2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一含答案试卷4

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.赞扬和鼓励

正确答案:病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想，情绪低落、反常，这对病情和诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。2.动脉穿刺、插管及注射术

正确答案:(一)适应证

重度休克，需经动脉注射高渗葡萄糖液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左室造影等；施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗，行心血管疾病的介入治疗等；需动脉采血检验，如血气分析。

(二)用物准备

注射盘、无菌干燥5～10ml注射器及7号针头、标本容器。

(三)操作方法

1.充分暴露穿刺部位，做广泛皮肤常规消毒，依据穿刺目的铺或不铺消毒巾单。

2.术者戴无菌手套或用碘伏消毒左手手指，立于穿刺侧，以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向成40°刺入，如见鲜血直升入注射器，即表示已刺入动脉。此时左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。如做动脉插管，可拔出针芯，缓缓退出套针直至见动脉血喷出，迅速插入导丝，确定导丝已进入动脉后，退出套针，并用手压迫穿刺处，以防血液沿导丝周围流出而形成皮下血肿。沿导丝插入导管，拔出导丝，接上三通开关并与含有肝素生理盐水的注射器相连，抽有回血后，注入数毫升肝素溶液使导管肝素化，关闭三通开关，即可操纵导管。

3.操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5min。

(四)注意事项

1.局部严格消毒，严格无菌技术，预防感染。

2.动脉穿刺及注射术仅于必要时使用(如采血送细菌培养及动脉冲击性注射疗法等)。

3.穿刺点应选择动脉搏动最明显处，常用穿刺点为桡动脉和股动脉。如行注射，则头面部疾病注入颈总动脉，上肢疾病注入锁骨下动脉或肱动脉，下肢疾病注入股动脉。

(五)质量要求

1.熟悉适应证。

2.穿刺部位选择正确。

3.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4.进针、插入导丝、导管放置、三通开关使用正确。

5.熟悉注意事项。3.现场心肺复苏术

正确答案:(一)准备工作

1.迅速将患者安置于硬板床或平地上，如系软床应在背部加垫硬木板。

2.操作者位于患者一侧。

(二)操作方法

1.确定患者是否意识丧失和心跳停止，其主要特征为：瞳孔散大，对光反射消失；股动脉、颈动脉搏动触不到；心音消失；发绀。

2.呼唤患者，轻推其肩部，观察瞳孔，判断意识是否丧失。

3.触摸其颈动脉，并观察面色，判断心跳是否停止。

4.证实患者心跳停止后，呼救，并立即抢救。

5.施行胸外按压术：

(1)解开患者上衣，暴露胸部。

(2)按压部位：在胸骨中下1/3交界处(即两乳头连线中点)，以剑突为定位标志，将示、中两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部为按压区。

(3)操作者将一手掌根部放于按压区，与患者胸骨长轴相平行，另一手掌重叠压于前一手的手背上，两手手指交叉互握跷起，不接触胸壁。

(4)按压时双肘关节伸直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身前倾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下端下陷4～5cm，按压后应放松，使胸廓弹回原来形状，而使胸内压下降，血液回流。放松时手掌根部不离开胸壁定位点，以免手移位。

(5)挤压和放松时间大致相等，并应平稳、规律、均匀地进行，不能间断。按压频率100/min(新生儿除外)。

(6)胸外心脏按压每30次做人工呼吸2次(即连续吹气2次，每次持续Is以上，直至病人胸廓升起为止)，按压与吹气之比单人操作或双人操作均为30：2。

(7)对于儿童患者，用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，胸骨压低胸廓的1/3～1/2，频率100/min。对于婴儿，用两手指(中指、无名指)于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨，胸骨压低胸廓的1/3～1/2，频率100/min。按压与吹气之比单人操作为30：2，双人操作则15：2。

(8)主要有效指标：颈动脉可触及搏动；瞳孔逐渐回缩；发绀减退；自主呼吸恢复；神志逐渐恢复；收缩压在60mmHg以上。

6.实施人工呼吸术

(1)通畅气道，解松衣领及裤带，清除患者口、鼻腔的异物。

(2)开放气道：抬(提)颏法；抬颈法；双手抬颌法。

(3)以口对口人工呼吸法为例：

①病人平卧，操作者一手插入患者颈后向上托，一手按压其前额使头部后仰，颈项后伸用压前额之手的拇指和示指捏闭患者双侧鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下颌，使下颌尖与耳垂的连线与地面垂直，将患者口打开。

②术者吸一口气紧贴患者口部用力吹气，直至患者胸廓升起为止。然后放松捏鼻的手，让病人胸廓复原。如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气。

