《一例重症急性胰腺炎患者肠内营养的护理》

一例重症急性胰腺炎患者肠内营养的护理【摘要】对一例重症急性胰腺炎患者的病例进行回顾分析，根据患者的护理问题我们采取了病情观察，营养支持，心理护理等护理措施后，患者逐渐恢复健康。【关键词】重症急性胰腺炎;鼻空肠管;肠内营养前言：重症急性症胰腺炎（SevereacutepancreatitisSAP）是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎，属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%-20%。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。70%-80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。1病例介绍患者，女，72岁，于4天前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，不向他处放射，伴恶心、呕吐，无反酸、嗳气、无腹泻，无发热，无肉眼血尿，无心慌胸闷。于2020年10月23日就诊于当地医院。外院行腹部CT示：胆囊炎、胆囊结石。腹盆腔积液：网膜炎、胰腺炎可能。右侧输尿管上段狭窄并右肾积水？左侧胸腔积液。外院就诊腹痛未见明显好转，逐就诊于我院，急诊以“重症急性胰腺炎”收入我科。既往史：10年前因右侧泌尿系结石于外院行手术治疗，5年前因右侧泌尿系结石再次行手术治疗，高血压病史（口服厄贝沙坦、硝苯地平片）、甲亢病史，头孢类药物过敏。体格检查：T36.9℃、P84次/分、R20次/分、BP165/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹平软，左中上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，腹部未触及包块，肠鸣音存在，不亢进。血常规：白细胞17.35×109/L，中性粒细胞比例87.4%；电解质：血钾：2.87mmol/L(参考值3.5-5.3mmol/L)肝肾功能：血红蛋白176g/L；血淀粉酶示：58U／L(参考值35-135U／L)；血糖20mmol／L；血白细胞：30.28×109/L；白蛋白：33.83g/L(参考值40-55g／L)；C-反应蛋白171.69mg/L(参考值0-8mg/L)CT：胰腺充血水肿，胰周积液。根据重症急性胰腺炎Ranson评分标准入院时Age>55岁、WBC＞16*10^9、血糖>11.1mmol/L、LDH＞350U/L、AST＞250U/L、入院48h后BUN增加＞1.8mmol/L、HCT下降＞10﹪、体液丢失或隔离＞6L可诊断为重症急性胰腺炎入院予以一级护理，卧床休息、胃肠减压、抑酸、禁饮食、抗感染、补液解痉止痛、中心吸氧、心电监护、血糖监测等处理，生长抑素组泵入。患者自起病来精神、食欲、失眠欠佳，肛门未排气，留置尿管，体力、体重无明显改变。压疮评分为18分，跌倒坠床评分为10分，VTE评分为4分，NRS2002评分为4分。根据急性胰腺炎补液和营养支持指南（2013）得出早期肠内营养是治疗危重病人的标准疗法，与肠外营养相比，肠内营养由于其较低感染率得到推荐。因此给予患者肠内营养支持治疗。10月25日在B超定位下行腹腔积液穿刺引流术，留置腹腔穿刺引流管。11月3日拔除胃管，留置鼻空肠管，予以鼻饲低脂流质饮食。11月5日予以鼻饲流质饮食及肠内营养乳剂。11月6日拔除尿管及腹腔穿刺引流管。11月12日拔除鼻空肠管，进低脂流质饮食。2护理评估2.1入院营养筛查/评估(1)营养筛查：入院时由责任护士进行营养筛查：使用NRS2002评估表，得分为4分，具有营养风险，需营养支持治疗。（2）营养评估：使用PG-SGA量表进行营养评分，PG-SGA是一种针对癌症患者的营养评价方法，被营养师协会推荐并被广泛使用。PG-SGA评分为：营养良好0-1分，疑似营养不良2-3分，中度营养不良4-8分，严重营养不良≥9分。PG-SGA评分越高，患者营养状况越差，需要进行营养干预。根据PG-SGA量表得出患者营养评分为为7分，为中度营养不良。根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（3）营养需求评估：根据《胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）》患者身高160cm，理想体重160-105=55KG，为卧床患者，其能量需求根据20-25kcal/kg/d估算，患者每天需要能量为1100-1375kcal。根据胰腺炎营养治疗国际指南推荐：胰腺炎患者营养支持最大需要，蛋白目标需要量提高至1.2-1.5g/kg/d计算，患者每天需要的蛋白质为66-82.5g。2.2肠内营养进行时间评估患者24小时食物摄入量，遵医嘱10月23日至11月3日开始进行肠内营养，如下（简称PN）：10月23日至11月3日10%葡萄糖注射液500毫升，5%葡萄糖氯化钠注射液500毫升，50%葡萄糖注射液200毫升（加普通胰岛素真20个单位），10%氯化钾注射液50毫升，18AA-Ⅴ氨基酸注射液500毫升，水溶性维生素及脂溶性维生素各两支加入三升袋中经外周静脉静滴。