5月份外科休克共30张课件

5月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克5月份外科休克5月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克外科休克中心医院胃肠外科滕世岗概述休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科领域，最常见的是低血容量性休克和感染性休克。病理生理(一)微循环改变化学学科核心素养具体指宏观辨识与微观探析、变化观念与平衡思想、证据推理与模型认知、科学探究与创新意识、科学精神和社会责任五个方面。其中证据推理与模型认知蕴含着思维素养。思维素养决定着知识技能的掌握程度，也决定着问题解决的水平深度。如何在教学中主动地提升学生的思维素养？笔者以浙江省化学选考第30题考查的部分内容为例，选取各地区选考模拟卷第30题中有关速率和平衡的图像题目进行分类研究，有针对性地培养学生的各项思维品质，在解决各类问题过程中提升学生的思维素养。1分析多因素作用于速率和平衡化学反应速率是衡量化学反应进行快慢的物理量。化学反应速率的大小主要取决于反应物的性质，也受外界因素的影响。化学平衡状态是指可逆反应在一定条件下进行到一定程度时，正反应和逆反应速率相等，反应物和生成物的浓度不再发生变化的状态[1]。化学平衡状态只有在一定的条件下才能保持。当平衡体系条件改变时，正、逆反应速率发生改变，正、逆反应速率不相等时，原有的平衡状态被破坏，一段时间后会达到新的平衡状态[2]。外界因素如浓度、温度、压强、催化剂、反应物接触面积、固体颗粒大小等改变，会引起化学反应速率的变化。但各个外界因素对可逆反应正、逆方向速率的影响程度不尽相同。一些条件改变引起正、逆速率改变程度不同，原平衡被破坏，该影响速率的因素也是影响平衡的因素。一些条件改变虽然引起正、逆速率改变，但改变的程度相同，该因素是影响速率的因素却不是影响平衡的因素。因此，影响速率的因素不一定是影响平衡的因素。例如，催化剂同等程度影响正逆反应速率，不影响平衡。对方程式两边气体计量数相同的反应，改变压强，速率改变，但正、逆方向速率同时、同等程度改变，平衡不受影响。在速率平衡图像中，如果涉及多个因素，这类问题较复杂，学生不仅需要具备有关速率和平衡理论的基础知识，还需要全面考察、分析问题，透过纷繁的现象，发现问题的本质，才能获得问题的正确答案。例1（台州市2017年2月选考科目教学质量评估试题30题节选）汽车尾气的主要成分有CO、SO2、氮氧化物等，科研工作者目前正在尝试以二氧化钛（TiO2）催化分解汽车尾气的研究。已知TiO2催化尾气降解原理为：分析：题中将温度和催化剂两因素共同作用于平衡，由于催化剂不影响平衡，因此使用不同催化剂在同一温度下的平衡转化率应该相同，即三线合一。题图表明，平衡后，降解率随温度升高而下降，所以若将TiO2改为催化效果更好的TiO2纳米管，反应速率加快，实验进行相同一段时间，平衡应该出现在较低温度，该平衡点降解率较高。综合上述两点，可以作答如图1-2。通过分析温度、催化剂因素对速率的影响来分析同一段时间平衡点出现的温度范围，再通过温度对平衡的影响来分析该温度点的降解率大小，问题便迎刃而解。经历一系列的分析过程，学生对温度既影响速率又影响平衡有了较全面的认识和理解，对催化剂不影响平衡，但因影响速率从而影响达到平衡的时间也有了较深入的认识。2剖析单因素作用于速率或平衡外界因素改变，速率和平衡都可能发生改变，学生往往容易将速率和平衡混为一谈，不能辩证分析速率理论和平衡理论的本质区别，不能从实际出发将速率或平衡问题独立分析判断，造成解决问题困难，甚至无从下手。例如，反应的转化率或者产率随温度发生变化的图像，到底是用速率理论还是平衡理论去分析，学生常常犯难。笔者引导学生思考、辨别、领悟，形成基本的思维模式：速率理论适用于反应的整个过程，而平衡理论只适用于反应达到平衡以后。学生经过独立思考、反思，不难获得反应的转化率或者产率随温度发生变化的图像的分析思路：达到平衡以前，应用速率理论，温度越高，速率越快，转化率或产率越高；达到平衡以后，应用平衡理论，温度升高，平衡向吸热方向移动，若正反应吸热，转化率或产率增大，若正反应放热，转化率或产率下降。例2（2016学年第一学期温州十校联合体高三期末考试化学学科试题30题节选）研究氮氧化物反应机理，对于控制汽车尾气、保护环境有重要意义。NH3还原氮氧化物（SCR）技术是目前应用最广泛的烟气氮氧化物脱除技术。反应的热化学方程式为：4NH3（g）+6NO（g）=5N2（g）+6H2O（g），ΔH=-1811.63kJ/mol；反应在恒容密闭容器中进行，在其他条件相同时，选用不同的催化剂，反应产生N2的物质的量随时间变化如图2-1所示。（1）在催化剂A的作用下，经过相同时间，测得脱氮率随反应温度的变化情况如图2-2所示，据图可知，在相同的时间内，300℃之前，温度升高脱氮率逐渐增大，300℃之后温度升高脱氮率逐渐减小（催化剂均失效），其可能的原因是。（2）其他条件相同时，请在图2-2中补充在催化剂B作用下脱氮率随温度变化的曲线。分析：图像表明，温度较低时，脱氮率随温度升高而升高；温度较高时，脱氮率随温度升高而下降。脱氮率随温度变化呈现相反的变化规律，显然不能全程应用平衡理论来解释。温度较低时，反应速率较慢，在相同的时间内反应尚未达到平衡，脱氮率由速率决定。温度较高时，反应速率较快，在相同的时间内反应已经达到平衡，脱氮率高低要考虑平衡移动的影响。即（1）参考答案：300℃前反应未平衡，脱氮率决定于速率，温度越高速率越快，所以脱氮率增大；300℃之后反应达平衡，脱氮率决定于平衡的移动，该反应正反应是放热反应，升高温度平衡逆向移动，脱氮率减小。（2）中，催化剂改变只影响速率，不影响平衡，所以平衡时脱氮率不变，催化剂B比催化剂A的催化效率低，同一温度下，反应速率慢，经过相同时间要达到平衡，必然温度更高，使用催化剂B比催化剂A达到平衡时?氮率更低，但最终的脱氮率在相同温度下相同，如图2-3。3对比单因素作用于速率和平衡思维的灵活性表现在善于根据具体情况的需要和变化，及时提出符合实际解决问题的新方案。思维的敏捷性意味着能迅速发现问题、解决问题。思维的灵活性与敏捷性是思维素养的重要方面。在速率平衡图像中，可以借助于同一因素同时作用于速率和平衡两方面的问题对学生进行思维灵活性与敏捷性的训练。分析：若起始条件不变，将反应置于绝热的容器中进行，由于反应放热，容器中温度升高，NH3的物质的量随时间的变化既要考虑温度升高，反应速率加快，达到平衡时间缩短，又要考虑升温促使上述放热反应的平衡逆向移动，平衡时NH3的物质的量减少。灵活考虑温度对速率、对平衡的影响，便可快速作图如图3-2。4探析单因素反作用于平衡教师在引导学生思考和解决问题时不仅要善于求同，而且要善于求异，更要善于独立思考，勇于创新。