③如果患者有自主循环(如可触知脉搏)，仅需要通气支持，无按压时人工呼吸频率成人每分钟10～12次，儿童每分钟12～20次。

(三)注意事项

1.按压部位不宜过高或过低，也不可偏于左右侧，切勿挤压胸骨下端剑突处。

2.按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式地猛压或跳跃式按压。

3.按压需均匀、有节奏地进行，切忌突然急促地猛击。

4.两人操作时，为避免术者疲劳两人工作可互换，调换应在完成5组30：2的按压吹气后间隙中进行，并应在5s内完成转换。在按压过程中可暂停按压，以核实病人是否恢复自主心搏，应在实施5组30：2(约2min)的按压/吹气后进行。核实过程所用时间不得超过10s。

5.两次人工通气后(每次持续Is以上)，立即实施胸外按压。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，应在再次使用仰头抬颏法开放气道后，给予第

2次通气。第2次吹气仍失败时应直接进行胸部挤压。

7.在心肺复苏过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐每次持续Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹气。

(四)质量要求

1.患者背部垫硬板。

2.按压的位置正确。

3.按压动作正确。

4.按压频率和胸骨下陷深度正确。

5.注意保持患者气道通畅。

6.按压与吹气比例正确。

7.每次吹气持续1s以上，并使患者胸部起伏。4.语言要通俗易懂

正确答案:使病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问：“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况？“而不能问：“你有阵发性夜间呼吸困难吗？“不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重““鼻衄““潜血““谵语“等。5.气管切开术

正确答案:(一)适应证

1.咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。

2.下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。

3.下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后咽喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。

(二)术前准备

1.了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X片，了解气管位置及病变情况。

2.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

3.手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。

(三)操作步骤

1.体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。

2.麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部麻醉浸润麻醉。窒息的患者可以不经麻醉直接进行手术。

3.切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。

4.分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。

5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。

6.切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入回抽为气体时注入数滴

1%丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。

7.插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。

8.创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。

(四)注意事项

1.对于非急危患者，应摆好合适的体位，便于术中操作。

2.对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。

3.分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。

4.在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。

(五)质量要求

1.熟悉适应证。

2.患者体位正确。

3.消毒、局部麻醉操作正确、规范。

4.切开操作方法正确。

5.术后处理正确。

6.熟悉注意事项。6.点刺试验的注意事项包括哪些？

正确答案:答：点刺液必须十分准确地标明，以免发牛混淆。皮试前停用对皮试有干扰的药物，如停用常规抗组胺药3天以上、阿司咪唑21天以上、全身用长效糖皮质激素4周以上。点刺反应于30分钟内达到高峰，在此时间内应经常观察反应情况。如果试验部位出现较大的反应时，则应以酒精拭去点刺物.以避免继续吸收，引起全身反应。7.简述斑贴试验的原理。

正确答案:答：斑贴试验是确定皮肤对特殊物质反应性的诊断技术，将特殊物质敷贴至皮肤，经一段时间后，造成小面积的接触性皮炎表现。呵视为埘疾病过程的最小限度的复制。8.腰椎穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1.用物准备

清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药(按需准备)。

2.患者准备

嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。

3.医师准备

熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处(相当于第3～4腰椎棘突间隙)作为穿刺点，也可在上一个或下一个腰椎棘突间隙进行。

2.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向推进。穿过黄韧带，及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。

4.立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或每分钟40～50滴。若做Queckenstedt试验，了解蛛网膜下隙有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下隙通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下隙完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

5.移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。

6.收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。

7.术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。

(三)注意事项

1.疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。

2.患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。

3.穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。

4.无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。

5.腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。

6.椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。

(四)质量要求

1.患者体位正确。

2.穿刺部位选择正确。

3.消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。

4.穿刺操作正确、规范。

5.术毕处理及指导患者术后体位正确。

6.熟悉腰椎穿刺术注意事项。9.阻塞性和限制性通气功能障碍的肺功能变化有哪些异同？

正确答案:答：阻塞性和限制性通气功能障碍的肺功能变化特征见表3-4-2。10.腹部

正确答案:受检者取仰卧位，双下肢屈曲，双上肢放于躯干两侧，充分暴露腹部，上至乳头（女性盖住乳房）下至耻骨联合上缘。腹部检查的顺序为视、听、叩、触。记录时仍按视、触、叩、听。

（一）腹部体表标志及分区

1．体表标志前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有第12肋骨、肋脊角等。

2．腹部分区腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用2条水平线和2条垂直线将腹部分为9个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。9个区为右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右侧腹（右腰部）、中腹部（脐部）、左侧腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。

（二）视诊

1．腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。

2．呼吸运动观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。

3．腹壁皮肤观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性胰腺炎。脐周围发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。

4．腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上也是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。

5．蠕动波观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。

6．上腹部搏动观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由主动脉腹部搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、主动脉腹部或其分支的动脉瘤病人。

