抗血小板治疗中国专家共识课件

《抗血小板治疗中国专家共识》演讲者：《抗血小板治疗中国专家共识》中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在年月的《中华心血管病》杂志上共识大纲抗血小板药物种类及药理作用血栓素抑制剂二磷酸腺苷受体抑制剂血小板糖蛋白受体拮抗剂冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后的新型受体抑制剂冠心病特殊人群缺血性卒中和的抗血小板治疗非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治疗的其他主要问题出血风险评估和处理血小板反应多样性心房颤动周围动脉疾病（）心脑血管疾病的一级预防其他抗血小板药物主要内容血栓素抑制剂二磷酸腺苷受体抑制剂血小板糖蛋白受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用血栓素抑制剂二磷酸腺苷受体抑制剂血小板糖蛋白受体拮抗剂其他抗血小板药物阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体拮抗剂：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后的新型受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗

慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗临床推荐冠心病的抗血小板治疗

慢性稳定性心绞痛’.,,[].,,():.抗栓试验协作组()荟萃分析纳入项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少，其中非致死性心肌梗死减少，血管性死亡减少。临床证据严重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡冠心病的抗血小板治疗

慢性稳定性心绞痛,,,.[].,,():.研究纳入了例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（–）或小剂量阿司匹林氯吡格雷组（），中位跟踪期为个月。疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。临床证据累计事件发生率()随机化后时间（月）

阿司匹林单药组阿司匹林＋氯吡格雷组

疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于患者的疾病进展及预后具有重要意义所有患者立即口服阿司匹林，长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量（保守治疗患者）或（患者），然后，至少个月。考虑用血小板受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行的高危而出血风险较低的患者。计划行冠状动脉旁路移植术（）的患者，至少停用氯吡格雷，除非需要紧急手术。临床推荐冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,.,,():.,,,.,,():.年及研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件临床证据累积风险比累积风险比随访时间（月）随访时间（日）

<阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组保守治疗患者的患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.():[].,,():.研究结果显示，组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。临床证据天氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量

累积风险比确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)天累积风险比氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量

主要终点:组(死亡,或卒中)

冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.():[].,,():.中氯吡格雷双倍剂量组发生定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。临床证据氯吡格雷

标准剂量

加倍剂量危险比

大出血大出血严重出血致死性颅内出血输注≥相关大出血安全性结局冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后立即嚼服阿司匹林，长期维持剂量。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。使用阿司匹林的基础上： ①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量（年龄≤岁）或（年龄＞岁），维持量；接受直接患者，口服氯吡格雷负荷量，维持量，至少个月； ②发病后后接受的患者，参照直接用药； ③接受溶栓的患者，溶栓后内口服负荷量，后口服负荷量，维持量，至少个月； ④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷，至少个月需用血小板受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危或转运患者。对计划行的患者，建议至少停用氯吡格雷，除非需要紧急手术。临床推荐冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].,,():.研究的目的是探讨急性患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。临床证据安慰剂氯吡格雷时间（天）临床终点发生率()氯吡格雷使心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低。冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].,,():.研究两组的定义的严重出血和颅内出血发生率相似。临床证据

() () () () () () () () () () () () () () () () () () () 冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].:,,():.对研究中行术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使术后至的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降，而严重出血和轻微出血没有增加（比），也减少术后再梗死和卒中的联合终点事件。临床证据随机化后天数出现事件患者比例()未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷后天数出现事件患者比例()未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷前复发心梗或卒中术后至的主要终点安慰剂:

(次事件:)氯吡格雷:

(次事件:)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253

9

7

8随机分组后的天数(最长天)死亡率()

()双重抗血小板治疗（氯吡格雷）

降低药物治疗患者的死亡率..联合主要终点:死亡

(院内死亡率)中国家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验双重抗血小板治疗（氯吡格雷）

降低药物治疗的患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数(最长天)安慰剂:

(次事件:)氯吡格雷:

(次事件:)事件()氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林1

4007211428

6253

9

7

810

()..主要终点:

死亡、再梗、脑卒中中国家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.:[].,,():.年发表的荟萃分析探讨了患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（.）的有效性和安全性，分析共纳入了项研究，。结果显示：与氯吡格雷负荷量相比，负荷量使主要不良心脏事件（）发生率下降，而不增加严重出血风险。负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益临床证据

..

