2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一含答案试卷5

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.克匿格征

正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位

2．将一侧髋和膝关节各屈曲成直角

3．再用右手抬高小腿

4．同法检查另一侧2.简易呼吸器的使用

正确答案:简易呼吸器是指手捏皮球，多数有一个气囊及呼气活瓣。体积小，便于携带。常用于以下情况。①急症病人：急症者病情危急，在急需应用机械通气，现场无呼吸机或来不及连接呼吸机的情况下，可先用简易呼吸器作机械通气；②协调机械通气：在使用机械通气治疗前，为使病人自主呼吸和呼吸机同步、协调，可应用简易呼吸器进行过度通气；③了解肺组织的病变情况：由于使用简易呼吸器时能直接手感呼吸道阻力和肺、胸的顺应性，可以直接了解肺组织的病变情况；④运送病人：适用于机械通气者做特殊检查，进出手术室等情况；⑤临时替代呼吸机：遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。

(一)简易呼吸器构造

单向阀、气束、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管、面罩。

(二)操作方法

1．病人仰卧去枕并使其头部处于过伸位。

2．清除病人口咽部与喉中分泌物、义齿等任何可见的异物。

3．插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。

4．抢救者位于病人头部的后方，将病人头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，保持气道通畅。

5．连接呼吸器各接口，接上氧气检查各接口是否漏气。

6．用面罩盖住病人的口鼻，左手拇指和示指紧紧按住面罩中上部，施加适当压力以减少漏气。如头部不易固定，则可用左手其他的手指紧按住下颌，以固定头位。

7．如病人已插上气管插管，把呼吸器面罩去掉，接上气管插管。

8．右手捏压气囊送气(一般用单手捏压)，将气体送入肺中，频率和人工呼吸一致，12～20／min(一般的简易呼吸器在单手捏压时每次可提供约500ml的气体，双手捏压时可提供约900ml的气体)。

9．捏压气囊后立即放松，捏压时间和放松气囊的时间之比约为1：1，5。

(三)注意事项

1．保持气道通畅。

2．注意以下情况以确认病人是否处于正常的换气：①捏压时观察病人面部或口唇颜色的变化；②注意其胸部是否随着压缩球体而相应起伏；③在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。

(四)质量要求

1．使用前检查气囊弹性、有无漏气。检查接口有无漏气。

2．检查气管插管是否牢固、病人呼吸道是否通畅。

3．会连接输氧管与呼吸囊、代氧侧管。

4．均匀捏压呼吸囊，12～20／min(成人：12～15／min，小儿：14～20／min)。3.脓肿切开引流术

正确答案:(一)适应证

1．表浅部脓肿，触及波动感者。

2．深部脓肿诊断性穿刺有脓液抽出者。

3．特殊部位感染，虽无脓液排出，但局部张力高者。

(二)术前准备

1．清洗局部皮肤、备皮。

2．局部浸润麻醉，注药时应从脓肿周围向中心注射，但不能注入脓腔。

(三)体位

依据不同部位脓肿选取不同的体位。

(四)手术方法

1．碘酒、乙醇消毒局部皮鉴，铺无菌巾。

2．切口应选择在脓肿隆起、波动明显和位置较低的部位，以利引流。切口的方向在浅部脓肿应与皮纹平行；深部脓肿应沿浅层肌肉纤维走行方向；关节处脓肿应横行切开。

3．浅部脓肿，切开皮肤后脓液即可流出，根据脓腔的大小，再向两端延长切口，直达脓腔边缘。深部脓肿先用一粗针头穿刺定位后，将针头留原处，作为引导，然后切开皮肤、皮下组织，用止血钳钝性分离肌层，直达脓腔，并将其扩张。以手指深入脓腔，分开脓腔的纤维分隔，使引流通畅。

4．脓液及坏死组织排除后，脓腔内可放凡士林纱布。若伤面有渗血时，应用凡士林纱布稍加压填塞以止血，外用敷料包扎。

(五)术后处理

1．根据脓液渗出的多少及时更换敷料，引流填塞物不宜过紧，以免影响引流。伤口保持口大底小以保证引流通畅并使伤口从基底部逐渐愈合。如脓肿切开后症状不缓解，或体温再度上升，应考虑引流不畅或有新脓肿形成的可能，要仔细检查并及时给予恰当处理。