（三）听诊

1．肠鸣音听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min。正常人肠鸣音每分钟4～5次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续3～5min才听到1次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。

(1)肠鸣音亢进：见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮，高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续帝在，则肠鸣音减弱。

(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。

2．血管杂音将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右上方、下腹部听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾脏时，此音加强。

3．搔弹音在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。

(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在之腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔刮腹壁，当搔刮至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。

(2)微量腹水的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。

（四）叩诊

1．腹部叩诊从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹（4个象限）。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。

2．肝及胆囊叩诊

(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区（一般为第2、3肋间）开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为9～11cm。

(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区、胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。

(4)肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。

(5)肝叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。

3．胃泡鼓音区（Traube鼓音区）在左前胸下部，叩诊呈鼓音（一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线）呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第9～11肋骨之间；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在（饱餐后缩小或消失），其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。

4．脾叩诊脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。

(1)由左侧腋中线与腋后线之间的第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。

(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。

(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线（或稍前，但不超过腋前线），后界为腋后线、上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽4～7cm。脾浊音区扩大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

5.肾脏叩诊受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区（即肋脊点），右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。

正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。

6．膀胱叩诊一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。

膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。

7．腹水的叩诊

(1)移动性浊音的叩诊：①先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定（不离开皮肤），嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。②然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。③如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。

(2)如果腹水量少，用以上检查方法不能查出时，可让受检者取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能；也可嘱受检者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩之则呈鼓音。

（五）触诊

受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张a检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：①先浅后深，即先进行浅部触诊（右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度），检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、肿大的脏器等，后进行深部触诊（右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至<2cm深度，同时前后滑动）了解深部病变，如包块等及脏器情况；②先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；③如无明确病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上，先左后右进行浅部触诊全腹（4个象限），然后以同样顺序深部触诊全腹（4个象限）。

1．腹壁紧张度用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹水等，腹壁的紧张度也有所增高。

2．压痛及反跳痛①压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。②反跳痛：出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。

正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。

3．腹部包块多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。

4．液波震颤

(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。

(2)另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。

(3)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己（或另一人）将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹水(3000～4000ml)时，可有液波震颤。

5．振水音

(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。

(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。

(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后6～8h或以上，仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。

6．肝触诊

(1)先教会受检者用腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受检者右腰部的后方（相当于第11、12肋骨与其稍下的部位），向前托起肝脏，左手拇指固定于右肋缘。

(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。

(4)在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而上向剑突下触诊肝左叶。

(5)触及肝时应注意其大小、质地（质软、质韧和质硬）、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下（腹上角顶端为起点）的距离，常常以厘米表示。

(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝明显增大，质硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。

7．肝颈静脉回流征受检者取半卧位（头垫一枕；如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部）。

(1)用右手掌按压受检者右上腹约10s。

(2)观察受检者颈静脉怒张程度：如有颈静脉明显扩张或颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性，见于右心功能不全或渗出性及缩窄性心包炎病人。正常人颈静脉不扩张，或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平。

8．胆囊触诊

(1)胆囊触诊手法与肝相同，置右手在受检者右锁骨中线上（大约相当于腹直肌外缘）肋缘下或肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大的常见原因为胆总管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。

(2)胆囊触痛检查法（Murphy征）：①检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），左手其余四指与肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按压腹壁，然后嘱受检者做深吸气。③观察受检者有无因痛而突然屏气或痛苦表情。

在吸气过程中因胆囊碰及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Murphy征阳性。又称为胆囊触痛征阳性，见于急性胆囊炎。只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊压痛。正常人Murpby征阴性。

9．脾触诊

(1)检查者左手自受检者前方绕过，手掌置于受检者左腰部第7～10肋处，试将其脾脏从后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随受检者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁。

(4)每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。

(5)轻度脾大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。

(6)触及脾时须注意大小、形态、质地、表面情况，有无压痛等。正常人肋下不能触及脾。脾大分为轻度、中度、高度，深吸气时脾在左锁骨中线，肋下不超过3cm者为轻度肿大；自3cm至脐水平线为中度大；超过脐水平线以下则为高度大。

(7)脾大的测量法：中度以上的脾大一般需测量3条线，以厘米表示其大小。①“1“线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘间的距离。②“2“线又名甲丙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点到最远脾尖之间的距离。③“3“线又名丁戊线，表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾向右增大，超过前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+“表示；若增大未超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“-“表示。轻度脾大仅测量“1“线。

(8)脾轻度增大见于早期肝硬化、伤寒、斑疹伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症和全身性红斑狼疮等，一般质地柔软；中度增大见于晚期肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸和恶性淋巴瘤等，质地一般较硬；高度增大，脾表面平滑者，见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，脾表面不平滑，有结节者常见于淋巴肉瘤。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死。