在理科教学中，我们常常习惯于频繁地使用逻辑思维方法，而忽略了其他思维方法对学生学习和发展的作用。创新思维是指以新颖独创的方法解决问题的思维过程，通过这种思维能突破常规思维的界限，以超常规甚至反常规的方法、视角去思考问题，提出与众不同的解决方案，从而产生新颖的、独到的、有社会意义的思维成果。创新思维是各种思维的综合与升华，对学生未来的发展起着举足轻重的作用。我们应该经常使用发散思维方法、逆向思维方法、迂回思维方法、联想思维方法、求异思维方法等训练学生的创新思维能力。分析：按照逻辑思维，随着反应温度升高，平衡转化率应该呈现单调增大或者单调减小的变化趋势。本题中SO2的平衡转化率随反应温度升高呈现先减小后增大的两种相反变化趋势，这种矛盾的现象会引发学生强烈的思维冲击，激发多种思维方法共鸣，最终学生应用迂回思维和求异思维可以获取独特的、具有创造性的新思路：反应的热效应与温度有关系，温度变化引起物质状态变化从而引起反应热效应逆转。整理思路可以得到参考答案：正反应放热，温度升高平衡逆向移动，SO2的平衡转化率降低；温度高于445℃后硫变成气态，正反应吸热，温度升高平衡正向移动，SO2的平衡转化率增加。思维素养是学科素养的重要组成部分，发展学生的思维素养是一线教师课堂教学的重要目标。在信息时代，知识的衰减和更新的速度空前加快，而思维相对稳定，从知识技能传授的单向灌输转向以思维素养发展为教学目标，有利于提高学生解决复杂的、不可预测的问题的能力。学科教学内容是思维发展的载体，教师在设计教?W时要注意学科教学内容与思维素养的最佳结合，讲究效果。值得一提的是，思维素养的提升不可一蹴而就，不可能“毕其功于一节课”，需要多次和反复实践，使“活水长流”[3]。中职院校是以培养技能型人才为目的，当前社会对计算机人才拥有较大的需求量，因此对于计算机课程来讲是一门比较重要的课程。计算机在实际利用中拥有一定的广泛性，一些单位在实际录用中对人才会有严格的要求，最终导致中职院校针对教学进行了改革，这样才能迎合市场的实际发展需求。在一定程度上讲分组协作式教学是对传统教学的积极变革，同时还能运用到具体教学课程中来。本文将针对分组协作式学习在中职计算机教学中的运用进行针对性的探讨。一、分组协作式教学的内容对于分组协作式教学来讲主要是老师以学生为核心进行划分，最终学生进行合作学习的一种学习方式。在实际分组过程中，老师应该根据学生实际学习情况进行划分，同时还应考虑到学生的性格以及性别等相关因素将学生进行划分。在具体学习过程中，能够让学生发挥出自身的优势，进而运用自身的优点弥补缺点，这样组合的方式能够丰富学生的知识储备，还能提高学生的在短时间内提高学生的学习效率。中职院校在实际教学中不能全面提高学生的计算机水平，但是通过分组协作这样的方式能够促进学生的全面性发展。分组协作式这样的方式包含较多的内容，但是最为主要的是以搭配型以及分组协作式这样的方式为主。在实际自由搭配分组协作式教学中，老师没有过多参与到实际分组中来，而是由学生自行分为一个小组。这种小组的分配在大体上讲是学生自发性组成的一种小组，以及此这类小组大多数都是有着共同的爱好，在实际相处中较为方便。在分组协作中最为主要的目的就是为了能够提高学生的学习兴趣，同时还能学下到更多的理论知识。学生在实际学习中会遇到一些难题，针对这样的难题可以在小组间展开讨论，进而真正促进计算机思维能力的提升。二、在中职计算机教学中应用分组式协作的重要性中职教育在实际开展过程中设立了计算机等相关的课程，同时自身承担着培养学生实践能力以及综合性能力的任务，在一定程度上讲中职教育为我国经济建设发展做出了巨大的贡献。在中职计算机教学过程中，提升学生的学习效率，提高老师的教学质量是重要的课题，因此对教学方式等具有较强的需求。就中职教育以及高中教育相比存在着一定的差距，中职教育对学生自身长远发展以及实践能力等具有较高的要求，计算机本身是一门实践性极高的学科。因此在重视理论教学的基础上，应该将理论知识融入在具体实践教学中来，这才是教学中的主要性环节。分组协作式教学是一种切实可行的教学方式，能够真正促进学生学习效率的提高以及提升老师的教学质量，因此在当前教学形势下，运用分组协作式教学具有重要的意义。三、分组协作式学习在中职计算机教学中的具体应用（一）能够将学生进行合理性的划分在分组协作式教学中主要是围绕着分组为主要内容，作为教育者在实际教学中应该对学生进行合理性的分组。在分组过程中针对学生的性格以及成绩等应该有充分的了解，进而才能在分组后提高学生的学习效率。另外，老师在分组中还应考虑哪些学生应该分在一组，在整体范围内将学生划分为几组。在每组内人数的多少也是至关重要的，拥有较少的人数则会导致不能完成积极有效的讨论。而较多的人数则会导致没有良好的课堂效率，因此在实际分组过程中应该以5至6人这个区间为主。在分组中依照性格进行划分可以将性格好的以及性格内向的划分在一起，或者是将成绩较好的学生与成绩中等的学生划分在一起。在分组后在每组中应该推选出一个组长，这样才能对学生进行高效化的管理，才能提高学生的学习效率。（二）鼓?钛?生多多实践在分组协作式学习中学生应该占据着主体地位，而老师应加强对学生的引导。在小组学习中，老师应该给予学生过多的关注，针对小组间存在的问题进行积极解决。在分组协作式学习中针对动手能力较差的学生来讲，老师应该给予较多的辅助。在学习结束后，老师还应针对学生的学习情况进行点评，针对存在的问题等进行细心的讲解，同时老师还应调整那些在学习中不认真的学生，帮助学生能够积极主动参与到教学中来。在具体学习中老师还应给予学生一定的实践时间，但老师在给予充足时间过程中还应掌握好教学的节奏，进而能够调动学生的学习热情。（三）尊重学生在学习中的主体地位在实际学习过程中，老师应该给予学生充足的时间以及相关的空间等，给予学生较多的关注，加强巡视。在学习中对于基础能力较弱的学生来说在学习中存在着一定的困难，针对这样的情况老师应该给予具体性的指导。针对任务的安排，对于那些成绩较优异的学生来说应该安排一些较难的任务，而针对基础能力较为薄弱的学生来讲应该安排一些较简单的任务，这样能够让学生在学习中感受到成功的喜悦。结束语：总而言之，在中职院校教学中计算机教学是主要的课程，对学生日后发展发挥着重要的作用。而分组协作式教学在计算机教学中是其主要部分，因此作为教育者在实际教学中应该良好的应用分组协作式教学，同时注重方式方法的运用。另外，还应将理论与实践结合开来，在真正意义上提高学生的综合性能力，进而促进学生的全面发展。5月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来15月份外科休克共30张课件25月份外科休克共30张课件35月份外科休克共30张课件45月份外科休克共30张课件5得能量的主要途径。体克时代谢变化的另一特点是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。