2．脓肿切开引流后创面经久不愈合时，应考虑下列情况：

(1)异物或坏死组织存留。

(2)脓腔壁硬死，死腔过大。

(3)换药技术不当。

(4)全身情况不良。

(5)特异性感染如结核性脓肿等。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．术前准备正确。

3．消毒、铺巾、切开操作正确、规范。

4．术后处理正确。4.承认经验不足

正确答案:询问者应明白自己的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，一旦病人问及自己不懂的问题时，应承认并立即设法为病人寻找答案。5.肝触诊(双手触诊法)

正确答案:1．受检者取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者位于其右饲

2．先教会受检者做较深的腹式呼吸2～3次

3．检查者左手托住受检者右腰部，拇指张开置于肋部

4．在右锁骨中线上，右手掌与肋缘大致平行平放于受检者右侧腹壁上

5．自髂前上棘连线水平右腹直肌外缘稍外处，自下而上逐渐向右季肋缘移动

6．嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作

7．吸气时触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁

8。呼气时触诊的手在腹壁下陷前提前下压

9．每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm

10．在前正中线上，以上述方法从脐平面开始；自下而上向剑突下触诊6.心包穿刺术

正确答案:(一)适应证

1．抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。

2．心包积液有心脏压塞症状时，放液治疗。

3．化脓性心包炎穿刺排脓。

4．心包腔内注射药物。

(二)禁忌证

1．出血性疾病。

2．如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。

(三)用物准备

心包穿刺包，手套、清洁盘、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，须同时做准备。

(四)操作方法

1．穿刺部位

(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入；推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。

(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。

(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故须特别谨慎。

2．术前宜行X线及(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。

3．病人取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱手术中勿咳嗽或深呼吸。

4．常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。

5．在穿刺点用2％普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。

6．用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。

若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～

500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。

7．将抽出心包腔液体盛于试管内送检。须做培养时，应用灭菌培养管留取。

8．术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。

(五)注意事项

1．术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。

2．必要时术前给患者适量镇静药。

3．手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。

4．术后静卧，测脉搏、血压每0．5h测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。

(六)质量要求

1．能正确指出3个穿刺部位。

2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3．消毒、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉注意事项。7.股静脉、股动脉穿刺术

正确答案:(一)股静脉穿刺术

1．适应证周围静脉穿刺困难，但须采血标本；急救时静脉内注药或快速输液、输血；经股静脉插管做下腔静脉造影检查或监测中心静脉压等。

2．禁忌证出血倾向，下肢有静脉血栓。

3．用品治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、10ml无菌干燥注射器及7～8号针头、各种试管、输血或输液用物等。

4．方法

(1)携用物至病人床旁，向病人做好解释以取得合作。病人仰卧，将穿刺侧大腿放平外旋、外展与身体长轴呈45°，小腿屈曲与大腿呈90°，穿刺侧臀下垫一小枕或小沙袋。

(2)术者位于穿刺侧。常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显处并予固定局部皮肤。

(3)右手持注射器，值针头和皮肤呈直角或30°～45°，在腹股沟韧带下2～3cm、股动脉内侧0．5cm处刺入。在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续探试。如抽得静脉血，表示进入股静脉，再进针0．5cm，即用左手固定针头的深度，进行采血或插管。

(4)采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。

(5)术后重新消毒皮肤，以无菌棉球压穿刺处，嘱病人大腿屈曲继续压迫或盖以无菌纱布，手指压迫3～5min，观察局部无出血为止。

(二)股动脉穿刺术

1．适应证抢救病人时经股动脉输血、血浆、高渗糖；经股动脉插管用药施行一些疾病的诊断或介入治疗等。

2．方法

(1)病人仰卧，将穿刺侧下肢放平稍外旋、外展。

(2)术者带无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。

(3)在腹股沟韧带内、中1／3交界下方2～3cm处，即股动脉搏动最明显处作为穿刺点。皮肤消毒，局部浸润麻醉。

(4)术者位于病人一侧，以示指或中指扪清股动脉搏动。另一手持连接针头的注射器或穿刺针与皮肤呈30°～40°逆血流方向刺入至股动脉，有鲜血回流时，再缓慢进针0．3～0．5cm，即可进行采血、注药或插管。

