对人员绩效的管理培训教程

人员绩效基基础理论论目录\h\z\t"标题1,1,标题2,2,标题3,3,标题1,1,标题2,2,标题3,3"第6章对人人员绩效效的管理理第1节管理人人员绩效效的先决决条件当人们在没没有具体体指导下下面临某某个情况况时，他他们将会会做或习习惯于他他们认为为“正确的的”事情，这这根据他他们认为为什么是是重要的的–他们们对安全全的态度度、和他他们对工工厂中的的危险的的看法而而定。因因为规程程、过程程、程序序中的差差异，和和设备的的缺陷，工工厂人员员通常被被迫在效效率和彻彻底性之之间做出出权衡。没有规划，人们倾向于选择效率（使工作完成）而不是严格（花时间安全地做工作）。因此，经理们必须明确地“引导”组织，它应保留“安全”作为其核心价值。不能假定它存在。它需要自觉地、小心地规划和考虑。否则，管理部门将不自觉地从工人那儿期待效率而不是严格和彻底性。应制订安全和可靠性的明确前景和计划。战略展望在整个核工工业中，有有不断改改进人员员绩效的的行动。大大多数不不成功的的尝试涉涉及到行行业经理理缺乏理理解和领领导。通通常，这这是由于于经理对对其角色色和组织织的角色色缺乏理理解，和和他们对对第一线线工人绩绩效的影影响。作作为一个个团体，经经理们经经常是不不把他们们看作是是人员绩绩效的不不可分割割的一部部分。他他们相信信，通过过工人动动机和表表现的改改变––使用用防止错错误的技技术和责责任––改进进就完成成了。研研究和行行业经验验表明，大大多数经经理们改改进人员员绩效的的尝试面面临下列列因素的的挑战：：缺乏管理人人员绩效效的连贯贯战略和和计划（无无管理；；无任务务）很少或没有有领导（没没有远见见、动机机或信任任）致力于错误误防止的的资源或或时间不不够（没没有组织织将预防防埋置于于作业中中）不注意错误误的影响响或成本本（不充充分的自自我评价价，监视视和监督督）对错误的警警觉不够够（没有有对以前前与系统统有关或或与任务务有关的的错误的的知识）行动或跟踪踪不够（管管理责任任太少；；问题解解决无效效；过程程或价值值没有改改进）降低事件的的频率和和严重程程度.降低主主动错误误的频率率（）和和降低事事故严重重性（）将将导致无无重大事事件（ØØE）。从从战略上上讲，管管理应积积极追求求论及下下列人员员绩效战战略目标标的构建建过程、防防范措施施、屏障障和控制制：预料、避免免、制止止和挽回回工作现现场的主主动错误误。确定和消除除与组织织过程和和价值有有关的弱弱点。降低工厂事事件的频频率和严严重程度度，可通通过有条条理地管管理推动动这些特特性的因因素即错错误和防防范措施施来完成成。人为为的错误误必须明明确管理理且不能能留给第第一线工工人去制制止它们们。降低低错误率率将降低低事件的的频率；；改善防防范措施施的存在在和整体体性将缓缓解事件件的严重重程度。+→ØØE减少错误..错误误可以减减少但决决不能消消除。总总之，错错误是不不可避免免的，但但是在具具体任务务期间具具体的主主动错误误可以避避免。分分配给一一个人或或一个工工作组的的工作可可以予以以组织以以预见和和避免具具体的可可预测的的主动错错误以减减少它们们触发事事件的频频率。工工作过程程和文化化习俗应应通过自自我评估估活动定定期检查查，以发发现程序序、政策策、过程程、价值值、和信信念中使使得人们们易犯错错误并使使工厂易易受事件件影响的的弱点。人人们会无无意地并并以不可可预测的的方式犯犯错误。因因此，应应建立控控制以避避免或抑抑制人们们会犯的的主动错错误。“减少错错误”用一套套旨在预预测和避避免具体体工作中中的错误误的特殊殊防范措措施来完完成，在在此具体体工作中中，一个个或多个个个人被被分配到到某个具具体工作作活动中中。这种种准备需需要深思思熟虑的的战略和和计划。管理防范措措施.研究表表明，人人类比我我们所想想象的更更频繁地地犯错误误。的研研究表明明，在紧紧急情况况和异常常情况下下，飞行行员平均均每小时时大约有有11个个错误。在更正常的条件下，根据活动，错误率接近每小时大约三到七个错误。大多数错误是不重要的，对工厂或人员没有产生后果。很明显，如果一个人睡觉了，则很难犯错误。为什么没有发生更多的事件？深入的防范措施。防范措施避免、制止或缓解错误的影响。防范措施通过下列方式建立：优化设备条条件和人人-机界界面的设设计控制制；不同的管理理控制诸诸如规程程和培训训；价值观、态态度、信信念和劳劳动力习习惯的文文化控制制；最后，通过过促进管管理防范范措施的的责任的的管理和和监督控控制。领导实践领导是一项项防范措措施。领领导人对对于使他他们产生生防止工工厂事件件和错误误的远见见具有热热情。质质量训练练、加强强和咨询询将使你你获得在在工厂性性能的安安全部分分的明确确眼光和和鼓励安安全的价价值、态态度、信信念。坚坚实的安安全文化化需要积积极的领领导，强强调促进进公开交交流、信信任、配配合和不不断改进进的健康康关系。它它使得配配合达到到优秀，而而有效的的配合需需要信任任。个体体之间和和团组之之间的尊尊重、公公平和诚诚实是公公开交流流和有效效的安全全文化的的先决条条件。凭凭借专家家组和行行业工人人和经理理们的工工作，确确定了促促使人员员绩效优优秀的一一些领导导人行为为。领导导人的行行动影响响了个体体和组织织为达到到高水平平工厂安安全和性性能的表表现。促进公开交交流；促进配合以以消除类类似错误误的情况况并加强强防范措措施；寻找并消除除促使错错误和恶恶化防范范措施的的弱点；；加强工作现现场人员员表现；；评价错误的的避免。人为错误将将持续成成为工厂厂安全和和可靠性性的主要要危险。高高性能电电站和其其他电站站之间的的关键差差别就是是领导。对对人为错错误的担担心和不不能容忍忍类似错错误的情情况和有有缺陷的的防范措措施是高高可靠性性组织的的特性。管理实践良好的管理理，在一一般的感感觉上讲讲，对于于任何组组织的成成功都是是必要的的。根据据组织战战略，管管理的功功能是为为生产率率和成绩绩提供指指示、设设定目标标和组织织资源。首首先，管管理是负负责产生生和保护护结果。在在绩效模模型的覆覆盖下，下下列管理理活动鼓鼓励不断断改进人人员绩效效：设定高的期期望.用绩效效模型作作为指南南，经理理需要做做下面的的事情：：a)对对过程和和个人绩绩效设定定高标准准和期望望，b))交流和和展示这这些期望望，和cc)对个个人满足足它们坚坚持不懈懈。期望望与团体体和电站站的业务务计划一一致并按按照工厂厂目标、过过程绩效效、安全全绩效、工工地条件件和行为为做法确确定。期期望应明明确到尽尽可能的的范围，特特别是对对于有重重大危险险的活动动。规划和实施施.管管理组织织资源、规规划行动动的进程程以实现现期望，然然后实施施规划。必必须向人人们告知知期望和和标准。工工作被分分成可管管理的工工作和任任务。做做出任务务分配决决定以确确定哪个个实施某某个功能能最好，人人还是机机器。制制订过程程和程序序并与业业务规划划目标和和全面的的战略处处置一致致发展以以改善人人员绩效效。制定定措施以以帮助确确认改善善。此做做法的一一个重要要方面涉涉及到变变化，而而理解变变化对安安全和可可靠性的的影响是是必要的的。变化化管理对对组织改改善是一一个基础础过程。监督和评估估.绩绩效和进进步，特特别是依依据电站站目标的的绩效和和进步，应应予以监监督和评评估。绩绩效的监监督和改改进通过过一系列列自我评评价技术术并利用用纠正行行动计划划坚持到到底来完完成。有有效的面面对面的的交流做做法帮助助人们监监视和评评价结果果。提供反馈..此要要素的有有效性与与个人雇雇用他或或她的下下属、特特别是劳劳动力的的能力有有关。训训练、劝劝告和加加强的能能力取决决于对期期望和标标准的知知识和交交流的能能力。在在建立健健康的、职职业的关关系和与与下属频频繁相互互影响时时，交流流是最有有效的。