(三)内脏器官的继发性损害

1.肺休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。毛细管内皮细胞受损后，血管壁能通透性增加，导致肺间质水肿。2.肾在休克时，由于肾血管收缩、血流量减少，使肾小球滤过率锐减，尿量减少。得能量的主要途径。63.心休克加重之后，心率过快可使舒张期过短，舒张期压力也常有下降。缺氧和酸中毒可导致心肌损害，当心肌微循环内血栓形成时，还可引起心肌局灶性坏死。4.脑休克进展并使动脉血压持续进行性下降之后，最终也会使脑灌注压和血流量下降，导致脑缺氧。5.胃肠道严重的缺血和缺氧而有粘膜细胞受损，可使粘膜糜烂、出血。另外，受损细胞可释放具细胞毒性的蛋白酶以及多种细胞因子，促使休克恶化。6.肝在缺血、缺氧和血流淤滞的情况下，肝细胞受损明显。肝3.心休克加重之后，心率过快可使舒张期过短，舒7小叶中心坏死。肝的解毒和代谢能力均下降，可发生内毒素血症。

临床表现1.休克代偿期中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现力精神紧张、兴奋或烦躁不安，周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸变快和尿量减少等表现。2.休克抑制期神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥小叶中心坏死。肝的解毒和代谢能力均下降，可发生内毒素血症。85月份外科休克共30张课件9冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。

冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀10表休克各期的临床表现要点皮肤粘膜分期程度神志口渴脉搏血压体表血管尿量估计失色泽温度血量休轻度神志清口渴开始正常或收缩压正常正常正常克楚,伴有苍白发凉100次/分或稍升高20%以下代痛苦表以下,尚舒张压增（800ml以偿情,精神有力高，脉压缩下）期紧张小