(5)术后以无菌棉球压迫穿刺点处5～10min，或加压包扎压迫局部，以防止血肿形成。

(三)注意事项

1．局部必须严格消毒，不要选择有感染或损伤的部位做穿刺。

2．避免反复多次穿刺，以免形成血肿。

3．若须向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，不可垂直刺针，以免穿破血管；

刺入静脉后应将针头固定好。

4．股静脉穿刺时，如抽出鲜红色血液，即表示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分

钟，直至无出血为止。

5．如为婴幼儿患者，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

(四)质量要求

1．患者体位正确。

2．消毒、无菌操作正确规范。

3．穿刺的部位、角度正确。

4．术后处理正确。8.叩诊

正确答案:叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

(一)直接叩诊法

用并拢的右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如大量的胸腔积液或腹水等。

(二)间接叩诊法

1．左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。

2．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。

3．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。

4．叩击动作要灵活、短促、富有弹性。

5．叩击后右手中指应立即抬起。

6．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3次。

7．叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。

8．叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围小，部位浅宜轻叩，如心界叩诊；部位深的病灶可重叩。9.肝脏穿刺术的常用部位是

A、右侧锁骨中线第8、9肋间

B、右侧腋后线第8、9肋间

C、右侧腋中线第8、9肋间

D、右侧腋前线第8、9肋间

正确答案:C10.问诊进度

正确答案:为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题。沉默犹如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。

为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?“好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧“?11.现病史

正确答案:是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面。

1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。

2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。

3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。

4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。

5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。

6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。

7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。12.环甲膜穿刺术

正确答案:(一)适应证

注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；

缓解喉梗阻；湿化痰液。

(二)禁忌证

有出血倾向。

(三)用品

7～9号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管。

(四)方法

1．术前准备应向患者解释施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。检查穿刺用品是否齐全。

2．穿刺步骤

(1)患者平卧或斜坡卧位，头后仰。

(2)环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇溶液消毒。

(3)左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的进行其他操作。

(6)穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。

(7)若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。

(五)注意事项

1．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。

2．必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。

3．注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的黏膜。

4．注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管黏膜的刺激。

5．如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。

6．术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在1～2d即消失。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒正确。

4．穿刺进针正确。

5．熟悉注意事项。13.面罩吸氧法氧流量6L／min时，氧浓度可达

A、60％～80％

B、30％～50％

C、50％～70％

D、80％～90％

正确答案:A14.吸氧术

正确答案:(一)准备工作

1．用物：氧气装置1套(氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶)、鼻导管、棉签、胶布、氧气面罩、漏斗、治疗碗(内盛冷开水)等。

2．检查：氧气筒上是否标有“有氧“或“空“标志。

3．患者取半卧位或坐位。

(二)操作方法

1．装表

(1)打开总开关清洁气门，迅速关好总开关。

(2)接氧气表并用板手旋紧。

(3)橡胶管连接氧气表及湿化瓶。

(4)检查给氧装置：①关流量表小开关；②开总开关；③开流量表小开关；④用水检查氧气流出是否通畅；⑤关流量表小开关。

2．给氧

(1)鼻导管法：①携用物至病床处，查对并向病人解释；②用湿棉签清洁鼻腔；③将鼻导管湿润后，自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度约为鼻翼至耳垂的长度；④将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部；⑤按需调节流量连接鼻导管。

(2)口罩法：①同鼻导管法；②以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，调节好流量，将漏斗置于病人口鼻处，距离皮肤约为3cm，用绷带适当固定。

(3)面罩法：①携用物至病人床边，向病人及家属解释，以取得配合；②检查各部功能是否良好；③放置面罩，使之与病人面部密合，以松紧带固定；④调节流量，将氧气接于氧气进孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻导管法；②擦净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；③调节好流量，连接鼻塞。

3．记录用氧时间及流量

4．停氧

(1)拔去鼻导管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部。

(2)关流量表小开关一关氧气表总开关一开流量表小开关放出余气一关好。

(3)记录停氧时间。

(4)整理床单位及用物，洗手。

(三)注意事项

1．严格遵守操作规程，切实做好防火、防油、防震、防热。

2．治疗过程中，保持导管和呼吸道通畅，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气。

3．用氧时防止损伤肺组织，应先调节流量后应用，调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。停用时先拔管再关氧气开关。