由由紧张的的或敌对对的经理理-工人人关系产产生的交交流障碍碍，使得得人员绩绩效发生生有成果果的改进进几乎是是不可能能的。最最好是通通过现场场训练、加加强期望望和纠正正危险的的和不可可接受的的做法完完成实质质性的加加强。除除了人员员的相互互影响之之外，激激励和抑抑制措施施应结合合到工作作中。（奖奖励和加加强计划划和有效效加强战战略的细细节在第第4章提提供。）第2节管理理人员绩绩效为改善人员员绩效和和设施性性能，应应努力11)使组组织所有有级别的的、特别别在工地地上的错错误发生生减至最最少和22)使得得防范措措施、屏屏障、控控制或防防护—特别是是用于有有危险的的系统的的—的整体体性有效效。对人员绩效效的普遍遍误解（神神话）在解释人员员绩效的的细节之之前，有有关人员员绩效的的几个“神话”必须打打破。神话1––如果果没有事事件，就就没有人人员绩效效问题。事实：在核电厂中，轻微的人为错误不时发生。事件的缺乏更多的是防范措施、屏障、控制和防护的存在和完整性，而不是人们所犯的错误的函数。因此认为工厂在不久的过去没有经历事件所以人员绩效是足够的这种观点是错误的。电站近期无事件运行的一个主要因素可能仅仅是巧合。检查防范措施应该是管理部门的一个不断的任务，一个它负有责任的任务。综合的错误误管理可可以并应应该针对对几个不不同的组组织层次次–个人人和小组组、任务务、劳动动力、和和组织过过程。-詹詹姆士··里森管理理组织事事故的风风险神话2––培训训将解决决人员绩绩效问题题。事实实：培训训常常不不是绩效效问题的的解决办办法。这这只是因因为人们们可能知知道什么么是要做做的正确确的事情情并不意意味着他他会做这这件事情情。而且且从历史史上看，知知识缺陷陷只是事事件原因因的一个个很小的的部分。不不仅仅需需要学习习知识和和技巧，而而且价值值和信念念也值得得关注。神话3––自我我检查意意味着良良好的人人员绩效效。事实实：自我我检查是是一个注注意力管管理工具具，帮助助某个个个人检查查在某次次活动的的关键点点的表现现。人的的表现弱弱点在许许多关系系中存在在，不仅仅包括第第一线工工人，也也包括一一般组织织内的主主管、职职员和经经理。不不是所有有的人员员活动都都涉及到到技巧，诸诸如设备备的操作作。因此此，在某某些情况况下，自自我检查查很少或或没有价价值。其其他类型型的活动动会需要要基于规规则和知知识的响响应。人人员绩效效在全电电站范围围内发生生，因此此需要其其他方法法和防范范措施来来避免、制制止和从从错误后后果中恢恢复。神话4––责任任就是需需要的全全部。事事实：许许多人不不自觉地地相信“坏人犯犯坏的错错误”。人员员绩效的的第1号号原则是是“人们会会犯错误误，甚至至是最好好的人也也会犯最最坏的错错误”。神话5––重要要性确定定处罚。事实：完全根据事件的严重性的行政惩戒行动是错误的逻辑。事件的严重性是防范措施的弱点的函数，而不是个人错误的函数。防范措施的弱点更多的是组织和管理领域的函数而不是一个人的错误的函数。神话6––奖励励和加强强是一样样的。事事实：奖奖励是根根据得到到的结果果给予的的。加强强是针对对行为的的，而行行为则是是结果是是如何获获得的。加加强对行行为比奖奖励的影影响大得得多。（奖奖励和加加强的细细节见第第4章。）神话7––经验验意味着着无错误误表现。事实：有经验的人员是不可能不犯错误的。不管他们对错误多么警觉，他们是不会无错误的8。因为他们的经验，他们更容易地确认错误（很可能以前犯过）和导致错误的条件并采取有效的战略以避免错误或从错误中恢复而不产生后果。神话8––错误误造成重重大事件件。事实实：重要要性是严严重性的的函数，而而严重性性是防范范措施健健全性的的函数。错错误触发发事件，但但是必须须有几个个防范措措施失灵灵加上错错误才能能发生重重大事件件。神话9––错误误是坏的的。事实实：错误误是人员员行为的的正常部部分。错错误是学学习的机机会。人人们基本本上混淆淆了行为为（错误误）和结结果（事事件）。错错误是生生活的一一个事实实。人们们频繁犯犯错，错错误通常常产生伟伟大的思思想。大大多数错错误是轻轻微的。所所谓的“严重”错误是是意外触触发负面面后果的的错误，通通常因为为人员工工作在易易于犯错错、高风风险的情情况下。减少错误减少错误涉涉及到一一系列防防范措施施，在工工地上，在在错误负负面影响响物理设设施之前前。它尝尝试预测测和去除除错误的的机会并并防范那那些确实实发生的的错误。在在具体任任务的制制定和实实施的不不同阶段段，运用用以下方方法可以以减少错错误发生生。规划和准备备.工工作必须须规划以以预测可可能犯错错的情况况并在由由具体个个人实施施具体任任务期间间结合能能有效地地避免、制制止或缓缓解错误误的控制制手段。工工作规划划和准备备的下列列阶段将将帮助减减少错误误的发生生：工作规划..工工作的规规划阶段段是确定定某个活活动的关关键步骤骤的机会会。控制制手段或或屏障可可以制订订到规程程中以避避免或制制止错误误。来自自与任务务有关的的以前场场合和行行业操作作经验的的反馈可可以结合合到工作作规划中中。任务分析是是确定改改进绩效效的途径径的结构构性方法法。传统统上，此此词汇与与培训和鉴定过过程相关关联。但但是，此此处使用用的任务务分析与与错误预预测和防防止有关，通常常在工作作规划和和准备阶阶段。任任务分析析集中在在要实施施的行动动并确定与每个个行动相相应的潜潜在错误误和防范范措施或或屏障。没没有简单单的最好好方式来进行行任务分分析，因因为它取取决于分分析的目目标。在在这种情情况下，任任务分析的目目标是确确定和消消除错误误的先兆兆，避免免事件。可可使用下下列过程程来确定对于于人员绩绩效有影影响的具具体弱点点：关键任务分分析：1．制订任任务清单单这些是在具具体组织织责任内内安排的的所有任任务或具具体工作作，并涉涉及人与与工厂系系统的直直接接触触。2．确定关关键任务务及其优优先次序序如果不正确确实施的的后果重重大，则则任务（或或工作）被被认为是是“关键的的”。对安安全构成成最大风风险的任任务、活活动或操操作被列列出并按按照风险险确定其其优先次次序。风风险可按按照行业业安全、放放射学安安全、工工厂安全全和设备备可靠性性来表达达。任务务可按照照风险、复复杂性和和实施的的频率分分类。很很明显，以以高风险险、高复复杂性和和低频率率为特征征的任务务是最关关键的任任务。低低风险、简简单和重重复性任任务是最最不担心心的任务务。风险险、复杂杂性和频频率也可可按照高高或低，甚甚或高、中中等、低低来分类类。3.确确定具体体任务的的关键步步骤分析每个任任务以确确定关键键步骤或或阶段。关关键步骤骤被定义义为在设设备上实实施的动动作或在在个人绝绝对控制制之内的的控制且且如果个个人不正正确地实实施该步步骤骤则涉及及到严重重的后果果。a.确认认每个关关键步骤骤的可能能犯错情情况确定具体关关键步骤骤的犯错错误的机机会。具具体错误误被找出出以便避避免。b.如果果错误发发生在关关键步骤骤，说明明其后果果如果错误发发生在关关键步骤骤中，可可将后果果的特征征说明为为可能发发生的最最坏的或或最可能能的结果果。4.确定定防范措措施实地调查..实实际履行行任务的的工人的的对现场场进行实实地调查查。实地地调查应应考虑可可能影响响任务的的关键步步骤的环环境和工工作场所所的因素素。实地地调查的的一致性性和彻底底性借助助于检查查清单而而得以改改善。这这些实地地调查提提供了观观察可能能恶化绩绩效（特特别在关关键步骤骤中）或或妨碍工工作执行行的物理理局限性性的机会会。实地地调查的的结果被被结合到到工作包包或规程程准备中中。任务分配..个个人对任任务的资资格是首首要和最最重要的的，但不不是惟一一使用的的标准。个个人的经经验、熟熟练程度度、先前前的表现现应根据据任务的的风险和和复杂性性来考虑虑。