中度神志尚清很口渴苍白发冷100～120收缩压90～表浅静尿少楚，表情次/分70mmHg,脉塌陷,20%～淡漠脉压小毛细血管40%充盈迟缓(800～ 1600ml)

休重度意识模非常口显著苍厥冷速而细收缩压在毛细血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常无尿上(1600抑昏迷能无主端青紫更更显）不清下或测不到迟缓，表以上）制诉 浅静脉塌期陷

11诊断在临床观察中，若发现病人有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症，应认为休克已经存在，必须作积极的处理。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则提示病人已进入休克抑制期。

休克的监测(一)一般监测1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.脉率4.血压通常认为，收缩压<90mmHg、脉压诊断在临床观察中，若发现病人有出汗、兴奋、心率加快、脉压12差<20mmHg是休克存在的表现。5.尿量尿量<25ml\h、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。

(二)特殊监测

1.中心静脉压CVP的正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。当CVP<0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛细血管楔压(PCWP)PAP的正常值差<20mmHg是休克存在的表现。13为1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足(较CVP敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。

3.心排出量和心脏指数心排出量(CO)是每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为4～6Ｌ/min。单位体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正常为2.5～3.5L/(min·m2)。根据上述的CO值，可按下列公式计算出总外周血管阻力(SVR)：

为1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常14平均动脉压-中心静脉压SVP=×80

心排出量正常值为100～130kPa·min\L4.氧供应及氧消耗

DO2是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织消耗的氧量。DO2和VO2可通过公式计算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—动脉血管氧饱和度CaO2—动脉血氧量平均动脉压-中心静脉压15CvO2—静脉血氧含量SvO2—混合静脉血氧饱和度

[Hb]—血红蛋白浓度

5.动脉血气分析

动脉血氧分压(PaCO2)正常值为10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)正常值为4.8～5.8kPa(36～44mmHg),碱剩佘(BE)正常值为-3～+3mmol/L，血酸碱度(pH)则是反映总体的酸碱平衡状态，正常值为7.35～7.45。6.动脉血乳酸盐测定，正常值为1～1.5mmol/L。7.弥散性血管内凝血的检测①血小板计CvO2—静脉血氧含量16数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。

8.胃肠粘膜内pH监测休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道粘膜。治疗(一)一般紧急治疗创伤的制动、控制活动性大出血、保证呼吸道通畅等。(二)补充血容量(三)积极处理原发病治疗原则应该是：在尽快恢复有效循环血量后，及时对原发病灶数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；17作手术处理。

(四)纠正酸碱平衡失调(五)血管活性药物的应用血管活性药物可分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类。1.血管收缩剂包括去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。2.血管扩张剂主要分α-受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。3.强心药

(六)其他脏器功能的维持(七)弥散性血管内凝血的治疗可用肝素抗凝治疗，一般剂量为1.0mg/kg，6小时一次，作手术处理。18成人首次可用10000U(1mg相当于125U左右)。(八)皮质类固醇①阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；②保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；③增强心肌收缩力，增加心排出量；④增进线粒体功能和防止白细胞凝集；⑤促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张应用大剂量，如地塞米松1～3mg/kg，静脉滴注。通常情况下，为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1～2次。但最近的研究认为，对于重症休克者，也可持续2～3天甚至更长时间，将有利于抢救工作。

成人首次可用10000U(1mg相当于125U左右)。19(九)其他药物①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫卓等，具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用；②吗啡类拮抗剂纳洛酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常；③氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶(SOD)，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用；④调节体内前列腺素(PGS)，如输注前列环素(PGI2)以改善微循环；⑤三磷酸腺苷-氯化镁(ATP-MgCl2)具有增加细胞内能量、恢复细胞膜钠-钾泵的作用，可防治细胞肿胀和恢复细胞的功能。

(九)其他药物①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫20失血性休克失血性休克(hemorrhagicshock)多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，胃、十二指肠出血，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时,即出现休克。主要表现CVP降低、回心血量减少和CO下降所造成的低血压。神经-内分泌机制作用下可引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快。最终因微循环障碍可造成各组织器官功能不全和衰竭。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血是治疗失血性休克的关键。失血性休克21治疗(一)补充血容量先经静脉快速(30～45分钟内)滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml.

表中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血给强心药物，纠正容量相对过多酸中毒(舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补血试验(二)止血如用指压法控制体表动脉大出血、用三腔双投气囊管压迫控制门脉高压食管静脉曲张破裂大出血等，(肝脾破裂出血)，手

治疗22术才是根本性的处理。

创伤休克

创伤性休克(traumaticshock)见于严重的外伤，如复杂性骨折、挤压伤或大手术等。可有血液或血浆的丧失，损伤处又有炎性肿胀和体液渗出，这些体液不再参与循环。另外，受损机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，又使有效循环血量进一步降低。损伤还可刺激神经系统，引起疼痛和神经-内分泌系统反应，影响心血管功能。有的创伤本身可使内环境紊乱，如胸部伤可直接影响心肺功能，截术才是根本性的处理。23瘫可使回心血量暂时减少，颅脑伤可使血压下降等等。