.

总共（）[].（无法估计）（无法估计）

.

总共（）[,]试验风险比（）试验风险比（）氯吡格雷更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好主要不良心脏事件严重出血事件冠心病的抗血小板治疗

冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法如无禁忌证，后阿司匹林长期维持。接受置入的非患者术后合用氯吡格雷双联抗血小板治疗，至少个月，最好持续个月；接受置入的患者术后双联抗血小板治疗个月，患者应用氯吡格雷持续个月。无出血高危险的接受患者氯吡格雷负荷量后，，维持，之后维持。临床推荐冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].:,,():.大学的等对例例患者进行了术后个月年随访。结果显示，持续个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于个月的患者。临床证据86420联合终点累积发生率（死亡或MI）%6121824植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].,,():.研究()显示个月时无事件发生患者停用氯毗格雷后，组患者在第～个月的严重心脏事件发生率较组增加倍临床证据死亡非致死性心梗非相关的靶血管血运重建累积事件发生率随访时间（月）随访时间（月）累积事件发生率*未考虑最初日内与支架是否涂药相关的事件冠心病的抗血小板治疗

冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗后抗血小板治疗抗血小板治疗与围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。前抗血小板治疗： ①术前阿司匹林，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板ⅡⅢ受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前停用。. 后抗血小板治疗： ①术前未服用阿司匹林，术后内开始口服，； ②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷； ③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于后缺乏证据； ④后的患者，按照患者的建议行双联抗血小板治疗。临床推荐冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.,,[].,,():.国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加通畅率，双联抗血小板在后可能有益临床证据阿司匹林组双联治疗组总患者数可评估患者数闭塞例数()总患者数可评估患者数闭塞例数()值风险比（）（）()(–)（）()(–)（）()(–)总计（）()(–)后移植血管闭塞发生率冠心病的抗血小板治疗

的新型受体抑制剂抗血小板治疗新型受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。：()对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛负荷剂量后，、次维持；()在年龄≤岁且无卒中或短暂性脑缺血发作()病史等高出血风险的患者，普拉格雷负荷剂量后，维持。：()对拟行直接而无出血高风险的患者，替格瑞洛负荷剂量后，、次维持；()在年龄≤岁、无卒中或队病史等高出血风险且拟行直接的患者，用普拉格雷负荷剂量后，维持。无论置入或是．普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续个月。：急诊，术前至少停替格瑞洛；计划行的患者，术前至少停替格瑞洛，或停普拉格雷。临床建议冠心病的抗血小板治疗

的新型受体抑制剂抗血小板治疗,,,.[].,,():.研究显示，普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与不相关的定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。临床证据

0510150306090180270360450普拉格雷氯吡格雷天终点事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险

非CABG相关出血HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03↓138事件↑35事件NNT=46NNH=167冠心病的抗血小板治疗

的新型受体抑制剂抗血小板治疗,,,.[].,,():.普拉格雷组与不相关的定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血和致死性出血发生率亦显著升高。临床证据N=13,457事件率(%)HR1.32

P=0.03

HR1.52

P=0.01

P=0.23

P=0.74

P=0.002

氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的

出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%冠心病的抗血小板治疗

的新型受体抑制剂抗血小板治疗,,,.[].,,():.研究结果表明，接受的患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。临床证据48260氯吡格雷累计发生率(%)替格瑞洛HR0.88(95%CI0.77–1.00),p=0.0450102030随机化时间（天）5,434.77No.atrisk

替格瑞洛 9,333 8,942 8,827 8,763

氯吡格雷 9,291 8,875 8,763 8,68880氯吡格雷246累计发生率(%)替格瑞洛090150330随机化时间（天）

8,673 8,543 8,397 7,028 6,480 4,822

8,688 8,437 8,286 6,945 6,379 4,7512102706.605.28HR0.80(95%CI0.70–0.91),p<0.001天和随访年的主要疗效终点死亡,心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗

的新型受体抑制剂抗血小板治疗,,,.[].,,():.研究结果表明，接受的患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。临床证据大出血–

主要安全性终点10150K-Mestimatedrate(%peryear)060120180240300360首次给药后时间（天）No.atrisk

替格瑞洛 9,235 7,246 6,8266,545 5,129 3,783 3,433

氯吡格雷 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,8413,47911.612.1氯吡格雷替格瑞洛HR1.04(95%CI0.95–1.13),p=0.435冠心病的抗血小板治疗

冠心病特殊人群的抗血小板治疗高龄患者年龄≥岁的患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过。急性期使用氯吡格雷，酌情降低或不使用负荷剂量。使用血小板ⅡⅢ抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂()非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗临床决策包括患者，缺血可采用或风险评分系统，出血可采用出血风险评分系统。择期手术尽可能推迟至置入周或个月后。围手术期需中断抗血小板药物者，术前停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。临床推荐冠心病的抗血小板治疗

冠心病特殊人群的抗血小板治疗慢性肾脏疾病()肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。对严重肾功能不全（<··）患者，血小板ⅡⅢ受体拮抗剂需减量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林或氯吡格雷。不合并的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。临床推荐主要内容非心源性卒中心源性卒中卒中急性期缺血性卒中和的抗血小板治疗

非心源性卒中抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷()或阿司匹林()。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于或年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷()和阿司匹林()。临床推荐缺血性卒中和的抗血小板治疗

心源性卒中合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。对有缺血性卒中或病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。卵圆孔未闭()人工瓣膜置换后心脏瓣膜病应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林，保持国际标准化比值()。既往有缺血性卒中或的患者，可用抗血小板治疗。在隐源性卒中和或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林。临床推荐缺血性卒中和的抗血小板治疗

卒中急性期未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林，急性期后阿司匹林。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或后的第个月内，阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林。临床推荐主要内容心房颤动

卒中高危患者（Ⅱ积分≥），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（[积分）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（积分）可不服用抗血栓药物。发生卒中的中、高危心房颤动合并患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并患者，可仅用双联抗血小板药物。卒中高危的心房颤动患者后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入者三药联用个月，者至少联用个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至年。年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入者二药联用个月，者年。临床推荐血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险()评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。,,,.():[].,,():.试验评价房颤高危患者不适合口服维生素拮抗剂时，氯吡格雷与阿司匹林联用的安全性和有效性，结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中相对风险。但前者严重出血事件发生率显著增加，净获益有限临床证据心房颤动氯吡格雷加

氯吡格雷加比

事件数每患者年的发生率相对风险

可信区间值大出血

<

严重出血

.

<

致命性出血

.

小出血

<

出血合计

<

氯吡格雷加与单用相比，显著增加严重出血事件数每患者年的发生率,,,.:,,[].,.年月日《柳叶刀》正式发布了研究结果，已应用口服抗凝药者在接受后，与三联抗栓治疗（口服抗凝药氯吡格雷阿司匹林）相比，接受双联治疗（口服抗凝药氯吡格雷）者年总出血事件发生率显著降低[对，＜]，且血栓事件未增加[对，]。临床证据心房颤动累积事件发生率（）（）<三联治疗组双联治疗组主要终点：所有出血主要内容周围动脉疾病()

对有症状的已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林或氯吡格雷。踝肱指数()减低(≤)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状患者，可用上述抗血小板药物。除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的患者，西洛他唑（、次）可改善临床症状并增加步行距离。临床推荐最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病(，)最常见。在有症状的患者，抗血小板药物治疗降低，某些抗血小板药物还可改善患者的间歇性跛行症状。主要内容心脑血管疾病的一级预防

