特殊人群的药物治疗课件

特殊人群的临床用药

妊娠期用药哺乳期用药小儿用药老年人用药第一节妊娠期用药由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化，这些变化可以使母体内药动学发生变化，继而影响药效。在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。（一）药物对妊娠期母体的影响

取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。（三）妊娠期用药的临床评价

根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。

A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。

注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。2、抗病毒药

C类:阿昔洛韦，齐多夫定D类:金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药B类:克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类:氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素

4、抗高血压药

B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平C类：α受体阻断药，β受体阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂,利尿药，ACEI（C或D类）

5、抗心律失常药和强心苷

B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米

D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）6、抗凝血药和溶栓药C类：肝素

D或X类：香豆素类7、镇痛药

C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药

C类:

分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。13、抗甲状腺药X类：硫脲类14、性激素类X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官

畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）15、降血糖药B类：胰岛素X类：磺酰脲类、双胍类（五）妊娠期用药的基本原则1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。

一、哺乳期禁用的药物1、抗菌药物氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑2、抗肿瘤药

烷化剂，抗代谢药等3、中枢神经系统药物

碳酸锂，吗啡，氯丙嗪4、内分泌系统药物

雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲5、其他

麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔

二、哺乳期用药原则1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。第三节小儿临床用药现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：1、新生儿期从脐带结扎~生后28天。2、婴儿期生后28天~满一周岁，又称乳儿期。3、幼儿期1周岁~满3周岁。4、学龄前期3周岁~入小学前（6-7）岁。5、学龄期

从6-7岁至12-14岁。6、少年期

女孩从11-12岁至17-18岁，男孩从13-14岁至18-20岁。一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积↑、血药浓度↓、排除较慢。（2）脂肪含量较少新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积↓，血中游离药浓度↑而易中毒。2、小儿水盐代谢调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。3、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用,许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。5、小儿胃肠道胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。胆汁分泌少→脂溶性药物吸收较差胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。6、小儿肝脏肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒。产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。7、小儿肾脏肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。二、小儿应慎用的治疗药物1、抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素长期应用最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5、中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。三、小儿用药注意事项1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。第四节老年人临床用药老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生改变。因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力功能（%）年龄（岁）一、老年人的药动学变化（一）药物吸收胃肠功能减弱，吸收能力↓，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。胃肠功能变化，胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积↓，胃肠道血流↓，肠蠕动减慢等。皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率↓。（二）药物分布体液比例↓→亲水性药物分布容积↓、游离血药浓度↑；脂肪组织增加→脂溶性药物分布容积↑；血浆蛋白结合率↓→游离血药浓度↑，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。（三）药物生物转化肝血流量、肝药酶活性↓值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄肾血流量及肾功能↓，对药物排泄能力↓，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。二、老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠药易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。3、抗胆碱药阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。4、抗动脉硬化药胆汁酸结合树脂、贝特类、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。5、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用β阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。6、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平引起体位低血压、心率↑;β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传导系统。7、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.8、抗心力衰竭药肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/2~1/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者10、抗凝血药血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。11、抗甲状腺药放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或β受体阻断剂减轻症状。12、降血糖药由于肝肾功能减退，易发生低血糖。13、激素类雌激素治疗骨质疏松→胆囊疾病和子宫内膜癌的危险↑;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选;尽量不用皮质激素,更不能久用,以免引起各种不良反应。14、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染