10.肾触诊

(1)触诊左肾时，检查者左手自受检者前方绕过，托住其左侧后腰部，右手在左锁骨中线上脐水平开始，逐渐向上移动进行触诊。随受检者的腹式呼吸运动将微弯的右手指末端逐渐压向腹腔深部，直抵后腹壁，同时左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊即可触及肾。

(2)触诊右肾时，左手掌托住受检者右侧后腰部，右手以上述方法进行触诊。

(3)若卧位未触到肾可立位（倚床而立）或坐位检查，手法与卧位触诊相同。

(4)正常人一般不能触及肾，但体瘦者有时可触及右肾下极。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、移动度等。肾大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

(5)泌尿系疾病压痛点检查：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。检查者可采用深压触诊法，分别进行检查：①季肋点（左、右）在第10肋前端。检查者将右手示指、中指指端置于左季肋点逐渐深压以检查有无压痛，然后以同样方法检查右侧季肋点。②上输尿管点（左、右）在脐水平线腹直肌外缘。检查方法同上。③中输尿管点（左、右）在两髂前上棘连线与通过耻骨结节所做垂直线的交点。检查方法同上。④肋脊点（左、右）在第12肋骨与脊柱的夹角顶点。受检者取坐位，检查者以双手拇指分别置于左、右肋脊点用力按压检查有无压痛。⑤肋腰点（左、右）在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。检查方法同④。

(6)正常时上述部位无压痛。肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等，在肋脊点和肋腰点常有压痛。输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上输尿管点或中输尿管点出现压痛。11.颅内压监测术

正确答案:1.适应证

对脑功能的选择性监测。

2.用品

压力换能器，数字显示仪，连接装置。

3.操作方法

(1)开放测压法：用针头直接穿刺脑室或脑池测定颅内压。此方法因将脑脊液引流到颅外，故有一定误差。

(2)闭合测压法：应用压力换能器测压，可以不使脑脊液流出，此类方法比较准确，依据换能器放置的位置不同可测得不同的压力，如脑室内压、硬脑膜下压、硬脑膜外压、脑脊液压和脑组织压。临床多用硬脑膜外压，即在硬脑膜表面放置换能器测压，感染机会少可以长期使用。

4.质量要求

(1)正确连接换能器和显示仪。

(2)操作要规范。12.听诊

正确答案:听诊是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种检查方法。

（一）直接听诊法

以耳直接贴附于听诊部位进行听诊。此法目前少用，只在某些特殊或紧急情况下才采用。

（二）间接听诊法

即用听诊器进行听诊的检查方法。注意听诊器耳件要与医生的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听诊器皮管长30～38cm。听取低调声音时宜用钟形体件，如听隆隆样杂音；听高调声音时，应选用膜型体件，如听吹风样杂音。13.心电图运动负荷试验的禁忌证有哪些？

正确答案:答：心电图运动负荷试验的禁忌证包括：①急性心肌梗死（2天内）或心肌梗死合并室壁瘤；②药物治疗未控制的不稳定型心绞痛；③引起临床症状或严重的心律失常，如室性心动过速、阵发性或持续性房颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥严重主动脉瓣和（或）二尖瓣狭窄和（或）关闭不全；⑦未控制的严重高血压或主动脉夹层患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨严重残疾不能运动者或无法耐受运动者。14.周围静脉压测定