合并下述项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林：男性≥岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到<()]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥)、早发心脑血管疾病家族史（男<岁、女<岁发病史）、吸烟。合并的高血压患者建议使用阿司匹林。不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；岁以下或岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷口服替代。临床推荐一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。而下列患者不应使用阿司匹林一级预防：无任何危险因素年龄≤岁的女性，高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病。主要内容出血风险评估和处理血小板反应多样性抗血小板治疗的其他主要问题

出血风险评估和处理

用出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(<)、低危()、中危()、高危()、很高危(>)。采用方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂()或Ⅱ受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积>或血红蛋白水平>患者不应输血。临床推荐冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。抗血小板治疗的其他主要问题

血小板反应多样性（）

血小板反应多样性由多因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。存在氯吡格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险；新型受体抑制剂可能是治疗选择。临床推荐是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应性可能存在高血栓风险，反之亦然。,,,.[].,,():.荟萃分析表明中国汉族人群中

慢代谢型比例总数约，这部分患者服用常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳临床证据抗血小板治疗的其他主要问题

血小板反应多样性（）根据研究数据推测，约的中国人具有等位基因缺陷，约亿中国人为

慢代谢型,,,.[].,,():.增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。

年一项研究显示，

慢代谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可获更强抗血小板聚集作用。临床证据抗血小板治疗的其他主要问题

血小板反应多样性（）负荷剂量，维持剂量的慢代谢型受试者的氯吡格雷活性代谢物的暴露水平和最大血小板聚集率（）均与负荷剂量,维持剂量的泛代谢型受试者相似谢谢！备用冠心病的抗血小板治疗

慢性稳定性心绞痛,,,.[].,,():.而研究的安全终点结果显示，双联治疗组出血风险高于阿司匹林单药组，因而临床获益有限。临床证据安全终点()氯吡格雷阿司匹林()安慰剂阿司匹林()严重出血()()致死性出血()()中度出血()()<氯吡格雷阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林单用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度严重出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血双重抗血小板治疗（氯吡格雷）显著降低严重血管事件不分年龄及性别按年龄及性别的亚组分析结果性别男性()()女性()()年龄()<()()()()()()所有病人()()

()氯吡格雷安慰剂危险比可信限.

基线特征()()–溶栓治疗是()()否()()入选标准*是()()否()()所有病人()()

()*,<,双重抗血小板治疗（氯吡格雷）降低严重血管事件的疗效独立于溶栓等治疗方案按溶栓治疗等的亚组分析结果氯吡格雷安慰剂危险比可信限.

基线特征()()–冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征（）,,,.[].,,():.几乎所有不稳定性心绞痛或新近心肌梗死患者接受

时使用阿司匹林，术前使用阿司匹林可有效降低手术病死率临床证据与未用阿司匹林的患者相比，术前使用阿司匹林的患者在单变量分析（[]）和多变量分析(,[])中均出现更少的院内死亡冠心病的抗血小板治疗

高龄患者的抗血小板治疗,,.:[].,,():.

研究亚组分析中，年龄>

岁的

患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（

负荷后，

维持

个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势临床证据0369120.000.020.040.060.080.100.120.14随访时间（月）累积风险比P<0.001ASA+氯吡格雷组ASA+安慰剂组随访个月时主要终点事件*的累积风险比*心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点冠心病的抗血小板治疗

非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗

,,,.[].,,():.根据手术出血风险不同，将各种有创操作和外科手术分为很高危、高危、中危、低危和很低危等类。围手术期更改抗血小板药物方案时需参考手术出血风险级别，评估外科手术出血风险，酌情减用或停用抗血小板药物（表）临床证据冠心病的抗血小板治疗

患者的抗血小板治疗,,,.:[].,,():.研究亚组分析按照患者肾小球滤过率（）水平将患者分成三部分，结果表明，阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并的患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险（）临床证据风险比

风险比

低三分位––中三分位––高三分位–

–主要终点事件(死亡、、卒中大出血或致死性出血.,,()[].,,():.试验发现，在近期有心肌梗死、卒中和确诊外周动脉疾病的患者，服用氯吡格雷比阿司匹林有稍高的临床获益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相对风险降低()，总体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