11月4日予以5%葡萄糖注射液500毫升、0.9%氯化钠注射液500毫升、肠内营养乳剂（百普力）500毫升，经鼻空肠管输液泵匀速滴注。11月5日-11月9日予以0.9%氯化钠注射液500毫升、0.9%氯化钠注射液500毫升、肠内营养乳剂（百普力）500毫升，经鼻空肠管输液泵匀速滴注。11月10日-11月11日予以5%葡萄糖注射液250毫升、0.9%氯化钠注射液500毫升、肠内营养乳剂（百普力）500毫升，经鼻空肠管输液泵匀速滴注。自11月12日起经口进食。3护理问题3.1疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿或坏死有关（1）禁饮食，胃肠减压（2）协助患者取半卧位或屈膝侧卧位缓解腹痛（3）遵医嘱使用止痛药（双氯芬酸钠栓或曲马多注射液）（4）按摩背部，增加舒适感护理评价：患者未诉疼痛。3.2有体液不足的危险与呕吐、禁食及胃肠减压有关(1)迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质等。(2)严密观察患者生命体征，神志，皮温、颜色。(3)准确记录24小时出入量、尿比重，动态观察实验室检查结果，如血血尿淀粉酶、血糖、血电解质等。护理评价：患者生命体征稳定，水、电解质平衡。3.3营养失调低于机体需要量与禁食和应激消耗有关(1)观察营养状况(2)按计划设置营养液输入量、速度(3)定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化（4）必要时给予静脉补液补充营养和电解质。护理评价：患者现已进食，营养需求得以满足3.4焦虑与病情进展急骤或腹痛剧烈有关，缺乏相关疾病防治及康复知识的了解（1）关心了解病人需要（2）做好家属及患者沟通，加强陪护（3）做好病人饮食指导护理评价：患者及家属已掌握该疾病的发病原因及防病措施。3.5潜在并发症误吸、ARDS、腹膜炎、感染、出血、再喂养综合征、低血糖等（1）氧气吸入，观察患者呼吸型态。（2）监测体温及血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。（3）观察患者生命体征及大便情况，有无腹膜刺激征。护理评价：患者治疗期间未出现上诉并发症。3.6有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养缺乏有关（1）保持床单位清洁干燥（2）定时更换卧位，避免受压部位长期受压护理评价：患者皮肤完整无损。4护理措施4.1鼻空肠管的护理：①确保导管始终位于空肠内，妥善固定，长度以不妨碍病人翻身活动为宜，防止扭曲折叠，并在胶布外做标记以防滑脱。②输注时床头抬高30°~40°，指导患者采取半卧位，避免返流。③测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注④连续滴注３～４ｈ或鼻饲前后，管腔用温水或温生理盐水30毫升冲洗，避免鼻空肠管堵塞、沉淀，对于出现冲洗无效或者阻塞的情况，则需反复冲洗，冲洗液为碳酸氢钠或者胰酶，以保持管道通畅。4.2肠内营养液的护理：①营养液应现配现用，避免污染、变质，24小时内用完，调配和盛放营养液的容器应保持无菌。②输注营养液的过程中，需按照无菌技术严格操作，注意将输注的液体温度控制在35°-37°左右。③肠内营养制剂使用专用标识，标识清晰准确，输注时注意核对准确，有效区分。4.3住院并发症的观察与护理：①腹泻：严密观察，根据病人具体情况减慢或者暂停输注，降低浓度，冷液体加温。在输注的过程中坚持从少到多、从慢到快、从稀到浓，循序渐进的增加,注意无菌操作，做到现配现用。②吸入性肺炎：鼻饲时床头抬高30-40°，加强巡视，观察患者进食情况和速度，有无咳嗽、气促。③肝功能异常，糖代谢异常，高血糖、低血糖及电解质紊乱：监测血生化、肝功能、尿糖，适当应用胰岛素，降糖药物，控制血糖值。5护理结果名称10月23日10月27日10月30日11月4日11月9日11月15日血淀粉酶U/L（参考值：35-135）585038//40白蛋白g/L（参考值：40-55）33.8332.6529.3139.542.7545.29血钾mmol/L（参考值：3.5-5.3）2.872.714.074.873.333.73C-反应蛋白mg/L（参考值：0-8）171.69103.9887.3049.3629.082.35小结：营养支持治疗是AP综合治疗的重要组成部分，与疾病发展和预后关系密切。传统的胰腺休息观念在近年的研究中不断受到质疑和挑战，根据患者病情，选择合理的营养支持方法，可为AP患者提供代谢所需要的底物，缓解临床症状，纠正水、电解质代谢紊乱，帮助患者度过凶险多变的病程，促进受损胰腺组织的修复，减少并发症发生，降低医疗费用，缩短住院时间。参考文献：[1]郭晓钟.急性胰腺炎营养支持治疗的研究进展[J].中华消化杂志,2020,40(7):437-440.[2]贺文娟.早期肠内及肠外营养对ICU重症胰腺炎患者免疫功能、营养状况及预后的影响比较[J].国际护理学杂志,2020,39(9):166