有关关个人智智力、身身体和感感情上对对工作的的就绪程程度的因因素应予予考虑，诸诸如疲劳劳、疾病病、感情情压力和和相应于于任务的的身体无无能等。工前会.虽然然过程和和规程小小心地准准备了而而活动仔仔细地规规划和安安排了，但但是应该该给予人人们机会会，不仅仅谈论要要完成什什么，而而且要谈谈论应避避免什么么。在放放射性和和工业安安全考虑虑之外，人人为错误误及其对对工厂设设备可能能的后果果应该予予以讨论论，以确确定另外外需要的的控制或或屏障。如如果未被被准备的的规程或或工作包包预测到到，主管管和工人人可制订订对最可可能的和和最坏情情况的结结果的应应对措施施。这样样思考加加强了对对情况的的警觉性性并改善善了错误误预防工工具在任任务中的的关键点点上的应应用。（进进行工作作前简介介的细节节见第55章。）现场绩效..与与工厂设设备密切切接触的的现场的的人为活活动使得得工厂容容易受到到人为错错误的影影响。事事故和重重大的事事件很少少由简单单的人为为错误引引起。主主动错误误通常是是某个事事件的直直接启动动者。在在工地减减少主动动错误的的发生将将帮助降降低事件件的频率率。健康的忧虑虑感.人们们应具有有对任何何活动的的敏锐的的忧虑感感，不管管它涉及及到管理理、操作作、维护护还是工工程设计计。使人人烦恼的的怀疑暗暗示当前前的工作作可能隐隐藏着什什么。人人们必须须相信，没没有“例行工工作这种种事”。忧虑虑提示人人们“期待胜胜利但预预计失败败”。忧虑虑感将培培养对错错误陷阱阱的不能能容忍。最最后，人人们对可可能引起起错误或或增加对对工厂的的风险的的工作条条件变得得不能容容忍。人们在工地地“接触”具体的的工厂设设备，这这应从两两个方面面孕育忧忧虑。首首先，工工厂设备备对电站站的人员员特别是是第一线线工人的的错误和和风险中中的做法法敏感。设设计变化化、规程程和图纸纸的变化化也会影影响工厂厂设备。其其次，人人们易受受可能引引起错误误的工作作地点的的条件的的影响。可可在工地地引起错错误的外外部条件件对于管管理是关关键性的的。这种种工地条条件被称称为可能能犯错情情况。对情况的警警觉性..对对情况的的警觉是是对关键键参数的的警觉、对对系统或或设备条条件、工工作环境境和小组组成员的的警觉。个个人在改改变设施施部件的的状态之之前要对对危险和和陷阱的的存在预预作准备备。在具具体设施施上作业业之前和和期间，应应确定或或预计人人-机接接口的潜潜在危险险或错误误陷阱。这这种远见见会改善善一个人人的质疑疑态度，使使他们在在行动之之前对什什么应该该和什么么不应该该做的问问题敏感感–帮助助他们准准确理解解当前形形势。个人对情况况的警觉觉性的水水平受到到经理和和主管的的影响，特特别受直直接主管管的影响响。确定定警惕和和不容忍忍的阈值值，特别别在工前前会期间间，将改改善对情情况的警警惕性和和使一个个人的质质疑态度度敏锐。而而且，改改善和加加强个人人对情况况的警惕惕性的做做法应该该是直接接主管和和经理们们的经常常性工作作。工作实践..工工作实践践包括个个人用来来正确、安安全和有有效地实实施任务务的所有有方法和和行为，包包括设备备/材料料的使用用，规程程的使用用和错误误的预防防。这包包括谨慎慎的决策策实践。积积极的控控制通过过精确使使用错误误预防技技术而被被加强。这就是是，预计计发生的的就是将将要发生生的。工工作实践践、期望望和标准准通常在在管理规规程诸如如“运行管管理”或“维护管管理”中形成成条文。工工作实践践也包括括所谓的的“行业技技巧”做法，常常常由那那些规划划和准备备工作文文件或工工作计划划的人所所设想。行行业技巧巧被定义义为个人人知道而而无须书书面指示示的、与与某方面面任务或或工作有有关的活活动。监督和协作作.在工作作地点与与工人的的监督互互动是防防止错误误的一个个有效的的防范措措施。监监督是指指导和管管理工作作的过程程第一线线管理应应用。主主管在现现场时，错错误可能能较少发发生。通通过工作作准备、任任务分配配、工前前会、现现场观察察、训练练、支援援和建议议，工人人的绩效效得到加加强。主主管通常常看到完完成指定定任务的的潜在障障碍并能能采取相相应的措措施从活活动中去去除它们们。当主主管检测测到不满满足期望望和绩效效标准的的危险做做法或行行为时，他他们可以以按需要要利用机机会训练练、支援援和建议议。与下下属的交交流应促促进合作作精神、相相互尊重重、诚实实和公正正。这种种环境鼓鼓励工人人乐意提提出问题题并发现现什么阻阻碍了他他们有效效和没有有错误地地完成指指定的任任务的能能力。协作是良好好绩效的的一个关关键要素素。大多多数人承承认在工工厂需要要相互依依赖以便便完成工工作。下下列方法法可用来来减少错错误的发发生：实践质疑疑态度//对情况况的警觉觉性。指定一个个吹毛求求疵的人人。维持与小小组其他他成员的的思想独独立性。挑战其他他人的行行动和决决定。要求“暂暂停”以帮助助工作小小组或小小队达到到一致理理解。进行彻底底的和独独立的任任务预习习。反馈.经理们们应该注注意到，不不仅工人人的做法法、而且且与工作作场所有有关的条条件和过过程和程程序的缺缺陷都会会制约工工作。安安全和人人员绩效效是动态态的，经经理们需需要有关关现场正正在发生生什么的的有效信信息，以以便在结结果和期期望不会会达到时时做出相相应的改改变。绩绩效改进进取决于于这些有有效信息息。这种种信息的的产生部部分取决决于经理理和主管管是否在在现场，但但大部分分还是取取决于工工人是否否自愿地地报告错错误、未未遂事件件和工作作场所不不利的工工作条件件。观察.现场观观察的目目的是获获得有关关人员绩绩效的第第一手资资料———个人或或工作小小组的行行为和工工作结果果。这些些资料提提供了对对自我改改进努力力有帮助助的信息息。观察察数据和和相关的的趋势，在在整体考考虑时，能能够使经经理们理理解和制制订纠正正行动以以解决弱弱点和提提升绩效效。观察察者应受受到培训训。选择来进行行观察的的活动最最好与核核安全或或工厂可可靠性有有关，足足够复杂杂且需要书面规规程，并并涉及到到两个或或更多部部门或工工种之间间的合作作。观察察的目的不是为为了批评评人们，而而是为了了审查培培训、规规程、政政策和做做法及其其实施的质量量和有效效性。鼓鼓励那些些被观察察者询问问问题和和提出建建议。为为获得准确的信信息，要要使那些些被观察察者明白白，他们们不要改改变他们们通常进进行该活动的方方式。训练和建议议.训训练意味味着教授授、培训训。建议议是倾听听的过程程，提出出建议或或说明，希希望影响响一个人人的态度度或行为为的判断断。任何何时候，一一个人处处于最小小可接受受的绩效效水平时时，我们们可以把把他们训训练到更更高的绩绩效水平平。一旦旦绩效达达到已知知的最高高水平，个个人即被被认为可可分配更更大的责责任（如如果能力力存在则则可以提提升）。建建议可在在人员绩绩效低于于可接受受的绩效效水平的的任何时时候进行行。根据据人员低低于标准准绩效的的程度和和持续时时间，该该人员被被调到较较小挑战战性的工工作，或或者在极极端情况况下，被被终止工工作。报告.问题报报告可以以采取几几种形式式并应包包括与偏偏离要求求或期望望有关的的报告、可可能在将将来引起起错误的的不希望望的工作作场所和和设备条条件、未未遂事件件、小事事件和需需要进一一步调查查或分析析的问题题。成功的报告告过程有有几个特特点，它它们影响响着现场场报告的的数量和和质量。这这些因素是：：形成报告容容易提交报告的的积极后后果对报告解答答的即时时反馈BaoMii（如果果作者要要求）避免纪律行行动––除非非严重、有有意违反反政策和和期望对报告什么么没有重重要性的的范围管理防范措措施管理控制手手段.尝试试通过规规程、工工作指令令、知识识和技巧巧、政策策、计划划、过程程、或其其他标准准化的规规则来影影响行为为的控制制手段，从从性质上上讲是行行政管理理，通常常以书面面形式存存在。