治疗1.补充血容量2.纠正酸碱失调3.手术治疗

脓毒性休克

常见于急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等。主要致病茵为G-杆菌，释放的内毒素成为导致休克的主要因素，故又可称其为内毒素性休克。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交瘫可使回心血量暂时减少，颅脑伤可使血压下降等等。24感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎性介质释放，引起全身性炎症反应，最终可导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。关于外科严重感染的相关细胞因子的研究已有不少进展，其中对于全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的概念已经有较多的认识。SIRS的进一步发展即可导致休克和多器官功能衰竭(MOF)。感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺25感染性休克的血流动力学改变有，高动力型即(高排低阻型休克)表现为外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型又称(低排高阻型)外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。“暖休克”比较少见，是部分G+菌感染后的休克早期表现。”冷休克”则多见，由G-菌感染所致的休克、以及G+菌感染的休克后期，都表现为“冷休克”。治疗

1.补充血容量感染性休克的血流动力学改变有，高动力型即(高排低阻型休克)表26表感染性休克的临床表现临床表现冷休克(低排高阻型)暖休克(高排低阻型)神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1～2秒脉膊细速慢、搏动清楚脉压(mmHg)<30>30

尿量(每小时)<25mI>30ml

2.控制感染考虑选用第三代头孢菌素。3.纠正酸碱失衡滴注5%碳酸氧钠200ml。约1小时后复查动脉血气分析，决定是否需追加用量。4.心血管药物的应用表275.皮质激素治疗糖皮质激素是促炎细胞因子产生的重要自然抑制体，可在所有层次上调节宿主的防御反应。能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。主张短期使用，不超过48小时。6.其他治疗营养支持