4．持续用氧者，应每8～12h更换一次鼻导管，并更换鼻孔插入。

5．氧气筒内氧气切勿用尽，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充气时引起爆炸。

6．氧气筒要有标志，注明“满“或“空“字，以便使用时鉴别。

(四)质量要求

1．操作熟练，动作迅速。

2．符合操作规程，认真检查。

3．根据病情调节氧量。15.过渡语言

正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在(停顿)“你小时候健康情况如何?“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?“②过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要。“16.下列不包括腹穿适应证的是

A、弥漫性腹膜炎，诊断不明

B、怀疑腹腔内脓肿

C、腹部创伤，疑腹腔内出血或空腔脏器破裂

D、肠梗阻患者肠管高度扩张者

正确答案:D17.乳房

正确答案:(1)视诊：观察乳房两侧是否对称，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起、溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。

(2)触诊：置一小枕于受检侧的肩胛骨下，将其手臂置于枕后。检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当(一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜)，按一定顺序做滑动触诊。先用右手触诊受检者左侧乳房，然后用左手触诊右侧乳房，手指掌面以圆周运动方式进行触摸，按内上、外上、尾部、内下、外下顺序触诊。用手指掌面触诊乳晕和乳头。

(3)触诊应注意乳房质感，触及包块时注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感(如妊娠时)，无压痛。

乳房红肿热痛，见于急性乳腺炎。乳房溃疡和瘘管，见于乳腺炎、结核或脓肿。乳房内肿物或包块，见于乳癌、纤维瘤、囊肿或慢性炎症、结核、乳管堵塞等。男子乳房发育，见于癌肿、慢性肺心病肝功能障碍期、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多及雌激素分泌增多等。18.嗅诊

正确答案:嗅诊是以嗅觉辨别发自病人舳异常气味，以提供诊断线索的检查方法。如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。19.肝、肋脊角叩击痛

正确答案:1．肝叩击痛

(1)检查者以左手掌平放于受检者肝区，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背

(2)询问有无疼痛

2．肋脊角叩击痛

(1)受检者取坐位或侧卧位

(2)检查者将左手掌平放于受检者肋脊角(背部第12肋骨与脊柱的交角)，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背

(3)询问有无疼痛

(4)同法检查另一侧

(九)Murphy征检查

1．受检者取仰卧位，检查者位于其右侧

2．左手掌平放于受检者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处(右锁骨中线与肋缘交界处)

3．嘱受检者做缓慢的深吸气

4．观察受检者有无因疼痛而突然屏气或痛苦表情20.胸部

正确答案:检查胸部时受检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男受检者暴露应下至腰部，女性受检者应在不必要暴露时遮盖乳房，但绝不能隔着衣服检查胸部。后胸部检查取坐位，不能坐起者取左侧卧位，两手交叉抱肩或抱肘，从颈部至髋部暴露背部。21.血管检查

正确答案:(一)脉搏紧张度

检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以置于动脉近心端的手指按压动脉(一般为桡动脉)，并逐渐用力使置于动脉远端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑，柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远心端脉搏不能触及。脉搏的紧张度与动脉收缩压有关。

(二)毛细血管搏动征

用手指轻压受检者指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，如见到甲床或口唇黏膜苍白及红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。

(三)水冲脉

右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。临床意义同毛细血管搏动征。

(四)奇脉

同脉搏触诊。在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉。常见于心包腔积液和缩窄，性心包炎时，是心脏压塞的重要体征之一。

(五)交替脉

同脉搏触诊。节律正常而交替出现一强一弱的脉搏称为交替脉。可见于高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。

(六)动脉壁的情况．

检查者以置于动脉近端手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以置于动脉远端手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人桡动脉管壁光滑、柔软而有一定弹性，其血液阻断时，远端动脉管不能触及。如仍能触及，则标志着有动脉硬化。动脉管壁变硬，呈索条状见于早期动脉硬

化；纡曲甚而有结节者，见于明显动脉硬化。

(七)枪击音

将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到“Ta-、Ta-“，音称为枪击音。临床意义同毛细血管搏动征。22.吸痰术

正确答案:(一)准备工作

1．用物电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖罐2只(1只盛无菌生理盐水，1只盛12～14号消毒吸痰管数根)、无菌纱布、止血钳；无菌持物镊置于盛有消毒液瓶内、弯盘、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备压舌板、开口器。