正确答案:(一)适应证

心包压塞、缩窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔静脉阻塞或受压者。

(二)用品

无菌注射器及针头，有刻度的弯行及直形玻璃测压管，生理盐水或2%枸橼酸钠溶液。

(三)操作方法

1.直接法

(1)患者静卧休息，至少15min。

(2)臂伸直垫平外展，与躯干成角45°～60°，使与右心房等高，松弛紧贴上身的衣着。

(3)将连有测压管(盛满无菌生理盐水或先用无菌的2%枸橼酸钠溶液冲洗)的9号针头刺入肘部静脉，测量水柱或血柱的高度，即为静脉压。

2.重力法

(1)患者仰卧，臂下垂，使静脉怒张。

(2)慢慢将手举起，至手背怒张的静脉塌陷。

(3)测量手背静脉高出右心房的毫米数，即为静脉压的毫米数。注：重力法不如直接法准确。(四)质量要求

1.熟悉适应证。

2.患者体位正确。

3.操作正确、规范。15.全身体检项目及顺序（以卧位为例）

正确答案:（一）一般检查／生命体征（仰卧位）

1．观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位

2．测量体温（腋测法）

3．触诊脉搏（桡动脉，至少半分钟）

4．用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性

5．观察并计数呼吸（至少半分钟）

6．测右上肢血压2次

（二）头部和颈部（仰卧位）

7．视诊头颅并观察头皮、毛发分布、异常运动等

8．触诊头颅

9．视诊双侧眉毛、眼睑

10.分别检查左右睑结膜、球结膜、巩膜

11.检查左右眼球外形及运动（6个方位）

12.分别检查左右角膜

13.视诊双侧虹膜

14．视诊双侧瞳孔大小、形状

15.分别检查左右瞳孔直接及间接对光反射

16.检查集合反射（调节辐辏反射）

17.分别视诊左右耳廓

18.分别检查左右外耳道

19.检查双侧乳突有无压痛

20.分别检查左右耳听力

21．视诊鼻外形、有无鼻翼扇动

22.分别检查左右鼻道通气状态、观察鼻前庭

23.检查双侧上颌窦

24.检查双侧额窦

25．检查双侧筛窦

26.检查口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈

27.检查咽部及扁桃体

28.检查舌（舌质、舌苔、运动）

29.视诊颈部外观及姿势、皮肤

30.视诊颈静脉充盈、颈动脉搏动情况

31.检查有无颈强直（仰卧，去枕）

32.触诊双侧耳前淋巴结

33.触诊双侧耳后淋巴结

34.触诊枕后淋巴结

35.触诊双侧颌下淋巴结

36.触诊颏下淋巴结

37.分别触诊双侧颈前淋巴结

38.分别触诊双侧颈后淋巴结

39.分别触诊左右锁骨上淋巴结

40.触诊甲状腺（甲状腺峡部、甲状腺侧叶，配合吞咽）

41.分别触诊左右颈动脉

42.触诊气管位置

43.听诊颈部（甲状腺、血管）杂音（三）前、侧胸部（仰卧位）

44.观察胸壁有无静脉曲张、胸廓外形、皮肤、呼吸运动

45.分别触诊左、右腋窝淋巴结

46.触诊胸壁弹性、有无压痛

47.触诊双侧胸廓扩张度（呼吸动度）

48.触诊双侧语颤（锁骨下窝、第5肋间、下胸部，双侧对比）

49.触诊有无胸膜摩擦感

50.双侧对比叩诊前胸和侧胸

51.双侧对比听诊前胸和侧胸

52．检查双侧语音共振

53.视诊心前区（有无隆起、异常搏动）、心尖搏动

54.触诊心尖搏动（两步法）

55.触诊心前区（有无异常搏动、震颤、心包摩擦感）

56.叩诊心脏相对浊音界

57.心脏5个瓣膜区听诊

（四）后胸部（坐位，两手交叉抱肘或抱肩）

58．视诊脊柱弯曲度、胸廓外形、皮肤

59.触诊双侧语颤（肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区，双侧对比）

60.双侧对比叩诊后胸部

61．分别叩诊左右肺下界及肺下界移动度（肩胛下角线）

62.双侧对比听诊后胸部

63.检查双侧语音共振

64．触诊脊柱有无畸形、压痛

65.直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛

66.检查颈椎活动度

67.检查双侧肋脊点、肋腰点有无压痛

68.检查双侧肾区（肋脊点）有无叩击痛

（五）腹部（仰卧位，双下肢屈曲）

69.观察腹外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、蠕动波

70.听诊肠鸣音(至少1min)

71.听诊腹部有无血管杂音

72.顺序叩诊全腹

73．叩诊肝上界

74.叩诊肝下界

75.检查肝、胆有无叩击痛

76.检查有无移动性浊音（经脐平面先左后右）

77.浅部触诊全腹（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束，检查腹壁紧张度、压痛、包块、脏器肿大）