这这种控制制手段以以可预测测的、可可接受的的方式规规定人们们的行为为以完成成组织任任务，而而在同时时又避免免了不必必要的风风险。管管理控制制手段通通常取决决于人们们对规则则的回忆忆和遵循循。对电电站安全全重要的的任务进进行规程程化。从从特征上上讲，管管理控制制手段倾倾向于对对劳动力力是规定定性的，而而对于高高级经理理则更加加随意。·规程和工工作包..对实质质性任务务和降低低人为错错误可能能性的说说明。由由于某些些任务内内在的风风险和复复杂性，工工作说明明是必要要的。即即使有经经验的工工人在其其有关任任务、部部件或系系统的知知识中也也有空白白，并在在工厂系系统处于于异常情情况时需需要帮助助。如果果执行不不频繁，人人们不能能足够熟熟练地执执行任务务，此时时就需要要规程的的帮助。规规程的作作者不可可能预测测危险和和相关场场景的每每一种可可能的组组合。因因此，工工人行为为的绝对对控制不不能用规规程来保保证。规程包含了了有关电电站运行行知识的的纪录。良良好的说说明包含含所需的的资料并并以不需需解释或或不会在在使用它它时造成成出错的的方式提提供。规规程的内内容、准准确性、可可用性和和有效性性（人为为因素）是是管理人人员绩效效中的重重要因素素。内容容应与劳劳动力的的知识、技技能、和和经验以以及与管管理期望望一致。应即时审查查和修订订规程，特特别是在在设备配配置改变变之后。如如果规程程修订过过程麻烦烦而缓慢慢，人们们会感觉觉到受挫挫。不准准确的规规程迫使使人们在在现场做做出选择择和解释释，使他他们失去去对规程程的信任任。经验验已经表表明当规规程未即即时修订订时，工工人开始始茫无头头绪，依依靠他们们个人的的回忆、一一点点知知识、或或判断。最最后，人人们完全全停止使使用它们们。大多数电站站已经确确定了“合格审审查人”做法以以改进规规程的质质量。通通常，合合格审查查人的责责任是保保证：规程在技术术上准确确和完整整并可如如撰写那那样实施施而不会会对电站站的运行行增加不必要要的风险险，不管管是通过过设备配配置的变变化还是是通过可可避免的的人员活活动。相应的个人人或技术术组织有有机会审审查该规规程。规程明确，不不包含格格式或图图表错误误，并符符合规程程发展导导则的要要求。·培训和资资格.培训保保证了人人们有资资格进行行其工作作。在正正式培训训计划中中获得的的知识、技技巧和态态度必须须密切地地与工作作要求相相适应。这这些是用用对培训训的系统统方法完完成的，它它讨论个个人和组组织的需需要，以以及绩效效的差异异。对与与具体工工作相关关的知识识和技巧巧的彻底底理解是是错误预预防的最最重要的的因素之之一。在在工厂人人员知道道其设备备和如何何支持它它运行时时，维持持对情况况的警觉觉性和养养成质疑疑的态度度的能力力就得到到加强。在其工作的的技术知知识和技技巧要求求之外，在在各个层层次的人人们需要要理解人人员能力力的局限限性、使使用错误误预防技技术的期期望和标标准、有有效的安安全文化化的价值值、态度度和信念念的核心心和对于于与其工工作相关关的有重重大风险险的工厂厂系统和和易于犯犯错的活活动的警警觉性（见见下面的的人员绩绩效培训训）。有有效的人人员绩效效培训将将致力于于下列各各方面：：人员绩效基基础。对对人员绩绩效的初初次培训训致力于于人员绩绩效的原原理、人人员本性性的局限限性、注注意力如如何变化化、可能能犯错的的情况和和有缺陷陷的防范范措施的的确认、和和面临危危险时的的做法。参参与工作作小组的的人们需需要注意意团队错错误如何何发生、它它们的检检测和预预防。期望和标准准。价值、态度度和信念念。要明明确传达达防止设设施受人人为错误误影响的的想法。对对于工厂厂安全以以及工业业和放射射学安全全非常重重要的价价值、态态度和信信念要鲜鲜明地讨讨论。涉涉及到生生产和安安全目标标之间潜潜在冲突突的实际际场景和和稳健决决策的应应用要加加以考察察，最好好使用多多个培训训环境。有重大风险险的系统统和易于于犯错的的活动。对对安全、可可靠性和和生产率率是关键键的系统统应予确确定。要要讨论易易于犯错错的设备备和易于于犯错的的活动，特特别是单单个错误误的致命命性。要要凸显出出在风险险活动中中的关键键步骤和和错误陷陷阱。确确定易于于犯错活活动的风风险中的的做法。·错误预防防做法和和标准..详详细规定定错误预预防工具具的使用用和基础础。研究究示范执执行人的的做法并并告知工工作小组组内的其其他人。经理和主管管必须作作出期望望的模型型以支持持在现场场有效训训练、建建议或加加强工人人的机会会。下列做法和和计划对对于防止止具体工工厂设备备不受意意外人员员互动的的影响也也是关键键的：对工作的适适合性..在在将重大大风险的的任务分分配给人人们之前前，考虑虑过度工工作负担担和缺乏乏睡眠对对劳动力力的影响响。这与与站的加加班政策策有关。异物排除（）计划专门用来使不希望有的化学品或材料离开工厂中的不同管道系统。实际上，计划是一个对忘记或掉落在系统上与作业有关的物件有关的人为错误的管理屏障。·人力资源源.人力资资源管理理在电站站的人员员绩效中中扮演了了重要角角色。经经理们应应检查人人员所需需的专业业水平是是否可以以支持电电站的运运行。人人力资源源管理的的责任范范围随电电站和公公司的不不同而变变化。但但是，电电站的管管理部门门应考虑虑下列要要素对人人员绩效效的影响响：被选来完成成工作的的人们需需要具有有对该工工作的才才能。而而且，提提升和终终止的标标准（书书面和非非书面的的）对于于工作任任职者在在他们执执行他们们指定的的任务时时是重要要的考虑虑。配备工作人人员的数数量被优优化以支支持正在在进行的的工作活活动和未未计划的的活动，使使得人们们不会经经历过分分的紧张张和疲劳劳。奖励计划和和做法依依安全表表现而定定，而不不会疏忽忽地奖励励不安全全或有风风险的做做法。惩戒做法被被劳动力力认为是是公正的的，而且且不因简简单的错错误而惩惩罚人们们。在工工作中有有犯错历历史的人人们可能能需要再再培训或或考虑转转到该人人员能力力以内的的工作。帮助新雇员员获得对对电站的的成功非非常重要要的预期期的一套套价值、态态度和信信念。没没有计划划，新成成员将获获得其直直接工作作小组或或其上级级主管默默认的价价值、信信念和态态度。良好的工作作设计对对执行工工作提供供了支持持。工作作的设计计最好应应使整个个工作在在完成时时，个人人能有确确定的完完成感。保持良好的的管理人人员-劳劳工关系系，这对对人员绩绩效的改改善起作作用。全全面健康康的劳工工关系是是再强调调也不过过分的。研研究表明明，在管管理人员员和劳动动力之间间有着积积极、合合作关系系的组织织要比有有着敌对对关系的的组织事事故率低低得多。获得达到退退休年龄龄的年老老劳动力力、以及及转移到到公司其其他位置置的那些些人的未未记录在在案的经经验和知知识，对对于较年年轻的、较较少经验验的取代代他们位位置的人人员，是是一个关关键因素素。定期绩效表表扬强调调安全做做法并确确定改进进绩效的的方法。文化控制手手段.加强强核人员员职业化化的原则则（19989）的的前言传传达了这这样的信信息：核核工厂人人员必须须具有“对核电电技术相相当大的的重视……”。特别别是它说说到：“核专业人人员对于于反应堆堆堆芯，对对于反应应堆的安安全，彻彻底地充充满了重重视和责责任感，而而他所有有的决定定和行动动考虑到到这一独独特和重重大的责责任。”为了始终如如一地贯贯彻这种种行为，经经理们必必须采取取共享式式的领导导，支持持与劳动动力成员员的健康康的、合合作的关关系。工工作小组组的标准准和做法法必须与与电站的的远见和和信奉的的价值、态态度和信信念相一一致。为了积极影影响组织织的文化化，经理理们必须须首先在在现场通通过训练练、建议议、加强强、奖励励和与工工人们面面对面地地实施“可见的的领导”。在所所有工作作情况下下，管理理部门的的主要工工具就是是交流。