心血管药物在血栓栓塞性疾病中的治疗原则

心血管药物在血栓栓塞性疾病中的治疗原则（一）静脉血栓栓塞性疾病。肺血栓栓塞症（PTE）是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起PTE的主要来源为深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT是同一疾病过程中两种不同表现，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺血栓栓塞症对于疑似肺血栓栓塞的患者，应首先根据其临床特点进行系统性评估，然后视情况确定是否需要进一步检查。诊断PE的检查措施主要包括D-二聚体检测、超声心动图、CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等。对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估。【治疗原则】1.危险分层。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30d病死率）的风险进行危险分层。伴有休克或低血压临床表现的患者，无论是否伴有右室功能不全表现的证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者，其死亡率高于15％；若患者无休克或低血压临床表现，且同时无右室功能不全的证据或肌钙蛋白水平升高者为低危人群，其死亡率低于1％；无休克或低血压临床表现，但有右心室功能不全证据（包括超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、CT示右心扩大、B型利钠肽（BNP）或NT末端利钠肽原（NT-proBNP）升高、右心导管术示右心室压力增大和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危人群，其死亡率约3％～15％。这种危险分层也适用于疑诊肺栓塞的患者。2.选择诊断措施及治疗方案。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。高危患者应尽早行溶栓或栓子切除术；中危患者住院行溶栓或抗凝治疗；低危患者可早期出院并院外予抗凝治疗。3.介入治疗。包括经静脉导管碎解和取栓、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术。植入下腔静脉滤器可防止深静脉大块血栓再次脱落引起肺动脉栓塞，适用于：肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者，充分抗凝治疗后肺栓塞复发者，以及高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成，行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者，严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。【心血管药物的应用】1.溶栓治疗。心原性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者不存在禁忌证，溶栓是一线治疗；高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓；导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物使用见表2。急性肺栓塞溶栓治疗。禁忌证参见“纤维蛋白溶解药物”部分内容。3.抗凝治疗。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件；长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗；中、低危患者抗凝为基本治疗措施。（1）常用药物：非口服抗凝药主要包括普通肝素、低分子量肝素；口服抗凝药主要指华法林；阿司匹林和氯吡格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。常用抗凝药物使用见表3。（2）抗凝时程。急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化。如果急性肺栓塞（0.5％～5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程：由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝疗程为3个月；对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗；对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝；对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（3）初始抗凝治疗。静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素快速启动初始抗凝。普通肝素应用指征：血液动力学不稳定的高危肺栓塞患者；肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）；高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可迅速被中和）；对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。（4）长期抗凝治疗。口服华法林，初期应与肝素类药物重叠使用3～5d，直到INR达标（2.0～3.0）2d后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者，起始剂量通常为5mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为3mg，以后根据INR调整剂量。对于合并癌症的肺栓塞患者，在抗凝治疗的前3～6个月首选低分子肝素治疗。表2临床常用溶栓药物及使用方法药物使用方法链激酶25万IU，30min内静脉注射，继以10万IU/h静脉维持12～72h；快速给药：150万IU，静脉滴注2h尿激酶4400IU/kg，10min内静脉注射，继以2200IU·kg-1·h-1维持12h；快速给药：2万IU/kg，静脉滴注2hrt-PA100mg静脉滴注2h或0.6mg/kg静脉滴注15min（最大剂量50mg）