78.深部触诊全腹（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）

79.检查有无压痛、反跳痛（腹部任何部位）

80.触诊肝（右锁骨中线上触诊肝右叶，前正中线上触诊肝左叶）

81.检查有无肝颈静脉回流征（半卧位）

82.触诊胆囊

83.检查胆囊触痛征（Murphy征）

84.触诊脾（仰卧位，如未能触及脾，嘱其右侧卧位，再触诊脾）

85.分别触诊左右肾（仰卧位）

86．分别检查左右季肋点有无压痛

87.分别检查左右上输尿管点有无压痛

88．分别检查左右中输尿管点有无压痛

89．检查有无波动感（液波震颤）

90．检查有无振水音

91．两侧对比检查腹壁反射

92.检查双侧腹股沟淋巴结

（六）上肢（仰卧位）

93．观察上肢形态、皮肤

94.检查双侧指关节运动

95.检查双侧腕关节运动

96.分别触诊左右滑车上淋巴结

97.检查双侧肘关节运动

98．检查双侧肩关节运动

99.分别检查左右肱二头肌反射

100.分别检查左右肱三头肌反射

101.分别检查左右桡骨膜反射

102.分别检查左右霍夫曼征

103．触诊有无水冲脉

104.检查有无毛细血管搏动征

105．听诊有无枪击音

（七）下肢（仰卧位）

106．观察下肢形态、皮肤

107．检查双侧髋关节运动

108．检查双侧膝关节运动

109．触诊双侧腘窝淋巴结

110.分别检查双侧浮髌试验（仰卧位、双下肢伸直）

111.分别检查左右膝腱反射（仰卧位，髋、膝关节稍屈曲）

112.分别检查左右髌阵挛（仰卧位、双下肢伸直）

113.检查双侧踝关节运动

114.检查有无凹陷性水肿

115．触诊左右足背动脉

116.分别检查左右跟腱反射（仰卧位，髋、膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展）

117.分别检查左右踝阵挛（仰卧位，髋、膝关节稍屈曲）

118.分别检查左右巴宾斯基征（仰卧位、双下肢伸直）

119.分别检查左右奥本汉姆征（仰卧位、双下肢伸直）

120.分别检查左右凯尔尼格征

121.检查布鲁津斯基征（仰卧，去枕）

122.分别检查左右拉赛格征（仰卧位、双下肢伸直）

123．检查腰椎活动度（立位，屈、伸、侧弯、旋转）

124.观察步态16.简述过敏原激发试验的优缺点。

正确答案:答：激发试验结果的准确性和可靠性较高，可用于对已进行过的体外试验结果进一步证实。对物理因素的过敏反应，激发试验是唯一的诊断方法。缺点是操作较繁琐，有引起严重过敏反应的风险。17.仪表和礼节

正确答案:医生的外表形象非常重要，整洁的衣着、谦虚礼貌的行为有助于促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，也能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢的态度，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。18.颈内静脉穿刺术

正确答案:(一)适应证

全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

(二)用物准备

清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1%甲紫。

(三)操作方法

1.患者平卧，头低20°～30°(颅内高压或充血性心力衰竭患者不应采取此体位)或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

3.皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因或1%普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头做试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面成角30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表明已进入颈内静脉。

4.穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

5.将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性无菌透明敷料覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。

(四)质量要求

1.熟悉穿刺适应证。

2.患者体位正确。

3.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4.穿刺操作方法正确。

5.术后处理正确。19.特殊检查申请单的书写

正确答案:特殊检查包括应用X线的各种检查、超声检查、CT、MRI、放射性核素检查、内镜检查、心电图、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等。

（一）书写一般要求

1．各项检查申请单应依照表格规定项目逐项填写；眉栏项目应包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、联系方式等内容，住院病人还应填写病区、床号和住院号，复查者应将前次检查的编号和结果写出，如心电图号、X线号或CT检查号等。

2．填写一律使用蓝黑墨水或规定型号的圆珠笔芯，字迹清楚，不得潦草、涂改，不应出现杜撰字或错别字。

3．申请X线、CT、MRI、超声波、脑电图、核素、病理等检查项目，应提供相关病史、阳性体征及相关的辅助检查资料，列出检查项目或部位（脏器），并陈述检查目的及要求。

4．在临床诊断栏目里，应列出临床诊断或提出待排除的诊断名称，以供检查者参考。

5．申请人签全名或盖印章，进修及实习医师填写的申请单应经带教医师签名；同时应正确标注申请日期。

6．急症或病情危重者，须在申请单右上角注明“急“字；

7．特殊检查要求，如X线检查需要特定体位摄片，或患者行动不便、需要做床边检查等，应在申请单上特别注明。

8．注意事项，即要求患者注意的问题，包括检查前如何准备、检查中如何配合、检查后须注意的问题，均须在检查申请单下方加以注明。

（二）常用特殊检查申请单书写要求及示范

1．心电检查申请单书写要求

(1)注意填写简要病史、阳性体征、有关化验检查结果及诊断；

(2)概要说明以下情况供心电图检查人员诊断时参考：①病史方面：有无高血压病、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱、心律失常；②心脏用药情况：有无应用洋地黄、胺碘酮、β受体阻滞药、钙离子拮抗药；③介入手术史：有无接受PTCA+支架置入术、心脏永久起搏器安置术、射频消融术等。

(3)急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急“字；危重或不便活动者，可在申请单上注明“床边检查“，如有特殊要求可另注明。