因因此，指指导口头头和书面面相互影影响（正正式和非非正式的的）的交交流计划划是必要要的，这这样，有有关安全全的始终终如一的的信息即即传递下下去。交交流计划划确定经经理和主主管约束束劳动力力的多个个机会。交交流始终终涉及到到至少两两个个体体：一个个发送者者和一个个接收者者。例如如，发生生在1))一个对对一个，22)在工工作小组组内，33)在会会议上，44)在工工前会中中，和55)交接接班时。该该计划应应明确支支持对组组织的使使命、想想象、价价值、优优先、信信念和期期望的理理解。鼓鼓励读者者复习第第4章以以获得交交流计划划的更多多资料。交交流计划划在谈及及下列文文化控制制手段时时可作为为关键的的领导工工具：·想象。明明确的想想象指导导人们在在工厂中中的决定定和行动动，当他他们思考考他们的的工作或或对于下下一步要要做什么么不确定定时。有有效的想想象提供供了方向向以及动动力并从从长远看看将帮助助人们理理解他们们为何和和何时使使用错误误预防工工具和避避免有风风险的做做法。例例如，“每天、每每班、每每个工作作，没有有错误。”这一陈述传达了人们每天如何处理他们的工作。·价值。管管理人员员看重什什么、和和什么被被认为是是“高度优优先的”，在组组织中评评价。管管理人员员通常列列出和公公布他们们的价值值–即，“所支持持的价值值”。如果果行为长长期与所所支持的的价值相相一致，那那么劳动动力已经经真正采采纳了这这些价值值。主动动错误是是不能接接受的。未未达到高高水平的的人员绩绩效，下下列价值值应予考考虑：关系（信任任）交流流严格（第一一次就做做好）依赖事事实（避避免假定定）责任所有有权参与自我我批评错误避免·信念。通通常讲人人们的感感觉就是是他们的的现实。因因此，他他们相信信什么是是真的将将推动他他们的态态度和行行为。人人们是否否相信，只只要他们们愿意，他他们就始始终能保保持控制制？通常常，这就就是人们们决定走走捷径或或违反政政策的情情况。经经理们认认识到个个人的错错误不会会造成事事件吗？？在人们们犯错时时，是防防范措施施、控制制、屏障障或安全全装置的的弱点或或缺失使使得有害害的后果果得以产产生。在在类似情情况下，人人们将错错误描绘绘成“坏的”吗？错错误是人人类的正正常表现现，而错错误是学学习和改改进组织织效率的的机会。错错误常常常是任务务的结构构、计划划和准备备中的弱弱点的征征兆。事事件更常常常是易易于犯错错的任务务和工作作环境而而不是易易于犯错错的人的的结果。最最后，经经理们是是否理解解没有一一个“系统”是安全全或没有有缺陷的的？所有有“系统”，不管管是硬件件、社会会或行政政系统，其其中都有有毛病。全电站范围围的信念念应明确确确定并并结合到到行业培培训计划划中，在在组织和和人际交交流中讨讨论，并并在错误误的信念念浮现时时纠正之之。·态度。态态度是对对某个目目标或主主题的心心理或感感情状态态。因此此，态度度是不可可观察的的。但是是，态度度影响人人们对安安全和错错误预防防的选择择和表现现。态度度是由与与它们有有关的条条件、经经历的后后果、和和直接工工作小组组成员对对它们的的反应所所形成的的。如果果在安全全行为中中经历了了痛苦、恐恐惧、焦焦虑、挫挫败、出出丑、为为难、厌厌烦和身身体的不不适，人人们将倾倾向于避避免该行行为并发发展关于于该做法法的“坏”感觉。积积极的感感觉跟随随在安全全行为之之后：奖奖励、主主管和同同伴的积积极支持持、积极极和一致致的反馈馈、参与与、影响响和理解解为何它它是重要要的。对对错误预预防做法法的态度度可通过过分析与与安全性性能相关关的消极极和积极极的方面面来确定定。导致成功结结果的不不安全的的态度倾倾向于使使人们对对暴露与与危险、伤伤害的可可能和可可能导致致错误和和事件的的条件视视而不见见。下列列态度，对对减少人人为错误误的发生生和减小小其后果果是格外外重要的的：对他们犯错错能力的的不安。个个人知道道他们能能够犯错错误或在在任何时时候疏忽忽，并提提防导致致错误的的条件。因因此，人人们倾向向于比那那些认为为他们完完全控制制了他们们的工作作情况的的人们更更严密地地小心遵遵循规程程并采用用错误预预防技术术。此态态度在“高可靠靠性组织织”中是普普遍的。避免“危险险的”态度。第第2章列列举了对对高度可可靠性有有伤害的的几种态态度，诸诸如过分分乐观、狂狂热、毛毛线、骄骄傲、宿宿命论、和和不会犯犯错。没有“例行行”活动这这种事。人人们认识识到工作作条件和和人们不不断地改改变，在在有些情情况下，改改变不为为他们所所知。每每一项任任务都是是不同的的，不管管它如何何近地被被完成过过。同事的指点点。虽然然人们受受过培训训并有资资格实施施被指定定的任务务，但没没有一个个人是完完美的。每每个人都都有盲点点且都可可能犯错错误。因因此，同同事们需需要密切切注意彼彼此。保守。在有有疑问时时，人们们在进行行活动之之前将系系统、设设备或工工厂置于于安全条条件下。工工厂环境境包含不不同程度度的模棱棱两可和和不确定定性，而而且没有有任何规规程是完完美的。在在面临不不确定性性时人们们不能继继续。决决定根据据事实而而不是根根据假设设或预感感。·工作小组组标准。下下列因素素的探索索能帮助助你发现现某个具具体小组组有关对对严谨的的错误预预防做法法的支持持的强项项和弱点点：小集团的存存在小组内内合作的的程度回避责任彼彼此友善善同事压力（受受到什么么惩罚）彼此此尊重小组承认的的意愿个个人能力力的骄傲傲纠正彼此的的习惯小小组和谁谁竞争什什么非正式领导导者的特特性小组符符号他们赞成的的规则他他们拒绝绝的规则则管理和监督督控制手手段.一种种帮助检检查过程程是否按按要求实实施、期期望是否否得到贯贯彻、绩绩效鸿沟沟是否弥弥合、纠纠正行动动是否有有效完成成等等的的责任体体制。基基本上，管管理必须须保证人人为错误误的风险险被减至至最小并并得到控控制。尽尽管这样样，下列列章节仍仍然集中中在管理理人员绩绩效的程程序方面面，经理理们必须须以领导导思维建建立这些些控制以以促进与与文化控控制的一一致性。在在公司有有限的指指导下，高高级管理理小组必必须独自自通过下下列控制制完成电电站的战战略目标标。·战略和业业务规划划.有关改改善这些些领域的的战略目目标应该该在电站站的规划划文件中中规定。业业务计划划常常用用来评估估达到战战略目标标和开展展业务所所需的资资源。计计划鼓励励管理小小组对改改善人员员绩效的的责任和和资源应应用。应应该制定定改善人人员绩效效的目标标以便11)预期期和避免免工地上上的主动动错误和和2)发发现和消消除组织织中的组组织、过过程和文文化弱点点。经理理和主管管们可以以通过关关注过程程、工具具、设备备条件、工工作环境境、个人人知识和和技巧、个个人准备备和降低低错误机机会的动动机来改改善工地地绩效。但但是，从从长远来来看，组组织过程程和价值值的改进进将对电电站的绩绩效的改改善产生生最大的的影响。人员绩效计计划应着着重于对对具体设设施和人人员安全全的现有有挑战。通通过确定定历史上上已证明明有问题题的易犯犯错的系系统和易易犯错的的任务，可可以确定定重要的的改进。易易于犯错错意味着着工作环环境倾向向于对人人员绩效效形成更更经常的的挑战。来来自现场场观察的的趋势数数据、纠纠正行动动计划、自自我评价价资料、和和来自外外部组织织的报告告提供了了确定这这些挑战战的信息息。而且且，可以以分析任任务以确确定有重重大风险险和特别别易于犯犯错的那那些情况况。·计划管理理.计划的的目的是是向管理理部门和和电站的的人员提提供清楚楚的与人人员绩效效有关的的期望和和标准。为为达到可可靠的人人员绩效效，行政政步骤是是不必要要的，但但它可能能对经理理写下它它们的政政策、期期望、标标准、价价值等有有帮助，以以便在组组织的所所有层次次上促进进对人员员绩效的的责任。