心衰-学术课件

解读ACC/AHA2005心衰指南

心衰是心血管事件链的最后阶段

神经激素与左室重构

受体阻滞剂/ACEI/ARB在心衰治疗中的地位心衰-心血管事件链的最后阶段危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条心血管事件链“基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心脏病最后的大战场”

EBraunwaldACC2003心衰危险因素高血压是心衰最主要的危险因子–使心衰危险增加3倍(AHA2005)75%的心衰患者曾患高血压(AHA2005)约65%的心衰由冠状动脉疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanianetal.2003)年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖中国心力衰竭的患病率在过去40年中，由于心力衰竭导致的死亡增加了6倍，心力衰竭是主要心血管病中发病率显著增加的唯一的病症按0.9%的患病率计算，我国目前35－74岁成年人中仍约有400万心衰患者顾东风，等。中华心血管病杂志。2003，31（1）：3－6吸烟

血脂异常糖尿病重构/纤维化肥胖

糖尿病左心室结构和功能正常左心室

重构亚临床左心室功能障碍临床心力衰竭数年/数月数年HTNMILVHHF收缩功能障碍舒张功能障碍Levyetal.JAMA1996;275:1557从高血压到心力衰竭

传统的心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛血管疾病心脏疾病心血管事件链遗传环境内皮功能障碍动脉粥样硬化高血压心肌病血管疾病:脑肾外周重塑心衰冠心病左室功能不全发病率死亡率心肌缺血/梗死神经激素刺激冠心病高血压心肌病瓣膜病左室功能不全重构低EF死亡非心脏因素症状CHF心律失常泵衰竭“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的变。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心脏重构“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandfunctionoftheheartaftercardiacinjury.”ModifiedfromJessupandBrozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18RemodellingPostMI:RASActivationInitialinfarctInfarctexpansion(hourstodays)Globalremodelling(daystomonths)SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%心衰治疗目标减轻症状延缓进程减少死亡率发病率延缓进程I

LV重构

神经激素机械因素

机械因素灌注/代谢细胞死亡

(坏死/凋亡)延缓进程II

神经激素因素

SNSRAAS

醛固酮

内皮素

血管加压素

激酶

一氧化氮

(保护作用)延缓进程III

机械性因素

血管壁压力

内皮下灌注

非同步收缩异常的血管收缩

激活SNS醛固酮血管加压素肌细胞增生血管平滑肌增生胶原重构PAI-1/

血栓形成血小板聚集超氧化产物内皮素AngII血管紧张素II的有害作用AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419–429.药物对肾素血管紧张素系统的作用血管紧张素原肾素AngIAT1受体AngIIACEIARBBB心肌梗死ACE-I醛固酮受体拮抗剂左室重构危险因素

高脂血症

高血压

糖尿病

吸烟

肥胖

胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微小血管病冠状动脉疾病心力衰竭死亡终末期微小血管肾病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用CONSENSUS*NYHAClassIVSOLVDTreatment†NYHAClassII–III*危险降低40%(P=0.003)†危险降低16%(P=0.0036)安慰剂(n=126)依那普利(n=1285)608040200安慰剂(n=1284)死亡率(%)1261830364202448MonthsSwedbergKetal.Circulation.1990;82:1730–1736.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.ACEI在CONSENSUS和SOLVD试验中对CHF的作用依那普利(n=126)ACEI(yes)

BB(yes)15.51.17.2AngII(fmol/mL)(n=11)ACEI(yes)

BB(no)(n=11)101510201510095AngI(fmol/mL)510201510095血管紧张素II血管紧张素I105105ACEI+BB在心衰患者中显著降低AngII水平00CampbellDJetal.Lancet.2001;358:1609–1610.ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象*p<0.001versusplacebo.

BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.****

*

*

*

*

*10080604020010020100血浆ACE(nmol/mL/min)血浆血管紧张素(pg/mL)安慰剂4h24h123456月住院ARBs在心血管事件链中的作用心肌梗死左室重构危险因素

高脂血症

高血压

糖尿病

吸烟

肥胖

胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微小血管病冠状动脉疾病心力衰竭死亡终末期微血管心肾疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue卒中NYHA分级ACC/AHA分级ClassI有心衰症状，无明显活动受限StageAStageBStageC有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状ClassII一般体力活动出现心衰症状StageD顽固性心衰需特殊治疗ClassIII轻微活动即出现心衰症状ClassIV静息时仍有心衰症状ACC/AHA分级-强调早期、全面干预心血管事件A阶段

ACEI/ARB预防有粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人发生心衰(Ⅱa,A/C)

ACEI用于有粥样硬化性血管疾病、糖尿病或高血压，以及其他心血管相关性危险因子患者的治疗（I，C）ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南2001-2005

看ARB在心衰治疗中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治疗未被推荐

ACEI用于有心梗病史或有EF降低的患者。（I,A)ACEI/ARB对高血压和左室肥厚病人有益。（Ⅱa,B）心肌梗死后，射血分数降低,且不能耐受ACEI的病人应使用ARB。（I,B）

ACEI用于有心肌梗死病史。（I，A）

ACEI用于射血分数降低患者。（I,，B）B阶段ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南2001-2005

看ARB在心衰治疗中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治疗未被推荐死亡率氯沙坦卡托普利比数比P值成功复苏的心脏骤停+猝死心肌梗死卒中心血管原因死亡4994471.13(0.99-1.28)P=0.0692392031.19(0.99-1.34)P=0.0733843791.03(0.89-1.18)P=0.721401321.07(0.84-1.36)P=0.5874203631.17(1.01-1.34)P=0.032(n)(n)DicksteinKetal.Lancet.2002;360:752-60.OPTIMAAL

氯沙坦对心梗后高危患者CV死亡率降低不及卡托普利

ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)

不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者应用ARB。（I,A)

ARB可替代