5.皮质激素治疗糖皮质激素是促炎细胞因子产生的重要自然28ThankyouThankyou29谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷305月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克5月份外科休克5月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克外科休克中心医院胃肠外科滕世岗概述休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科领域，最常见的是低血容量性休克和感染性休克。病理生理(一)微循环改变化学学科核心素养具体指宏观辨识与微观探析、变化观念与平衡思想、证据推理与模型认知、科学探究与创新意识、科学精神和社会责任五个方面。其中证据推理与模型认知蕴含着思维素养。思维素养决定着知识技能的掌握程度，也决定着问题解决的水平深度。如何在教学中主动地提升学生的思维素养？笔者以浙江省化学选考第30题考查的部分内容为例，选取各地区选考模拟卷第30题中有关速率和平衡的图像题目进行分类研究，有针对性地培养学生的各项思维品质，在解决各类问题过程中提升学生的思维素养。1分析多因素作用于速率和平衡化学反应速率是衡量化学反应进行快慢的物理量。化学反应速率的大小主要取决于反应物的性质，也受外界因素的影响。化学平衡状态是指可逆反应在一定条件下进行到一定程度时，正反应和逆反应速率相等，反应物和生成物的浓度不再发生变化的状态[1]。化学平衡状态只有在一定的条件下才能保持。当平衡体系条件改变时，正、逆反应速率发生改变，正、逆反应速率不相等时，原有的平衡状态被破坏，一段时间后会达到新的平衡状态[2]。外界因素如浓度、温度、压强、催化剂、反应物接触面积、固体颗粒大小等改变，会引起化学反应速率的变化。但各个外界因素对可逆反应正、逆方向速率的影响程度不尽相同。一些条件改变引起正、逆速率改变程度不同，原平衡被破坏，该影响速率的因素也是影响平衡的因素。一些条件改变虽然引起正、逆速率改变，但改变的程度相同，该因素是影响速率的因素却不是影响平衡的因素。因此，影响速率的因素不一定是影响平衡的因素。例如，催化剂同等程度影响正逆反应速率，不影响平衡。对方程式两边气体计量数相同的反应，改变压强，速率改变，但正、逆方向速率同时、同等程度改变，平衡不受影响。在速率平衡图像中，如果涉及多个因素，这类问题较复杂，学生不仅需要具备有关速率和平衡理论的基础知识，还需要全面考察、分析问题，透过纷繁的现象，发现问题的本质，才能获得问题的正确答案。例1（台州市2017年2月选考科目教学质量评估试题30题节选）汽车尾气的主要成分有CO、SO2、氮氧化物等，科研工作者目前正在尝试以二氧化钛（TiO2）催化分解汽车尾气的研究。已知TiO2催化尾气降解原理为：分析：题中将温度和催化剂两因素共同作用于平衡，由于催化剂不影响平衡，因此使用不同催化剂在同一温度下的平衡转化率应该相同，即三线合一。题图表明，平衡后，降解率随温度升高而下降，所以若将TiO2改为催化效果更好的TiO2纳米管，反应速率加快，实验进行相同一段时间，平衡应该出现在较低温度，该平衡点降解率较高。综合上述两点，可以作答如图1-2。通过分析温度、催化剂因素对速率的影响来分析同一段时间平衡点出现的温度范围，再通过温度对平衡的影响来分析该温度点的降解率大小，问题便迎刃而解。经历一系列的分析过程，学生对温度既影响速率又影响平衡有了较全面的认识和理解，对催化剂不影响平衡，但因影响速率从而影响达到平衡的时间也有了较深入的认识。2剖析单因素作用于速率或平衡外界因素改变，速率和平衡都可能发生改变，学生往往容易将速率和平衡混为一谈，不能辩证分析速率理论和平衡理论的本质区别，不能从实际出发将速率或平衡问题独立分析判断，造成解决问题困难，甚至无从下手。例如，反应的转化率或者产率随温度发生变化的图像，到底是用速率理论还是平衡理论去分析，学生常常犯难。笔者引导学生思考、辨别、领悟，形成基本的思维模式：速率理论适用于反应的整个过程，而平衡理论只适用于反应达到平衡以后。学生经过独立思考、反思，不难获得反应的转化率或者产率随温度发生变化的图像的分析思路：达到平衡以前，应用速率理论，温度越高，速率越快，转化率或产率越高；达到平衡以后，应用平衡理论，温度升高，平衡向吸热方向移动，若正反应吸热，转化率或产率增大，若正反应放热，转化率或产率下降。例2（2016学年第一学期温州十校联合体高三期末考试化学学科试题30题节选）研究氮氧化物反应机理，对于控制汽车尾气、保护环境有重要意义。NH3还原氮氧化物（SCR）技术是目前应用最广泛的烟气氮氧化物脱除技术。反应的热化学方程式为：4NH3（g）+6NO（g）=5N2（g）+6H2O（g），ΔH=-1811.63kJ/mol；反应在恒容密闭容器中进行，在其他条件相同时，选用不同的催化剂，反应产生N2的物质的量随时间变化如图2-1所示。（1）在催化剂A的作用下，经过相同时间，测得脱氮率随反应温度的变化情况如图2-2所示，据图可知，在相同的时间内，300℃之前，温度升高脱氮率逐渐增大，300℃之后温度升高脱氮率逐渐减小（催化剂均失效），其可能的原因是。（2）其他条件相同时，请在图2-2中补充在催化剂B作用下脱氮率随温度变化的曲线。分析：图像表明，温度较低时，脱氮率随温度升高而升高；温度较高时，脱氮率随温度升高而下降。脱氮率随温度变化呈现相反的变化规律，显然不能全程应用平衡理论来解释。温度较低时，反应速率较慢，在相同的时间内反应尚未达到平衡，脱氮率由速率决定。温度较高时，反应速率较快，在相同的时间内反应已经达到平衡，脱氮率高低要考虑平衡移动的影响。即（1）参考答案：300℃前反应未平衡，脱氮率决定于速率，温度越高速率越快，所以脱氮率增大；300℃之后反应达平衡，脱氮率决定于平衡的移动，该反应正反应是放热反应，升高温度平衡逆向移动，脱氮率减小。（2）中，催化剂改变只影响速率，不影响平衡，所以平衡时脱氮率不变，催化剂B比催化剂A的催化效率低，同一温度下，反应速率慢，经过相同时间要达到平衡，必然温度更高，使用催化剂B比催化剂A达到平衡时?氮率更低，但最终的脱氮率在相同温度下相同，如图2-3。3对比单因素作用于速率和平衡思维的灵活性表现在善于根据具体情况的需要和变化，及时提出符合实际解决问题的新方案。思维的敏捷性意味着能迅速发现问题、解决问题。思维的灵活性与敏捷性是思维素养的重要方面。在速率平衡图像中，可以借助于同一因素同时作用于速率和平衡两方面的问题对学生进行思维灵活性与敏捷性的训练。分析：若起始条件不变，将反应置于绝热的容器中进行，由于反应放热，容器中温度升高，NH3的物质的量随时间的变化既要考虑温度升高，反应速率加快，达到平衡时间缩短，又要考虑升温促使上述放热反应的平衡逆向移动，平衡时NH3的物质的量减少。灵活考虑温度对速率、对平衡的影响，便可快速作图如图3-2。