确确定和交交流下列列要素对对促进在在管理和和改善人人员绩效效中的责责任可能能是有帮帮助的：：目的–更更加可靠靠地保护护设施和和人不受受与人有有关的活活动影响响的一组组制度化化的手段段。政策–管管理部门门的承诺诺；阐明明人员绩绩效对工工厂成功功的战略略角色。人为错误模模型–阐明明经理们们在处理理人员绩绩效问题题时应该该掌握的的思想模模型；消消除有关关人员绩绩效的不不健康的的和不准准确的假假定。核心价值、信信念和态态度–陈述述什么是是重要的的站的价价值、对对无错误误和无事事件的绩绩效重要要的中心心信念和和态度。角色和责任任–关键键个人和和小组对对改进人人员绩效效的责任任。组织结构––使用用委员会会和关键键个人以以方便在在电站和和操作一一级进行行人员绩绩效的改改善。规划–制制定在工工作场所所讨论人人员绩效效问题的的目标和和责任，诸诸如重提提绩效问问题、奖奖励和加加强、交交流和资资源。资源–专专门用来来改善人人员绩效效的人员员、时间间、和材材料的分分配。指标–在电站站和操作作一级制制定的、用用来判断断人员绩绩效的有有效性的的指标。培训和教育育–对组组织中所所有级别别的初始始和继续续的人员员绩效培培训。评价–使使用现场场观察、操操作经验验、自我我评价、标标准检查查程序、和和监督来来收集有有关绩效效的资料料。·电站的人人员绩效效指导委委员会..此此委员会会由高级级管理小小组组成成并最好好由一个个高级经经理或更更高的人人员主持持。此委委员会确确定其人人员绩效效的想象象（和有有关的价价值、信信念和态态度）以以达到无无事件操操作。由由高级管管理小组组制定并并同意明明确的战战略。高高级管理理小组寻寻求改善善其对人人员绩效效的理解解、参与与继续教教育和培培训。在在某些情情况下，经经理们对对电站人人员进行行这种培培训。指指导委员员会使用用自我评评价、纠纠正行动动计划、和和其他相相应的数数据来源源提升管管理层次次对人员员绩效的的责任。人人员绩效效改进计计划（讨讨论过去去和未来来人员绩绩效的挑挑战）根根据电站站的战略略和业务务（操作作）计划划制定以以提升每每个经理理对人员员绩效的的明确责责任。·部门人员员绩效小小组.在部部门或车车间一级级对人员员绩效审审查的目目标主要要是错误误意识，主主要通过过问题报报告、观观察数据据、自我我评价、事事件调查查和其他他相应的的绩效数数据来源源来确定定。常见见错误和和在具体体设备上上的具体体活动的的知识对对于安全全工作的的表现是是主要的的要求。改改进的其其他机会会通过标标准检查查程序和和参与相相关的工工业活动动来确定定。部门门经理负负责人员员绩效并并应主持持委员会会，而成成员包括括主管和和劳动力力的代表表。定期期会议，最最好每月月一次，主主要为部部门主管管提供论论坛。主主管被给给予一个个总结他他或她的的车间或或同事们们经历的的错误，被被人为错错误严重重影响的的活动和和设备，引引起主动动错误和和有风险险做法的的环境条条件，和和对问题题计划了了或完成成了什么么的机会会。这些些知识对对于有重重大风险险的系统统和设备备是特别别重要的的。此外外，部门门人员绩绩效小组组应讨论论下列各各项：错误意识对对于无错错误地执执行工作作是至关关重要的的。因为为无错误误绩效是是工厂工工作的唯唯一可接接受的标标准，对对于错误误意识必必须谈得得多一些些。大多多数错误误是普通通的和没没有后果果的，诸诸如拨了了一个不不正确的的电话号号码。在在某些情情况下，人人的可靠靠性必须须是百分分之百。这这种情况况对活动动的成功功被认为为是关键键性的。错错误通常常不能够够消除，但但具体错错误可以以避免。如如果某个个人知道道在某个个过程的的具体步步骤中已已经犯了了某个错错误，这这种知识识使得个个人能够够预期和和防止同同样的错错误。一一个有用用的做法法是把几几个执行行共同任任务诸如如监督测测试的合合格的技技工召集集在一起起并要他他们回忆忆在任务务期间他他们所犯犯的单个个错误。部部门经理理可以与与相应的的工人举举行定期期讨论以以确定错错误、有有害的工工地条件件、和其其他潜在在的工作作活动方方面的问问题。然然后就可可以对相相应的规规程、培培训、规规划、工工具和设设备做出出具体的的改变以以改善组组织对错错误和事事件的抵抵抗力。与具体活动动有关的的错误在在某些电电站通过过对称为为“人员绩绩效”的问题题报告进进行对错错误的审审查来确确定。和和与问题题报告有有关的主主要个人人进行简简单会见见以确定定与活动动有关的的错误和和错误先先兆。该该资料被被记录在在数据库库中，可可由电站站的人员员访问。一一旦又面面临该任任务，规规划任何何主管可可以获得得具体细细节以帮帮助工人人避免具具体错误误。通过确定你你在过去去何地、何何时和在在何种条条件下犯犯了大多多数错误误，你将将提醒你你自己在在未来要要注意的的地点、时时间和条条件。-杰拉德德·纽伦堡第一次就做做对·绩效改进进过程..绩绩效的改改进涉及及到在工工作场所所通过使使用不同同的方法法诸如培培训、加加强、教教育、设设备变更更、规程程修订、文文化等等等改善人人员绩效效的系统统方法。但但是，人人员绩效效的改善善通过系系统使用用不同的的绩效指指示方法法、趋势势、自我我评价、工工作经验验、原因因分析、标标准检查查程序、纠纠正行动动计划、和和变更管管理得到到帮助。因因为绩效效改善需需要改变变，因此此诸如下下面所列列的方法法是恰当当的：纠正行动计计划.纠正正行动计计划活动动包括问问题报告告、根本本原因调调查和分分析、趋趋势、和和纠正行行动跟踪踪。纠正正行动可可对其本本身的趋趋势进行行研究。对对纠正行行动的分分析会披披露它们们是否被被集中在在个人还还是组织织。大部部分的纠纠正行动动应指向向组织问问题而不不是个人人问题。与与传统的的看法相相反，纠纠正行动动计划是是一个可可以积极极改善绩绩效的工工具。而而且，纠纠正行动动计划是是管理如如上所述述的变化化的重要要工具。《有有效的自自我评价价和纠正正行动计计划的原原理》（，1999年12月）在制定有效的纠正行动计划上应该是有帮助的。自我评价..是是一个积积极确定定改进机机会的过过程。绩绩效监视视和内部部监督活活动，诸诸如质保保监察，可可以进入入电站的的自我评评价计划划范围。来来自绩效效监视的的数据与与管理期期望和标标准比较较。自我我评价活活动帮助助管理部部门确定定绩效应应被改善善的值得得花时间间的领域域。自我我评价可可以是非非正式的的、正式式的、不不断的、和和定期的的。计划划和过程程的自我我评价可可能会比比其他方方法更能能披露组组织弱点点。过程程的制定定是在组组织一级级的一种种重要的的自我评评价工具具，因为为部门之之间的不不干涉政政策是过过程弱点点的最大大来源。来来自自我我评价活活动的资资料用作作纠正行行动计划划的重要要输入。《有有效的自自我评价价和纠正正行动计计划的原原理》（，1999年12月）在制定有效的和彻底的自我评价计划上应该是有帮助的。在正确的信信息被及及时传达达给了正正确的人人而产生生差别时时，工作作经验是是最有效效的。电电站应该该有效利利用工作作经验信信息工具具（例如如，®和网址）并并具有向向工人提提供“及时”、相关关的工作作经验的的系统方方法。相相关是一一个关键键词。事事件的正正确信息息对于作作为准备备执行所所分配的的任务的的用户来来说应该该是有用用的。在在规程中中正确反反映的工工作经验验应能减减少发生生问题的的严重性性和数量量。工作作经验资资料也可可能结合合到其他他文件中中，诸如如长期订订单、课课程计划划、和工工作规划划过程。根本原因调调查传统统地将人人为错误误视为事事件的原原因。例例如，许许多事件件报告通通常举证证“缺乏自自我检查查”或“未遵循循规程”作为事事件的原原因。人人为错误误是组织织中更深深层次问问题的征征兆。人人为错误误应该是是调查的的起始点点，而不不是结论论。调查查的最终终目标是是从错误误中学习习。调查查常常下下结论为为第一线线工人未未能做或或注意到到某些事事情。