(4)书写示范：

①心电图常规检查申请单：

②动态心电图检查申请单：

2．X线检查申请单书写要求

(1)检查申请者应依照表格规定项目逐项填写。

(2)再次检查者须填写前次X线片号，复查者应简要写明前次检查所见及病情变化，以供放射科医师参考。

(3)特殊情况，如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移动、需要特定体位者等，应加以注明。

(4)书写示范：

①X线胸部平片申请单：

②上消化道气钡双重造影检查申请单

③结肠气钡双重造影检查申请单

3．超声检查申请单书写要求及示范

(1)简要填写与超声检查有关的症状、体征、检验及其他检查结果。

(2)确切填写临床诊断，并说明申请检查的目的。

(3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位，宜说明穿刺拟采取的体位。

(4)B型超声检查申请单书写示范：

4．影像检查申请单书写要求及示范

(1)简要填写与影像检查(CT、MRI、DSA)有关的症状、体征、检验、超声检查等结果。

(2)如实提供既往影像检查或院外检查报告中的关键性描述，包括肿块部位、大小、数目等信息。

(3)对于拟安排CT及DSA检查的患者，应注明下列情况：①患者有无肾衰竭、高血压病、过敏体质、心力衰竭、凝血功能障碍；②碘过敏试验结果。

(4)对于拟安排MRI检查的患者，应注明下列情况：有无体内金属异物、心脏起搏器、过敏体质、幽闭恐惧等情况。

(5)影像检查申请单书写示范

①CT检查申请单示范

②MRI检查申请单示范

③介入诊疗申请单示范20.时间顺序

正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发到目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样？然后又……“，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。21.医嘱内容的顺序为：____、____、____、____、____、____、____和____。

正确答案:护理常规、护理级别、病危或病重、隔离肿瘤（种类）、饮食及体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法22.其他值得注意的问题

正确答案:1．隐私：对病人的“隐私“，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。

2．危重病人：在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。

3．其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。

4．问诊时间要掌握适当：一般不超过40min。但除了危重病人外，也不应过于简短；低于10min。

5．结束语：问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。23.腹膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1.用物准备

治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝剂)，如需腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。

2.患者准备

嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹水少量者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

3.医师准备

熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)脐与髂前上棘连线中、外1/3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。

(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处(避开腹白线)，此处无重要器官且易愈合。

(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。

(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。

2.常规消毒皮肤

戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3.用局麻药

由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4.穿刺

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹水于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹水于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。

5.术后处理拔出穿刺针，用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹水外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后需加用腹带。如针孔有腹水渗出，可涂以火棉胶封闭。

(三)注意事项

1.过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。

2.若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。

3.放腹水时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4.腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

5.放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。

(四)质量要求

1.术前嘱患者排尿，患者体位正确。

2.消毒、无菌操作正确、规范。

3.穿刺部位选择正确。

4.局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。

5.熟悉放腹水注意事项。24.简述奇脉产生的机制。

正确答案:答：奇脉是指大量心包积液或心包缩窄患者在吸气时脉搏明显减弱或消失，或吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，系左心室排血量减少所致。奇脉产生的机制是：一方面，由于吸气时右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量减少；另一方面，肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血量也减少，这些因素导致吸气时脉搏减弱，甚至无法触及。25.吸痰术

正确答案:(一)准备工作

1.用物电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖罐2只(一只盛无菌生理盐水，一只盛12～14号消毒吸痰管数根)、无菌纱布、止血钳；无菌持物镊置于盛有消毒液瓶内、弯盘、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备压舌板、开口器。

2.检查接电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，吸引导管是否通畅。

(二)操作方法

1.备齐用物，携至患者床边，向患者解释。

2.将患者的头转向操作者一侧，并略向后仰，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，一手用无菌止血钳持吸痰管由口腔颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管，插入一定深度时，放松导管末端折叠处进行吸痰。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸痰。气管切开或气管插管者，可直接插入。

3.吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提(插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管)，并左右旋转，如此反复以吸净痰液。

4.一次吸痰持续时间不应超过15s，注意观察患者面色及呼吸情况，吸痰管取出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免阻塞。

5.吸痰毕，关上开关，将吸痰管丢弃或重新消毒，并将吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。

6.用纱布擦净患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事项

1.使用前检查吸引器效能是否良好。

2.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免损坏机器。

3.吸痰管每次用1根，不可重复使用，以免感染。

4.治疗盘内吸痰用物每日更换1次。

5.一次吸痰时间不超过15s。吸引器每次连续使用不超过2h。

(四)质量要求

1.吸引器装置及使用正确，患者卧位正确。

2.吸痰彻底、有效，操作熟练。

3.熟悉吸痰术的注意点。

4.吸痰无菌观念强，每次吸痰时间不超过15s。26.心包穿刺术

正确答案:(一)适应证

1.抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。

2.心包积液有压塞症状时，放液治疗。

3.化脓性心包炎穿刺排脓。

4.心包腔内注射药物。

(二)禁忌证

1.出血性疾病。

2.如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。

(三)用物准备

心包穿刺包、手套、清洁盘、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，需同时做准备。

(四)操作方法

1.穿刺部位

(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入。推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。