表3临床常用抗凝药物及使用方法药物使用方法普通肝素2000～5000IU或80IU/kg，静脉滴注，继之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注24h（每4～6h，检测aPTT，据此调整剂量）低分子肝素依诺肝素1mg/kg，每12h皮下注射1次那屈肝素85IU/kg，每12h皮下注射1次达肝素200IU/kg，每日皮下注射1次；对于出血风险较高的患者，可与100IU/kg，每12h皮下注射1次。最大剂量18000IU/d华法林3～5mg，每日1次，其后根据目标INR(2.0～3.0之间)调整剂量深静脉血栓对于高危患者（包括恶性肿瘤、长期卧床或下肢制动以及近期行重大外科手术），根据其临床症状（常表现为单侧下肢水肿、疼痛）和体征（常表现为患肢增粗）以及D-二聚体、深静脉多普勒超声、体积描记测定、静脉造影等辅助检查结果，可获得诊断。【治疗原则】1.健康教育：对患者及家属进行健康教育，使其了解长期卧床的风险，深静脉血栓形成的危害，以及存在遗传易感性的可能。2.抬高患肢，将患肢抬高超过心脏水平，有助于减轻疼痛和水肿。3.分级加压弹力袜，持续刺激静脉血液流动，防止下肢静脉系统的扩张，可预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，亦可用于有症状的近端深静脉血栓症，减少下肢血栓后遗症。4.短期内选用肝素或低分子肝素抗凝治疗，长期口服华法林。5.介入治疗。包括腔静脉滤器植入术等，应当严格掌握适应证。【心血管药物的应用】1.肝素类药物抗凝治疗。任选静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素；在深静脉血栓症患者中优先选用低分子肝素，可轻度减少深静脉血栓症的复发，有些患者可门诊接受皮下注射；治疗应持续5d以上，并与口服抗凝药重叠至少4～5d，连续2天INR达到治疗水平（2.0～3.0）可停用。2.口服华法林。用于需长期抗凝治疗的静脉血栓症患者，目标INR为2.0～3.0。（二）动脉血栓性疾病。动脉血栓性疾病主要包括动脉血栓形成和动脉栓塞性疾病，大多数为急性发病，少量患者是亚急性或呈慢性起病。动脉粥样硬化是急性动脉血栓形成的最常见易患因素，医源性急性动脉血栓形成的发生率近年来有增高的趋势。急性动脉栓塞由脱落的血栓或其它异物堵塞周围动脉或内脏动脉，造成血流障碍，并产生栓塞，造成受累动脉供应的肢体、脏器、组织等急性缺血甚至坏死；90%以上的血栓栓子来自心脏病，90%血栓栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉，其持点是发病突然，症状明显，进展迅速，预后严重，需紧急处理。肢体血管血栓【治疗原则】1.对于肢体濒死的患者，需要立即处理并快速恢复滋养血流至濒危患肢，治疗方案包括手术或导管取栓、旁路血管、溶栓治疗或直接经皮血运重建。2.药物治疗往往作为辅助手段，疗效有限，尤其是当动脉栓塞的栓子是动脉硬化的斑块、心内膜、陈旧性血栓或空气、肿瘤、脂肪等组织时，药物治疗几乎无效。但对于以下情况，只能采用单一的药物治疗：伴有心、脑或其他脏器病变，处于濒危状态，不能耐受手术者；四肢远端末梢动脉的栓塞或血栓；肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者。3.无论采用手术取栓还是溶栓治疗，都需辅助抗凝、抗血小板、扩张血管及解除血管痉挛等药物治疗。4.对于急性肢体缺血转归为慢性，而且不适合进行动脉旁路移植手术的患者可考虑试行干细胞移植和治疗性血管生成等治疗。【心血管药物的应用】1.溶栓治疗。对短期内的（<14d）动脉血栓形成或栓塞性疾病，溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性降低，建议行动脉内溶栓治疗，如尿激酶在发病后48～72h应用最佳，常用剂量为50～100万U/d。2.抗凝治疗。对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素或低分子量肝素；进行血栓切除术的患者，应用肝素后长期服用华法林。3.抗血小板治疗。常用药物包括阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶等，动脉硬化所致的间歇性跛行建议终身服用阿司匹林75～150mg/d。4.扩张血管及解除血管痉挛。尤其对四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞有一定治疗作用。肠系膜血管血栓【治疗原则】1.高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者，应尽快行动脉造影确诊，一旦确诊肠系膜血管栓塞或血栓形成，应尽早剖腹腔探查术中取栓或行Fogarty导管取栓，同时注射溶栓药物；血栓形成则以肠系膜上动脉、主动脉旁路移植手术效果为好；对肠襻已有坏死者，肠切除是惟一有效的治疗方法。2.溶栓治疗。经肠系膜血管造影证实有肠系膜动脉栓塞而无肠坏死的患者且腹痛8h内、无腹膜刺激征者可予以溶栓治疗；若溶栓治疗4h内无效或出现腹膜刺激征须立即行手术治疗。3.随着诊断手段及手术器械的改进，