这这不能解解释任何何事情。因此，根本原因调查可能不能确定真正的根本原因，而重新发生另一个事件的可能性仍然存在。进行人为错错误的根根本原因因分析的的正式指指导应形形成文件件而相应应的人员员经过培培训用这这些技术术进行调调查。培培训应该该讨论调调查员和和调查如如何会受受到下列列偏见的的有害影影响：-事后认认识––由调调查人回回顾一系系列的事事件并知知道在事事件中涉涉及到的的个人在在当时不不知道的的结果。这这使得从从涉及到到的人的的观点来来理解事事件变得得困难。-工人定定向的偏偏见––由于于第一线线人员是是最接近近事件的的人员，而而他触发发了事件件并可能能避免了了后果产产生。这这使得分分析人不不注意为为事件提提供舞台台的整个个组织系系统的问问题。-失去机机会的偏偏见––强调调个人可可能会做做什么。他他们可能能这样做做而不是是那样做做；存在在可用的的资料引引导某个个人往不不同的方方向。“要是他他们注意意到这个个指标就就好了。”-判断–强调人人未能做做什么，诸诸如“技工没没有自我我检查”，或“操作攻攻未能遵遵循规程程”。解释释人们未未能做什什么对于于他们为为何做这这些什么么也解释释不了。上述内容在在博士的的书《人人为错误误调查的的现场指指南》（出版公司）中详细说明。这对改善人为错误调查是极好的资源。根本原因多多半与计计划和领领导弱点点有关。计计划包括括政策、组组织过程程和管理理期望。但但是，领领导影响响人们对对工作是是如何进进行的价价值、态态度和信信念。过过程和价价值的弱弱点，如如果不纠纠正，会会使事件件容易产产生。组织发展（）涉及及到对团团体、组组织的绩绩效改善善的长期期展望。是一个过程，该过程鼓励健康的和富于成果的人际和单位内的关系并在组织尝试改进起绩效时帮助组织启动和管理变化。为改进组织的有效性，方法强调个体之间和个人与电站组织之间的关系和过程。变化可能是复杂的，因为通常涉及到多种互相依存的关系。因此，组织的变化应从系统展望而不是从检查清单展望这方面来构想、制定和管理。因此，涉及到系统的、多相的过程，它通常包括：-数据收收集-分析-反馈-行动规规划-纠正行行动的实实施-有效性性评价绩效监视使使得电站站的管理理部门能能维持工工厂条件件以及人人员绩效效的目标标。绩效效监视涉涉及到绩绩效数据据的收集集，以促促进绩效效问题的的及时确确定，这这是绩效效改善的的先兆。问问题报告告是绩效效信息的的重要来来源并已已在本章章前面的的减少错错误一节节中讨论论过了。通通常，绩绩效监视视涉及到到对问题题报告的的审查、对对事件调调查报告告的审查查、对绩绩效指标标及其趋趋势的分分析、对对现场人人员绩效效的观察察、和对对管理干干部和劳劳动力的的价值、态态度和信信念的认认识。监监视的活活动和条条件包括括：-应用错错误预防防技术的的工作实实践和精精确性-设备性性能和材材料条件件-变化的的实施-培训和和鉴定-核心工工作流程程的实施施，诸如如工作管管理和配配置控制制-工业和和辐射安安全实践践标准检查程程序被定定义为将将当前做做法与其其它比较较以便通通过战略略变化达达到改善善的过程程。经理理们需要要根据优优秀标准准规定期期望、过过程、做做法和绩绩效。与与行业以以及其他他行业中中的领袖袖的比较较对于不不断改进进是重要要的。标标准检查查程序由由收集具具体问题题的信息息的结构构方法来来指导。改改进可通通过纠正正行动过过程来形形成文件件并监视视其进展展。变化管理是是一个过过程，它它减少了了在做出出改变时时错误的的可能性性。变化化和创新新需要以以小心的的准备来来实施并并考虑在在组织或或工作组组内将要要承受的的不同动动态情况况。没有有规划和和实施变变化的结结构性方方法，错错误的可可能性和和故障就就高。成成功改变变的组织织使用了了由有质质量的领领导以及及优秀的的管理推推动的系系统过程程。这包包括制定定和实施施某个计计划。不管变化的的范围有有多大，它它应该得得到管理理。通常常，变化化管理被被保留给给大规模模的组织织变化而而对日常常的管理理活动通通常不考考虑。但但是，大大部分日日常管理理涉及到到某种程程度的变变化。例例如，人人员组成成、日程程表、政政策、规规程、和和设备的的变化几几乎每天天发生。时时间表的的变化对对工厂事事件是一一个普通通的起作作用因素素。考虑虑到经理理们通常常以根据据规则和和知识的的方式工工作，管管理变化化对于长长期成功功就变得得重要了了。任何层次的的工厂人人员对变变化的阻阻力通常常是下列列情况之之一或几几个的函函数：-被变化化困恼的的恐惧-察觉到到的失去去控制-对自负负和骄傲傲的挑战战-可能产产生个体体紧张的的个人原原因-对未知知的恐惧惧任何范围的的变化应应考虑到到阻力因因素。否否则，改改变大概概不会成成功。经经验表明明，变化化大多数数是在下下列各项项没有实实施的情情况下失失败：-明确的的远见-计划-加上明明显的或或自我展展示的价价值（特特别是对对于那些些最受影影响者）-与受影影响的人人们协商商（没有有参与）-充分考考虑所需需的新的的价值、态态度、和和信念-通过监监督和管管理切实实加强新新的行为为-耐心和和坚持·独立审查查.由外部部组织或或机构对对电站的的活动进进行审查查提供了了披露电电站的管管理部门门和工厂厂人员的的“盲点”的机会会，否则则会仍然然隐藏或或“潜在”。质量量保证部部门、公公司监督督小组、顾顾问、常常驻代表表、和评评价和帮帮助提供供了确定定潜在条条件的机机会。人员绩效不不断改进进过程（20001标标准调查查结果）在20011年的春春季，由由、和发起组组成了行行业标准准检查程程序任务务小组以以确定为为达到优优良的人人员绩效效的最佳佳做法和和起作用用的共同同因素。小小组选择择和访问问了六个个现场。起作用的共共同因素素.在在标准检检查程序序现场小小组访问问期间对对所访问问的工厂厂共同的的因素被被确定下下来。下下列起作作用的共共同因素素的细节节可在标标准检查查程序报报告中得得到。领导人发起起和推动动的管理理整合在业务务规划中中的人员员绩效交流培训和发展展加强人员绩效工工具（用用于错误误预防）工作前简介介观察计划人员绩效整整体的自自我评价价人员绩效改改善过程程图.过程是是将资源源（输入入）转换换成预期期结果（输输出）所所需的一一系列行行动。在在人员绩绩效被理理解为一一个过程程时，人人员绩效效的改善善非常可可能且通通常更有有效。过过程图是是说明具具体过程程的范围围、关键键活动、条条件和关关系的一一个工具具。作为为本章附附件的过过程图说说明人员员绩效的的组织性性质。很很明显，人人员绩效效不只是是工人的的简单活活动，也也是工地地条件或或绩效环环境的组组织因素素的产物物。人员绩效不不断改善善过程图图的关键键活动简简要说明明如下：：电站使命和和远见––电站的的业务；；作为组组织存在在的原因因及其预预期的未未来运行业务规规划–确定为为完成与与电站的的使命和和远见一一致的目目标，人人员绩效效改善的的目的、目目标资源源和措施施的战略略层次和和具体部部门的规规划期望–高级级管理人人员相信信必须存存在以完完成电站站的使命命并向其其远景前前进的预预期工厂厂结果、产产品、表表现和文文化管理活动––在负责责人位置置上的个个人的基基本做法法，诸如如设定期期望、规规划、实实施、监监视、和和评价电电站目的的、目标标和过程程的完成成领导活动––诸如发发出指示示、加强强、提供供刺激、和和提供反反馈电站的过程程–标准化化方法诸诸如在运运行的不不同阶段段期间协协调电站站的工作作的程序序和规程程与任务有关关的人员员绩效过过程–具体任任务的准准备、实实施和反反馈（规规划、设设置、行行动和评评价）绩效监视––检查组组织、过过程和个个人进程程（结果果和表现现）的方方法，诸诸如观察察、绩效效指标和和趋势和和自我评评价确定绩效差差距–确定实实际和预预期绩效效之间的的差别原因评估––对被确确定的绩绩效差距距确定基基本的原原因和起起作用因因素的分分析方法法调整计划––对业务务计划（主主要变化化）或对对期望、管管理和领领导活动动进行调调整变化管理––在电站站或部门门一级对对变化实实施批准准的系统统过程此过程图客客观地规规定核工工业中不不断改善善人员绩绩效所涉涉及的主主要要素素和合理理方法。