心血管药物在心力衰竭中的治疗原则

心血管药物在心力衰竭中的治疗原则（一）慢性心力衰竭。【治疗原则】1.治疗基础疾病、去除病因和诱因：对瓣膜性心脏病患者，应评估手术治疗的必要性和可行性；对缺血性心肌病患者，应了解是否有存活心肌，必要时行冠状动脉血运重建和室壁瘤切除；注意对感染、水钠摄入过多、心律失常、过劳、贫血、甲状腺机能亢进等心力衰竭加重诱因的防治。2.改善生活方式，控制其他心血管危险因素：注意血压、糖尿病、血脂异常的控制，控制钠与液体摄入过多，每日称体重，适度有氧运动；控制高血压、高血脂、糖尿病；戒烟、戒酒。肥胖患者应减轻体重。3.定期门诊随诊：维持长期正规治疗，定期测定肝肾功能、电介质，及时处理病情变化。4.左室射血分数（LVEF）≤35％、且QRS≥120ms，可考虑心室同步化治疗；对猝死高危患者，应同时安装ICD。【心血管药物的应用】1.ACE抑制剂与ARB。所有收缩性心力衰竭（LVEF<40%）患者均应接受ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受。如患者不能耐受ACE抑制剂，应使用ARB治疗。2.β受体阻滞剂。所有目前或既往有症状、病情稳定、LVEF<40%的患者均应接受β受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受。推荐使用美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。使用方法见“第三部分四.Β受体阻滞剂”。3.醛固酮拮抗剂。对NYHAⅣ级心力衰竭患者，应给予醛固酮拮抗剂（螺内酯）治疗。用药过程中应注意监测血钾水平，当血钾≥5mmol/L时应停用。4.利尿剂是控制呼吸困难和水肿症状的有效药物。可以采用噻嗪类或襻利尿剂。应密切观察出入量、体重、血电介质和肾功能。5.洋地黄。可以改善呼吸困难、水肿等症状，但不能降低病死率。主要适用于重度心力衰竭，尤其合并心房颤动的患者。对病情稳定、无症状的窦性心律患者，不建议使用洋地黄。6.抗栓治疗。心力衰竭伴心房颤动、心腔内血栓形成、或血栓栓塞史的患者必须长期华法林进行抗凝治疗，调整剂量使INR保持在2～3之间。（二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重。【治疗原则】1.一般治疗。心电、血压、呼吸和血氧监测，抬高床头，注意检查肝肾功能、血电介质和血气分析。2.氧疗。高流量吸氧（4～8L/min），必要时加压给氧。对大量泡沫痰患者，应在氧气湿化液中加入乙醇或有机硅消泡剂。3.镇静。吗啡5～10mg皮下注射。4.了解、分析引起心力衰竭急性加重的原因，并给予针对性的治疗。对肾功能衰竭合并急性左心衰竭，应进行血液滤过或透析治疗。【心血管药物的应用】1.利尿剂。采用静脉呋噻米，首剂20～40mg，必要时增加剂量重复给药。注意观察尿量并适当补钾。2.血管扩张剂。对急性左心衰竭合并高血压患者，首选静脉血管扩张剂治疗。对血压正常或偏低的患者，应慎用血管扩张剂，仅限于存在低排、高阻的患者。应从小剂量开始，根据患者血压、症状逐渐增加剂量。应维持患者收缩压不低于100mmHg。常用药物有硝普钠、硝酸酯、乌拉地尔等。3.洋地黄。对收缩性心力衰竭，可以采用静脉毛花苷（西地兰）。对合并快速心室率的心房颤动患者，应首选静脉毛花苷。在低血钾、急性心肌炎、甲状腺机能亢进症患者慎用洋地黄。4.非洋地黄类正性变力性药物。仅限于短期治疗，长