4探析单因素反作用于平衡教师在引导学生思考和解决问题时不仅要善于求同，而且要善于求异，更要善于独立思考，勇于创新。在理科教学中，我们常常习惯于频繁地使用逻辑思维方法，而忽略了其他思维方法对学生学习和发展的作用。创新思维是指以新颖独创的方法解决问题的思维过程，通过这种思维能突破常规思维的界限，以超常规甚至反常规的方法、视角去思考问题，提出与众不同的解决方案，从而产生新颖的、独到的、有社会意义的思维成果。创新思维是各种思维的综合与升华，对学生未来的发展起着举足轻重的作用。我们应该经常使用发散思维方法、逆向思维方法、迂回思维方法、联想思维方法、求异思维方法等训练学生的创新思维能力。分析：按照逻辑思维，随着反应温度升高，平衡转化率应该呈现单调增大或者单调减小的变化趋势。本题中SO2的平衡转化率随反应温度升高呈现先减小后增大的两种相反变化趋势，这种矛盾的现象会引发学生强烈的思维冲击，激发多种思维方法共鸣，最终学生应用迂回思维和求异思维可以获取独特的、具有创造性的新思路：反应的热效应与温度有关系，温度变化引起物质状态变化从而引起反应热效应逆转。整理思路可以得到参考答案：正反应放热，温度升高平衡逆向移动，SO2的平衡转化率降低；温度高于445℃后硫变成气态，正反应吸热，温度升高平衡正向移动，SO2的平衡转化率增加。思维素养是学科素养的重要组成部分，发展学生的思维素养是一线教师课堂教学的重要目标。在信息时代，知识的衰减和更新的速度空前加快，而思维相对稳定，从知识技能传授的单向灌输转向以思维素养发展为教学目标，有利于提高学生解决复杂的、不可预测的问题的能力。学科教学内容是思维发展的载体，教师在设计教?W时要注意学科教学内容与思维素养的最佳结合，讲究效果。值得一提的是，思维素养的提升不可一蹴而就，不可能“毕其功于一节课”，需要多次和反复实践，使“活水长流”[3]。中职院校是以培养技能型人才为目的，当前社会对计算机人才拥有较大的需求量，因此对于计算机课程来讲是一门比较重要的课程。计算机在实际利用中拥有一定的广泛性，一些单位在实际录用中对人才会有严格的要求，最终导致中职院校针对教学进行了改革，这样才能迎合市场的实际发展需求。在一定程度上讲分组协作式教学是对传统教学的积极变革，同时还能运用到具体教学课程中来。本文将针对分组协作式学习在中职计算机教学中的运用进行针对性的探讨。一、分组协作式教学的内容对于分组协作式教学来讲主要是老师以学生为核心进行划分，最终学生进行合作学习的一种学习方式。在实际分组过程中，老师应该根据学生实际学习情况进行划分，同时还应考虑到学生的性格以及性别等相关因素将学生进行划分。在具体学习过程中，能够让学生发挥出自身的优势，进而运用自身的优点弥补缺点，这样组合的方式能够丰富学生的知识储备，还能提高学生的在短时间内提高学生的学习效率。中职院校在实际教学中不能全面提高学生的计算机水平，但是通过分组协作这样的方式能够促进学生的全面性发展。分组协作式这样的方式包含较多的内容，但是最为主要的是以搭配型以及分组协作式这样的方式为主。在实际自由搭配分组协作式教学中，老师没有过多参与到实际分组中来，而是由学生自行分为一个小组。这种小组的分配在大体上讲是学生自发性组成的一种小组，以及此这类小组大多数都是有着共同的爱好，在实际相处中较为方便。在分组协作中最为主要的目的就是为了能够提高学生的学习兴趣，同时还能学下到更多的理论知识。学生在实际学习中会遇到一些难题，针对这样的难题可以在小组间展开讨论，进而真正促进计算机思维能力的提升。二、在中职计算机教学中应用分组式协作的重要性中职教育在实际开展过程中设立了计算机等相关的课程，同时自身承担着培养学生实践能力以及综合性能力的任务，在一定程度上讲中职教育为我国经济建设发展做出了巨大的贡献。在中职计算机教学过程中，提升学生的学习效率，提高老师的教学质量是重要的课题，因此对教学方式等具有较强的需求。就中职教育以及高中教育相比存在着一定的差距，中职教育对学生自身长远发展以及实践能力等具有较高的要求，计算机本身是一门实践性极高的学科。因此在重视理论教学的基础上，应该将理论知识融入在具体实践教学中来，这才是教学中的主要性环节。分组协作式教学是一种切实可行的教学方式，能够真正促进学生学习效率的提高以及提升老师的教学质量，因此在当前教学形势下，运用分组协作式教学具有重要的意义。三、分组协作式学习在中职计算机教学中的具体应用（一）能够将学生进行合理性的划分在分组协作式教学中主要是围绕着分组为主要内容，作为教育者在实际教学中应该对学生进行合理性的分组。在分组过程中针对学生的性格以及成绩等应该有充分的了解，进而才能在分组后提高学生的学习效率。另外，老师在分组中还应考虑哪些学生应该分在一组，在整体范围内将学生划分为几组。在每组内人数的多少也是至关重要的，拥有较少的人数则会导致不能完成积极有效的讨论。而较多的人数则会导致没有良好的课堂效率，因此在实际分组过程中应该以5至6人这个区间为主。在分组中依照性格进行划分可以将性格好的以及性格内向的划分在一起，或者是将成绩较好的学生与成绩中等的学生划分在一起。在分组后在每组中应该推选出一个组长，这样才能对学生进行高效化的管理，才能提高学生的学习效率。（二）鼓?钛?生多多实践在分组协作式学习中学生应该占据着主体地位，而老师应加强对学生的引导。在小组学习中，老师应该给予学生过多的关注，针对小组间存在的问题进行积极解决。在分组协作式学习中针对动手能力较差的学生来讲，老师应该给予较多的辅助。在学习结束后，老师还应针对学生的学习情况进行点评，针对存在的问题等进行细心的讲解，同时老师还应调整那些在学习中不认真的学生，帮助学生能够积极主动参与到教学中来。在具体学习中老师还应给予学生一定的实践时间，但老师在给予充足时间过程中还应掌握好教学的节奏，进而能够调动学生的学习热情。（三）尊重学生在学习中的主体地位在实际学习过程中，老师应该给予学生充足的时间以及相关的空间等，给予学生较多的关注，加强巡视。在学习中对于基础能力较弱的学生来说在学习中存在着一定的困难，针对这样的情况老师应该给予具体性的指导。针对任务的安排，对于那些成绩较优异的学生来说应该安排一些较难的任务，而针对基础能力较为薄弱的学生来讲应该安排一些较简单的任务，这样能够让学生在学习中感受到成功的喜悦。结束语：总而言之，在中职院校教学中计算机教学是主要的课程，对学生日后发展发挥着重要的作用。而分组协作式教学在计算机教学中是其主要部分，因此作为教育者在实际教学中应该良好的应用分组协作式教学，同时注重方式方法的运用。另外，还应将理论与实践结合开来，在真正意义上提高学生的综合性能力，进而促进学生的全面发展。5月份外科休克11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来315月份外科休克共30张课件325月份外科休克共30张课件335月份外科休克共30张课件345月份外科休克共30张课件35得能量的主要途径。体克时代谢变化的另一特点是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。