实施电站的的人员绩绩效动议议改善人员绩绩效需要要变化。在在20000年55月，一一个人员员绩效的的行业工工作组考考察了在在电站有有条理地地建立人人员绩效效动议需需要什么么。该过过程不能能以简略略的、一一件一件件的方式式实施。所所有阶段段必须以以发生成成功变化化为目标标来完成成且可能能涉及到到重复。阶段1：获获得高级级管理人人员的承承诺.人员员绩效改改善需要要管理部部门长期期的权力力和意愿愿支持。阶段2：建建立指导导委员会会.实施的的责任（行行业功能能）仍然然在行业业管理部部门。有有效的人人员绩效效指导委委员会应应包括关关键的行行业经理理，人员员绩效专专家，工工人代表表。还应应包括操操作、维维护和工工程方面面的代表表。应考考虑在组组织的功功能组内内建立类类似的小小组以解解决与工工作有关关的人员员绩效问问题。阶段3：实实施当前前情况的的自我评评价.自我我评价涉涉及到当当前绩效效或做法法与确定定的标准准的比较较，以确确定绩效效方面的的差距。你你必须知知道你在在何处以以便知道道你不在在何处。了了解电站站人员绩绩效的当当前状态态是重要要的第一一步。这这将改善善由过程程激发变变化的可可能性。阶段4：制制定人员员绩效改改善战略略.人员绩绩效的连连贯计划划不仅必必须确定定在纸上上而且要要确定在在管理人人员的心心中。电电站通过过人们尝尝试完成成什么的的清晰图图像指导导日常决决策和相相互关系系。没没有牵连连，就没没有承诺诺。-斯斯蒂芬··科维阶段5：组组织机构构和领导导变化..新新的行为为需要新新的知识识、信念念和态度度。因此此，组织织结构和和领导的的变化是是必要的的。这一一努力成成为对管管理的最最大的单单一挑战战。经理理和主管管将尽全全力来交交流一贯贯的信息息。加强强新的行行为需要要现场努努力。确确定不仅仅第一线线工人还还有主管管和经理理的培训训需要。阶段6：实实施战略略和业务务计划..与与指导委委员会的的积极参参与一起起，早期期和频繁繁的行业业管理关关注是必必要的，以以通过交交流、奖奖金和加加强计划划反复灌灌输新的的价值、信信念和行行为。这这在初次次培训后后特别有有用。确确定易于于犯错的的、有重重大风险险的活动动，设计计并实施施有关的的变更以以消除或或减少错错误和事事件的机机会。阶段7：评评价和改改善人员员绩效..安安全是与与人的天天性的不不断的斗斗争。使使用不同同形式的的反馈进进行不断断的监视视是适应应人的天天性的限限制，是是必要的的。在现现场观察察之外，对对关键的的绩效指指标进行行趋势分分析。工工作经验验和自我我评价也也是评价价的重要要工具。人人员绩效效改善动动议的评评价是不不断的并并由高级级管理部部门定期期审查。阶段8：维维持优良良的人员员绩效..为为了与现现代技术术发展水水平并进进并在不不受调节节的经济济环境中中保持竞竞争力，电电站需要要注意其其外部信信息。行行业领导导人以及及核工业业之外的的那些领领导人的的标准检检查可能能披露可可以模仿仿的最好好做法。任何变化过过程需要要不断跟跟踪以检检查预期期目标的的进程。变变化通常常涉及到到实施的的不同阶阶段中的的几个项项目。这这就是为为什么领领导需要要建立指指导组织织达到人人员绩效效新水平平的远见见和关系系。绩效指标是管理的一一个要件件，是反反馈的需需要，特特别是有有关不断断改进的的内容。从从监视、评评价和标标准比较较收集的的数据被被用来做做出有关关变化的的正确决决定。绩绩效监视视提供了了所需信信息的大大部分。结果绩效人人员设备工工作控制制过程培培训组织基本因素态度价价值监督领导导由35和进进行的研研究确定定了行业业中多种种多样的的绩效指指标。行行为引导导结果。因因此，关关于当前前做法的的数据是是非常重重要的。几几个电站站承认它它们已经经制定了了“先导”指标并并在评价价它们的的预兆性性的价值值。先导导指标提提供有关关组织上上发展或或改变倾倾向影响响未来人人员绩效效的条件件的资料料。先导导指标可可以与组组织过程程相关并并与工作作场所为为中心的的过程（工工地）有有关。上上面的金金字塔表表明可以以使用的的绩效指指标的层层次。与与结果有有关的指指标容易易滞后，而而基本因因素指标标则容易易先行。绩效指标被被用于监监测业务务计划中中详细说说明的电电站的目目标绩效效与目的的绩效。指指标对行行为产生生了巨大大的影响响力。应应当恰当当地传递递信息，以以便较早早地确认认趋势并并对实际际结果和和预期结结果进行行比较，而而且在适适当的地地点，要要清楚地地表明矫矫正活动动的需要要。指标标也可以以用于表表明先前前矫正活活动的结结果。可可以使相相关工作作小组都都知道得得分，以以便让他他们在对对得分的的回顾与与讨论中中得到好好处与意意义。如如果人们们信任数数据的准准确性，他他们会对对其关注注，并对对自己的的价值观观、信念念与实践践做出适适当变化化，以便便改进绩绩效。管管理层是是如何关关注企业业绩效指指标的，这这对于生生产和预预防是非非常重要要的。绩效指标随随着场所所和功能能的变化化而变化化。而且且正如同同所预料料的，随随着管理理小组的的需求、预预期以及及注意的的不同，绩绩效指标标也不同同。绩效效指标加加上对低低层面趋趋势的有有效分析析，可以以迅速识识别不希希望出现现的趋势势，并有有助于管管理人员员集中力力量推动动改进行行为。与与美国质质量协会会制定出出几项指指标，以以便用于于人的绩绩效应用用。下列列指标摘摘自一份份相关报报告，并并按照使使用频率率的顺序序进行排排列：·错误率（在在一段时时间中发发生错误误的数量量）·事故率（无无事故天天数的统统计）·文化指数数（每次次调查中中雇员调调查参数数的变化化）·指数（对对与人的的绩效有有关的许许多其他他指标进进行的加加权计算算，例如如事故、工工业安全全装置、安安全、辐辐射）·对规程的的遵守·观察（工工作绩效效与指导导反馈的的得分）·返工（与与维护相相关的工工作总量量，它造造成了在在一段给给定的时时间中发发生延迟迟或额外外开支）·失灵错误误（与停停工活动动相关的的错误率率）·重复事故故··积压未办办的事还有一些其其他指标标，但上上面列举举的指标标满足了了行业中中大多数数电站的的要求。美美国质量量协会（核核能生产产委员会会）制定定的一份份报告推推荐对核核电站中中“先行”指标的的采用进进行指导导。绝大大多数的的指标都都与人的的绩效紧紧密相关关。该报报告列出出了下列列八项“基本”指标：：·错误自我我识别·建立纠正正行动计计划所花花的实际际时间·纠正行动动计划的的可接受受性·执行纠正正行动所所花的实实际时间间·某种事件件的重复复发生率率·重要工作作中发生生的返工工·重要工作作所花的的时间以以及积压压未办的的事·行为因素素随着标准的的改进，运运用了以以结果为为导向数数据的指指标一般般倾向为为零。因因此，行行为成了了选择的的指标，以以便识别别改进活活动的进进一步时时机。根据对于行行业的一一次非正正式调查查，全行行业的电电站都使使用了不不同形式式的下列列绩效指指标。但但是下列列指标的的排列顺顺序是参参考了先先前提出出的指标标三角模模型—基本因因素的结结果。无事故时钟钟.许许多电站站将无事事故时钟钟作为衡衡量人的的绩效的的一项指指标。通通常，重重置时钟钟时会引引起广泛泛注意，并并有助于于企业人人员对人人的绩效效问题变变得敏感感。许多多管理小小组对“重置”给予了了更大关关注，因因为这提提供了一一个进行行交流的的机会。从从几个电电站得来来的反馈馈识别了了与指标标相联系系的重要要负面意意义。工工人一般般将重置置行为看看作是羞羞辱