(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。

(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2.术前宜行X线和(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。

3.患者取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱于术中勿咳嗽或深呼吸。

4.常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。

5.在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。

6.用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。

7.将抽出心包腔液体盛于试管内送检。需做培养时，应用灭菌培养管留取。

8.术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。

(五)注意事项

1.术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。

2.必要时术前给患者适量镇静药。

3.手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。

4.术后静卧，测脉搏、血压每半小时测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。

(六)质量要求

1.能正确指出3个穿刺部位。

2.患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3.消毒、无菌操作正确、规范。

4.穿刺操作方法正确、规范。

5.熟悉注意事项。27.肝脓肿穿刺术

正确答案:(一)适应证

抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。

(二)禁忌证

有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。

(三)用品

清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。

(四)操作方法

1.术前应详细了解有无出血倾向，并测出血、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。送血型及必要时交叉配合并备血。

2.应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。

3.术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4.患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行浸润麻醉。

5.穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。

6.穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。

(五)注意事项

1.一定要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过6～8cm为妥。

2.当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。

3.术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。

4.穿刺所得液体，可根据需要送检。

5.为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。

(六)质量要求

1.熟悉适应证。

2.穿刺部位选择正确。

3.消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4.穿刺针进入、脓液抽吸正确。

5.熟悉注意事项。28.外生殖器、肛门、直肠

正确答案:外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识，体检时往往被省略，以致造成延误诊断的后果。因此，对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性，务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。

（一）男性生殖器

1．阴茎

(1)包皮：检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口，上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称包皮过长。

(2)阴茎头与冠状沟：观察有无硬结，溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌，晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。

(3)尿道口：检查者以中指和环指挟持阴茎，用拇指和示指将尿道口分开，检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛，见于尿道炎。如有狭窄，见于先天性畸形或炎症后粘连。

(4)阴茎大小：正常成人阴茎7～10cm，阴茎过小，见于性腺功能减退；儿童外生殖器呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤。

2．阴囊受检者取立位，两腿稍分开，检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

(1)阴囊：有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分，也可由局部因素引起，如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。

(2)精索：有无挤压痛，串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条，无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症；精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核；附睾附近的精索触及硬结，多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。

(3)睾丸：有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一，微扁，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤。睾丸摸不到，可为睾丸未发育，见于先天性睾丸发育不全症；也可为睾丸位置异常，如隐睾，睾丸未能降入阴囊内，可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症，也可为外伤引起。

阴囊胀大，触诊有水囊感，见于睾丸鞘膜积液。

(4)附睾：位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时，附睾肿大，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀，触诊有结节状硬块，一般无挤压痛，常伴有输精管增粗，呈串珠状，晚期的结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时，附睾肿痛。

3．前列腺为附属性腺，位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗，质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛，腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩，采取前列腺液标本，方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3～4次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎；腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。

（二）女性生殖器

分为外生殖器及内生殖器两部分，必要时由专科检查。

1．外生殖器包括阴阜，大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。

2．内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

（三）肛门与直肠

1．视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开，主要观察有无以下改变。

(1)肛门闭锁或狭窄：肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。

(2)肛门外伤与感染：肛门有伤口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

(3)肛门裂：肛门黏膜有狭长裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，疼痛剧烈。

(4)痔：外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张，在黏膜下形成紫红色包块，随排便可突出肛门口外。

(5)肛门瘘：在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。

(6)直肠脱垂：检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物，即为直肠部分脱垂；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

2．触诊

(1)体位：①左侧卧位：左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体

位适用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。用于检查直肠前部，并可检查前列腺。③仰卧位：仰卧，臀部垫高。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盆腔疾患。

(2)方法：检查者戴好手套或指套，涂上适量润滑油，以右手示指先在肛门口轻轻按摩，使括约肌放松，然后将示指逐渐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。

退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿，一般用小指指诊。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿。触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉。触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。29.组织安排

正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。30.战地救护五大技术

正确答案:(一)通气技术

通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间，或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时。呼吸呈浅快样改变。随后出现脉搏细弱，血压下降以至于测不到，瞳孔散大，对光反应消失等。如不及时抢救，可出现昏迷，导致死亡。通气障碍发生后应依据气道阻塞的不同原因用相应的方法以恢复呼吸道的通气。

1.异物阻塞咽喉部

对于发生咽喉部异物阻塞的伤员，首要为清除阻塞的异物，用手指掏出或者用合适的管子迅速吸出堵塞物，清除伤员口鼻内积存的凝血块、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同时，立即改变体位，采取端坐前倾位，侧卧位或俯卧位，以利于咽喉部的引流，