2．检查接电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，吸引导管是否通畅。

(二)操作方法

1．备齐用物，携至病人床边，向病人解释。

2．将病人的头转向操作者一侧，并略向后仰，昏迷病人可用压舌板或张口器帮助张口，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，一手用无菌止血钳持吸痰管由口腔颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管，插入一定深度时，放松导管末端折叠处进行吸痰。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸痰。气管切开或气管插管者，可直接插入。

3．吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提(插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管)，并左右旋转，如此反复以吸净痰液。

4．一次吸痰持续时间不应超过15s，注意观察病人面色及呼吸情况，吸痰管取出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免阻塞。

5．吸痰毕，关上开关，将吸痰管丢弃或重新消毒，并将吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。

6．用纱布擦净病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事项

1．使用前检查吸引器效能是否良好。

2．贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免损坏机器。

3．吸痰管每次用一根，不可重复使用，以免感染。

4．治疗盘内吸痰用物每日更换一次。

5．一次吸痰时间不超过15s。吸引器每次连续使用不超过2h。

(四)质量要求

1．吸引器装置及使用正确，患者卧位正确。

2．吸痰彻底、有效，操作熟练。

3．熟悉吸痰术的注意点。

4．吸痰无菌观念强，每次吸痰时间不超过15s。23.动脉穿刺、插管及注射术

正确答案:(一)适应证

重度休克，须经动脉注射高渗葡萄糖液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等；施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗，行心血管疾病的介入治疗等；须动脉采血检验，如血气分析。

(二)用物准备

注射盘、无菌干燥5～10ml注射器及7号针头、标本容器。

(三)操作方法

1．充分暴露穿刺部位，做广泛皮肤常规消毒，依据穿刺目的铺或不铺消毒巾单。

2．术者戴无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手手指，立于穿刺侧，以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40°刺入，如见鲜血直升入注射器，即表示已刺入动脉。此时左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。

如做动脉插管，可拔出针芯，缓缓退出套针直至见动脉血喷出，迅速插入导丝，确定导丝已进入动脉后，退出套针，并用手压迫穿刺处，以防血液沿导丝周围流出而形成皮下血肿。沿导丝插入导管，拔出导丝，接上三通开关并与含有肝素生理盐水的注射器相连，抽有回血后，注入数毫升肝素溶液使导管肝素化，关闭三通开关，即可操纵导管。

3．操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5min。

(四)注意事项

1．局部严格消毒，严格无菌技术，预防感染。

2．动脉穿刺及注射术仅于必要时使用(如采血送细菌培养及动脉冲击性注射疗法等)。

3．穿刺点应选择动脉搏动最明显处，常用穿刺点为桡动脉和股动脉。如行注射，则头面部疾病注入颈总动脉，上肢疾病注入锁骨下动脉或肱动脉，下肢疾病注入股动脉。

(五)质量要求

1．熟悉适应证。

2．穿刺部位选择正确。

3。消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．进针、插入导丝、导管放置、三通开关使用正确。

5．熟悉注意事项。24.拉赛格征(Lasegue征)

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者左手置于受检者一侧大腿伸侧，使下肢保持伸直

3．右手握住受检者一侧踝部将下肢抬起

4．同法检查另一侧25.全身检体的顺序

正确答案:对受检者进行全身检体时，为了减少来回翻动，应打破系统检查的界限，按照大的部位，将各系统检查结合起来进行。

在临床工作中，病人可先取卧位或坐位，但以卧位为多。在完成生命体征和发育、营养、意识状态等一般检查后，全身检体的临床实用顺序为：头部→颈部→前、侧胸部(心肺)→后胸部(肺、脊柱、肾区)→腹部→上肢→下肢→外生殖器、肛门、直肠→神经系统。按此顺序，卧位病人只须坐位一次，坐位病人亦只须卧位一次。

以卧位为例：

(一)一般检查(生命体征)

仰卧位。观察受检者发育、营养、意识状态、面容与表情、体位等。然后检查体温(腋测法)、脉搏，触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处观察呼吸，测血压，最后取出体温计，记录读数。皮肤、淋巴结分别在以下各部分中检查。