非心源性卒中随访时间（月）累积事件发生率（）阿司匹林单药组氯吡格雷单药组†

()近期有卒中，心梗和外周动脉疾病患者的研究期间的累积事件发生率.;:–.,.;:–.试验发现，在近期有心肌梗死、卒中和确诊外周动脉疾病的患者，服用氯吡格雷比阿司匹林有稍高的临床获益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相对风险降低()，总体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

非心源性卒中不良反应†

严重的消化道出血颅内出血严重腹泻胃炎消化性溃疡严重皮疹粒细胞减少阿司匹林

()氯吡格雷

()值

<无显著差异无显著差异<<无显著差异

已除外对阿司匹林耐受性差的患者†临床表现较严重导致早期中断治疗,,,.[].,,():.研究亚组分析例有严重缺血事件的患者后发现，与阿司匹林比较，氯吡格雷在随访年内使缺血复合终点事件率降低()，显示在有更高危心脑血管病复发风险患者氯毗格雷有明显优势临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

非心源性卒中

既往急性缺血事件患者所有患者人群既往急性缺血事件患者所有患者人群缺血性卒中、、血管性死亡缺血性卒中、、缺血事件引起的再入院相对风险比降低率阿司匹林单药更好氯吡格雷单药更好.;:–..,.;:–.合并糖尿病的患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血事件率临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

非心源性卒中临床事件的预防年名患者(与阿司匹林对比)全体患者¹糖尿病患者²接受胰岛素治疗的糖尿病患者²事件发生率*患者年阿司匹林氯吡格雷*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,,,.():[].,,():.试验发现，内氯吡格雷和阿司匹林组卒中率无明显差异，但阿司匹林联合氯吡格雷增加相关出血风险临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

卒中急性期*双盲，预研究小卒中<所有接受治疗氯吡格雷:负荷剂量再使用患者（%）（n=21）RR=0.7（95%CI:0.3–1.2）（n=14）10.87.1051015

阿司匹林单药组双联治疗组,,,.():[].,,():.试验发现，内氯吡格雷和阿司匹林组卒中率无明显差异，但阿司匹林联合氯吡格雷增加相关出血风险临床证据缺血性卒中和的抗血小板治疗

卒中急性期()风险差异()*未用氯吡格雷氯吡格雷()()颅内出血()颅外出血重度()()中度()()轻度()()所有有症状出血()()所有无症状出血()()(),,,.():[].,,():.试验评价房颤高危患者不适合口服维生素拮抗剂时，氯吡格雷与阿司匹林联用的安全性和有效性，结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中相对风险。但前者严重出血事件发生率显著增加，净获益有限临床证据心房颤动924（7.6%/年）832（6.8%/年）安慰剂+阿司匹林

累积危险率0.00.10.20.30.401234氯吡格雷+阿司匹林HR=0.89（0.81-0.98）p=0.01

3772345631802522117937823426310324601156高危患者数ASAC+A年一级终点：卒中，，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡408(3.3%/年）296(2.4%/年）安慰剂+阿司匹林

累积危险率0.00.050.100.1501234氯吡格雷+阿司匹林HR=0.72（0.62-0.83）p<0.001

3772349132292570120337823458315525171186高危患者数ASAC+A年氯吡格雷加显著减少所有卒中达的相对风险.:.()–(）研究的亚组分析提示氯吡格雷较阿司匹林更有效预防症状性患者心血管不良事件。临床证据周围动脉疾病（）年累积事件发生率（％）氯吡格雷阿司匹林研究中的患者心血管事件脑血管事件

.,,()[].,,():.研究的亚组安全性分析提示，氯吡格雷组出血事件发生率更低临床证据周围动脉疾病（）*氯吡格雷组出现腹泻、皮疹或瘙痒的比例高于阿司匹林组消化道出血因消化道出血而住院消化道溃疡氯吡格雷阿司匹林患者数<<<,,,.[].,,():.研究针对患者的分析显示，联合应用氯吡格雷和小剂量阿司匹林较单用阿司匹林虽可进一步降低患者心肌梗死风险()和因缺血事件人院的风险()，但下降不显