肠手术、经阴道的妇产科手术等。第二代孢菌素头孢孟多在卫生部颁布的《抗菌药物分级管理目录》中将其列入了“特殊使用级”，所以也不能作类Ⅰ类切口手术围手术期预防用药。万古霉素的使用指征

目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用万古霉素进行围手术期预防病人已知有MRSA定植病人对β内酰胺类过敏医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术（如心脏换瓣、关节置换、脑脊髓液分流管安置术等）由于缺乏抗G—菌活性，同时推荐联合头孢菌素青霉素一般不用于手术预防应用：1、可能导致严重的过敏性休克；2、半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌。张永信：外科手术的预防用药……擅自选用第三、四代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物作为预防用药，企图防止多种细菌感染效果常适得其反，术后感染率非但未见下降，反而选择出耐药菌株感染。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择乳腺手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺）凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌

应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢呋辛头孢曲松脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌节置换)

胸外科手术(食管肺)金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、

凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢唑啉、头孢呋辛；

肝、胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松(如脆弱类杆菌）头孢哌酮或哌酮舒巴坦）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉、头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢唑啉、头孢呋辛或头孢B族链球菌，厌氧菌曲松或头孢噻肟；+甲硝唑剖宫产凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉（脐带结扎后给药）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)

常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)五围手术期预防性应用抗菌药物

的给药方法给药方法1、给药时机2、给药方法3、给药剂量4、给药持续时间5、给药间隔SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同1、预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天2、应用方法★

头孢类应最多溶于100ml0.9%氯化钠注射液，在手术前30分钟快速滴注给药(30分钟滴完)；。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h（如头孢唑啉：t1/2约1.5h）,若手术超过３h或失血量＞1500ml，应给第２个剂量;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前>1小时给药。如选择万古霉素，应加入100ml0.9%氯化钠注射液中，在手术前2小时内缓慢静脉滴注(时间不少于60分钟)。在病区给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hr3、给药剂量抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用；也不能使用严重感染的剂量；Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

4、持续时间手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。目的：消灭可能污染的细菌特殊的清洁手术及清洁-污染手术：若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药目的：清除可能已定植的细菌。由于微生物的抗生作用，故延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关，可诱导耐药菌的产生。5、给药间隔按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等。短时间预防性应用抗菌药物的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物★减少护理工作量抗菌药物的局部预防应用★局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。★尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）★抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。六、预防SSI的其他措施

★尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。★做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。★严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。★择期结直肠手术前，需使用灌肠和导泻的方法进行机械性肠道准备。并于术前一天分次口服不吸收性抗菌药物。★维持手术室相对于过道和邻近区域的正压通气。★保持手术间的门处于关闭状态，除非有设备、工作人员和病人进出。★矫形外科植入物手术应考虑在室内空气经过严格净化的手术间进行。★仅限必要的人员进入手术室，严格控制室内人员数量。★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。★毛发稀疏部位无须剃毛。★用电推去毛比用剃刀剃毛好。★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

备皮问题

★可放可不放的引流物尽量不放。★能用密闭式引流的不用开放式引流。★不起作用的引流尽早拔除。★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。引流问题第四部分2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫办医政发〔2012〕32号)重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。第五部分：抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令

第84号《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

部长陈竺

二○一二年四月二十四日《办法》概况和制定过程共六章

59条第六章附则第五章法律责任第四章监督管理第三章抗菌药物临床应用管理第一章总则第二章组织机构和职责组织医院管理、临床、药学、微生物检验、感染等方面专家起草《抗菌药物临床应用管理办法》2011年4月11日起征求全国意见2012年2月13日卫生部部务会审议通过

2012年4月24日签发2012年8月1日起施行《办法》有以下三大特点第一，设置了一套专门监管抗菌药物临床应用的复杂的组织体系；第二，限制了执业医师抗菌药物的处方权，体现为资格准入、权限分级、特殊使用级药物处方前审批和门诊禁止等；第三，将“排名、公示、批评、通报”等道德评价方式作为一项监管手段。政府为切断药厂、药商、医院、医生之间的利益联系，下了大力气，首开“限购”和“限开”之先河。

一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。《办法》主要内容概括二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。

三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。

四是明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。第一章总则

本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

非限制使用指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

限制使用1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。特殊使用抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：(抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案)第二章组织机构和职责组织机构和职责：医疗机构主要负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；

（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作第三章抗菌药物临床应用管理加强购用管理，建立遴选和定期评估制度医疗机构由药学部门统一采购；优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定：同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。建立抗菌药物遴选和定期评估制度。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。

头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格。（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。严格医师和药师资质管理对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定初级专业技术职务任职资格-非限制使用级使用级中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级使用抗