(二)头、颈部

仰卧位。检查颈部时，充分暴露颈部至颈根。头部检查除头颅、头部器官(眼、耳、鼻、口)外，包括头部皮肤、角膜反射检查。颈部检查除颈部外形、姿势，颈部血管、甲状腺、气管外，包括颈部皮肤、颈强直、耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结检查。

(三)前、侧胸部

仰卧位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心脏检查外，包括前、侧胸部皮肤、腋窝淋巴结检查。

(四)后胸部

坐位，双手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，从颈部至髋部。除肺和胸膜外，检查包括后胸部皮肤、脊柱(弯曲度、颈椎活动度、脊椎压痛和叩击痛)，进行肋脊点、肋腰点压痛、肾区叩击痛检查。

(五)腹部

仰卧位，双下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳头(女性盖住乳房)，下至耻骨联合上缘。腹部检查顺序与其他系统略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故按视、听、叩、触的顺序进行。除腹部检查内容外，包括腹部皮肤、腹壁反射、腹股沟淋巴结检查。

(六)上肢

仰卧位。充分暴露上肢，从肩至指尖。除上肢形态、运动功能检查外，包括上肢皮肤、滑车上淋巴结、上肢的生理反牡、病理反射、血管检查(主要检查水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音)。

(七)下肢

仰卧位。充分暴露双下肢。除下肢形态、运动功能外，包括下肢皮肤、腘窝淋巴结、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布鲁金斯基征、拉赛格征检查。

(八)外生殖器、肛门、直肠(仅必要时查)

(九)腰椎活动度、步态

受检者取立位行腰椎活动度检查，然后嘱受检者在室内走动，观察步态有无异常。

以坐位为例：

取坐位→一般检查(生命体征)→上肢→头颈部→后胸部→取卧位→前、侧胸部→腹部→下肢→外生殖器、肛门、直肠→取立位→腰椎活动度、步态。26.引证核实

正确答案:为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病。“

询问者：“他们怎样知道得了冠心病?“或“做了什么检查才发现有冠心病?“27.家族史

正确答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。

附：问诊的评分标准28.避免暗示性套问

正确答案:在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗?“而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗?“这样获取的病史就比较客观、真实。29.肝-颈静脉反流

正确答案:1．受检者取高枕半卧位

2．检查者右手掌紧贴肝区

3．按压持续10s

4．同时观察颈静脉30.听诊

正确答案:(1)听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。

(2)听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左到右，由前胸到侧胸及背部(听诊部位参考胸部叩诊点)，左右对称部位进行对比听诊。根据需要在某个部位可多听几个点。

(3)支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窝和背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特点为吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫“音。正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均为肺泡呼吸音。

(5)支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合呼吸音。其特点为呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调较高。吸气与呼气时相大致相等。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到此种呼吸音。在右肺上部锁骨上、下窝也可听到支气管肺泡呼吸音。

注意有无异常呼吸音(病理性呼吸音)。异常肺泡呼吸音主要为肺泡呼吸音减弱或消失以及肺泡呼吸音增强。肺泡呼吸音减弱或消失主要见于胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、重症肌无力、肋间肌炎症、膈肌瘫痪、膈肌痉挛、支气管炎、支气管狭窄、胸腔积液或气胸、肺不张、肺气肿、肺癌、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强可见于呼吸运动增强及肺通气功能加强者，如运动后、发热、贫血、酸中毒等。异常支气管呼吸音可见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期；肺内大空洞，如肺脓肿或肺结核形成空洞时；压迫性肺不张，如胸腔积液压迫肺脏时。异常支气管肺泡呼吸音可见于支气管肺炎、肺结核或大叶性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。

干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿、心源性哮喘、支气管内膜结核或肿瘤。湿啰音常见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺淤血、支气管肺炎、急性肺水肿。

(7)语音共振：检查语音共振时，嘱受检者用一般面谈的声音重复说“一、二、三“，检查者用听诊器放在胸壁上可听到柔和、模糊的声音，在两侧对称部位比较其强度及性质的改变。语音共振的改变其临床意义与触觉语颤相同。

(8)胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下份，正常人无胸膜摩擦音。发生胸膜摩擦音可见于急性纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水。31.腹壁反射

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢稍屈曲，检查者用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤

2．上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划

3．中腹壁反射：沿脐水平方