(三)内脏器官的继发性损害

1.肺休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。毛细管内皮细胞受损后，血管壁能通透性增加，导致肺间质水肿。2.肾在休克时，由于肾血管收缩、血流量减少，使肾小球滤过率锐减，尿量减少。得能量的主要途径。363.心休克加重之后，心率过快可使舒张期过短，舒张期压力也常有下降。缺氧和酸中毒可导致心肌损害，当心肌微循环内血栓形成时，还可引起心肌局灶性坏死。4.脑休克进展并使动脉血压持续进行性下降之后，最终也会使脑灌注压和血流量下降，导致脑缺氧。5.胃肠道严重的缺血和缺氧而有粘膜细胞受损，可使粘膜糜烂、出血。另外，受损细胞可释放具细胞毒性的蛋白酶以及多种细胞因子，促使休克恶化。6.肝在缺血、缺氧和血流淤滞的情况下，肝细胞受损明显。肝3.心休克加重之后，心率过快可使舒张期过短，舒37小叶中心坏死。肝的解毒和代谢能力均下降，可发生内毒素血症。

临床表现1.休克代偿期中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现力精神紧张、兴奋或烦躁不安，周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸变快和尿量减少等表现。2.休克抑制期神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥小叶中心坏死。肝的解毒和代谢能力均下降，可发生内毒素血症。385月份外科休克共30张课件39冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。

冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀40表休克各期的临床表现要点皮肤粘膜分期程度神志口渴脉搏血压体表血管尿量估计失色泽温度血量休轻度神志清口渴开始正常或收缩压正常正常正常克楚,伴有苍白发凉100次/分或稍升高20%以下代痛苦表以下,尚舒张压增（800ml以偿情,精神有力高，脉压缩下）期紧张小

中度神志尚清很口渴苍白发冷100～120收缩压90～表浅静尿少楚，表情次/分70mmHg,脉塌陷,20%～淡漠脉压小毛细血管40%充盈迟缓(800～ 1600ml)

休重度意识模非常口显著苍厥冷速而细收缩压在毛细血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常无尿上(1600抑昏迷能无主端青紫更更显）不清下或测不到迟缓，表以上）制诉 浅静脉塌期陷

41诊断在临床观察中，若发现病人有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症，应认为休克已经存在，必须作积极的处理。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则提示病人已进入休克抑制期。

休克的监测(一)一般监测1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.脉率4.血压通常认为，收缩压<90mmHg、脉压诊断在临床观察中，若发现病人有出汗、兴奋、心率加快、脉压42差<20mmHg是休克存在的表现。5.尿量尿量<25ml\h、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。

(二)特殊监测

1.中心静脉压CVP的正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。当CVP<0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛细血管楔压(PCWP)PAP的正常值差<20mmHg是休克存在的表现。43为1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足(较CVP敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。

3.心排出量和心脏指数心排出量(CO)是每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为4～6Ｌ/min。单位体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正常为2.5～3.5L/(min·m2)。根据上述的CO值，可按下列公式计算出总外周血管阻力(SVR)：

为1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常44平均动脉压-中心静脉压SVP=×80

心排出量正常值为100～130kPa·min\L4.氧供应及氧消耗

DO2是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织消耗的氧量。DO2和VO2可通过公式计算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—动脉血管氧饱和度CaO2—动脉血氧量平均动脉压-中心静脉压45CvO2—静脉血氧含量SvO2—混合静脉血氧饱和度

[Hb]—血红蛋白浓度

5.动脉血气分析

动脉血氧分压(PaCO2)正常值为10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)正常值为4.8～5.8kPa(36～44mmHg),碱剩佘(BE)正常值为-3～+3mmol/L，血酸碱度(pH)则是反映总体的酸碱平衡状态，正常值为7.35～7.45。6.动脉血乳酸盐测定，正常值为1～1.5mmol/L。7.弥散性血管内凝血的检测①血小板计CvO2—静脉血氧含量46数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。

8.胃肠粘膜内pH监测休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道粘膜。治疗(一)一般紧急治疗创伤的制动、控制活动性大出血、保证呼吸道通畅等。(二)补充血容量(三)积极处理原发病治疗原则应该是：在尽快恢复有效循环血量后，及时对原发病灶数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；47作手术处理。

(四)纠正酸碱平衡失调(五)血管活性药物的应用血管活性药物可分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类。1.血管收缩剂包括去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。2.血管扩张剂主要分α-受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。3.强心药

(六)其他脏器功能的维持(七)弥散性血管内凝血的治疗可用肝素抗凝治疗，一般剂量为1.0mg/kg，6小时一次，作手术处理。48成人首次可用10000U(1mg相当于125U左右)。(八)皮质类固醇①阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；②保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；③增强心肌收缩力，增加心排出量；④增进线粒体功能和防止白细胞凝集；⑤促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张应用大剂量，如地塞米松1～3mg/kg，静脉滴注。通常情况下，为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1～2次。但最近的研究认为，对于重症休克者，也可持续2～3天甚至更长时间，将有利于抢救工作。

成人首次可用10000U(1mg相当于125U左右)。49(九)其他药物①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫卓等，具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用；②吗啡类拮抗剂纳洛酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常；③氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶(SOD)，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用；④调节体内前列腺素(PGS)，如输注前列环素(PGI2)以改善微循环；⑤三磷酸腺苷-氯化镁(ATP-MgCl2)具有增加细胞内能量、恢复细胞膜钠-钾泵的作用，可防治细胞肿胀和恢复细胞的功能。

(九)其他药物①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫50失血性休克失血性休克(hemorrhagicshock)多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，胃、十二指肠出血，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时,即出现休克。主要表现CVP降低、回心血量减少和CO下降所造成的低血压。神经-内分泌机