外科学上消化道大出血共19张课件

外科学上消化道大出血1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克外科学上消化道大出血外科学上消化道大出血1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克上消化道大出血一、概念：上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便大出血：>循环总量20%，休克造成这种情况的原因是多样的。其中最主要的原因是：学生很少在生活中接触这些计量单位，小学生的思维具体形象性和计量单位的抽象性是相互矛盾的。她们对生活中计量单位的具体感受不够。比如重量不能光靠眼睛观察，而速度也不是用眼睛可以感受准确。速度、重量单位的意义是抽象的，它只能靠学生通过体验自己去理解，而小学生生活经验的缺乏以及思维的形象性的特点，就导致了小学生的理解不到位。小学生在生活中只是关注做了什么事情，很少关注用了多少时间，特别是很小的时间单位，学生只是从钟面上理解，1秒是几格，1分是几格，但是对于1秒可以做什么，1分可以做什么却没有体验。对于1分钟有多长，更是不能清楚的感知。还有我们老师在教学中，往往把学习重点放在单位换算上，只是让学生记住常用的计量单位，认为学生能正确地进行单位之间的换算，我们就是完成教学任务了。认为学生认识了钟表，就可以了。因而形成了以上的错误。鉴于以上的情况，在以后的计量单位教学中，我尽量给学生提供大量的感知素材，让学生亲身去体验，结合生活实际，逐步形成对计量单位的认知，收到了不错的效果。一、“克与千克”的教学师（出示一粒花生米）：同学们都吃过花生米吧，老师已经测量了，这粒花生米的重量约为1克。请同学们放在手中掂一掂，感觉如何？生1：很轻。生2：太轻了。生3：感觉不到重量。师：是呀，1克很轻，我们几乎感觉不到它的重量。同学们想一想在生活中哪些东西是1克的呢？在你的书包里有吗？指名交流汇报。然后告诉同学们一张餐巾纸的重量也是约1克。分小组掂下，交流下自己的感受。师：一粒花生米的重量约1克，那10粒呢，100粒呢，1000粒？（生答10克，100克，1000克）。出示1000克=1千克。让学生想想生活中约1000克的物体有哪些？（一袋洗衣粉，两瓶矿泉水……）老师拿出几袋洗衣粉，让同学掂下，感觉一下1千克的重量。然后小组汇报交流，让学生说说自己对1克和1000克的感受。……师出示生活中重约1千克的物品。课外要求学生去超市找一找100克、500克、1000克、2000克的物品，掂一掂感受下。二、“分的认识”1.集体体验5秒（1）老师喊“起立”口令，全体学生起立，如果认为5秒的时间到了，就举手向老师示意，并且看看自己是否准确。（2）让学生站起来谈谈自己的感受。找出时间观念比较准确的同学和时间偏差较大的同学，让他们互相交流怎样才能更准确地把握时间。2.分组体验10秒钟，1分钟要求6人为一组闭着眼睛感受10秒，谁感觉时间到了，谁就睁开眼睛。让组长当裁判，观察哪个同学的感觉最准。然后再做一分钟的体验活动，让同学们感受一分钟有多长，初步建立1分钟等于60秒的概念。再找出时间最准的同学和时间偏差较大的同学，互相交流怎样更好地掌握一分钟。3.一分钟可以做的事情老师给同学们一分钟的时间，小组合作，组长记时，让同学们自己动手看看一分钟可以做些什么。自己交流一分钟可以做些什么？然后联系生活实际，让学生谈一谈。最后让学生说说在日常生活中哪些可以用到“秒”？哪些可以用到“分”？4.课件出示一分钟能干些什么的信息5.课外活动：让同学们在课外试试自己一分钟能走多少米在以上的教学中，都是从学生的生活经验出发，使学生更好地理解计量单位。在学习重量的单位概念时，让学生自己动手进行了比一比，掂一掂等活动，亲身感受了1克，10克，100克……的实际重量。这种感受不是教师讲解得来的，而是学生自己亲身体验得来的。“秒”的教学中也是通过一系列的体验的活动帮助学生逐步建立1秒、几秒及1分钟的时间观念。最后让学生谈一谈1分钟可以干些什么，从而激活了学生已有的生活经验，运用所学的知识，去解决实际问题。整个学习过程都让学生领悟到数学知识源于生活，数学离不开生活，让学生体会到数学的用途。三、认识和体验计量单位时的注意事项1.老师应该从学生已有的生活经验出发，设计出与学生认知水平相适应的数学情境，并且是有趣味的情境。这样学生可以更感兴趣，也能更好地借助自己的生活经验进行学习。2.调动学生的各种感官去体验，设计学生感兴趣的活动，让学生手、脑并用，自己去感受各种计量单位。3.老师为学生提供了大量的感知素材，如，花生米、矿泉水、洗衣粉等等，让学生体验计量单位的实际意义。学生的感知素材越丰富，越能建立清晰的表现，才能更好地理解这些计量单位。4.寻找一些参照物可以让学生更好地理解计量单位。比如1千克，学生会想到1袋洗衣粉的重量，从而感知了1千克是多少，就可以估计出一些相似事物的重量。1秒就是秒针滴答一下。有了这些参照物，学生估计时就有了凭借。计量单位的学习，尤其是一些相对来说比较抽象的计量单位的学习，我们应该了解并遵循小学生的认知规律，放下了教材和教案的束缚，带着自己对数学的理解走进数学课堂，才能在恰当的时候，干预课堂，设计丰富而有效的体验活动，这样更能加深学生对计量单位的认识和理解，引领学生，一起进步。深化教学改革推进素质教育，提高美术课堂教学实效性，结合教学实际，对构建“五步三化”课堂教学模式展开研究。一、指导思想与工作目标1.指导思想：坚持学校“让童心飞扬，为生命奠基”的办学理念，构建素质教育理念下的新型教学模式。2.工作目标：推动教师转变观念，培养学生自主、合作、探究学习能力，打造教学特色。二、构建教学模式遵循的原则1.科学性原则。遵循教育规律和学生成长规律，加强学习活动的综合性和探索性，创新教学方式。2.校本性原则。立足学校、教师、学生实际，形成富有本土气息、个性鲜明的教学特色。3.实用性原则。创造性实施教学模式，以学生为本，教师引导，力求教学改革有利于学生和教师的发展。三、“五步三化”教学模式简介突出学生的主体地位，创建实现三维目标的有效教学方式和手段，构建“五步三化”教学模式，使教师教学思路明确，教学过程有章可循，有法可依。“五步”是指五步教学任务，有五个教学环节，“三化”是指教师在课堂教学中要遵循的三个教学理念。1.“五步”教学任务操作流程是课堂教学的基本途径，融激趣质疑、合作探究、体验创新教学方式于其中，体现“先学后教、先试后导，当堂训练”的思想。“五步”教学任务基本操作流程：激趣导入、质疑揭题―明确目标、指导自学―合作探究、引领提升―训练积累、总结归纳―实践体验、创新拓展。2.“三化”教学理念：课堂教学活动化；活动教学任务化；任务教学主体化。实施“五步”教学任务，探索高效课堂教学模式的基本路?剑?“三化”教学理念，渗透在每个教学环节中。四、“五步”教学任务的基本实践操作方法主动学习的核心是探究，而探究活动始于问题，在问题中学习美术知识与技能，让学生快乐学习，体验成功，培养兴趣。课堂教学实践操作：（一）激趣导入、质疑揭题导入环节，师生互动交流。教学方法有谈话导入法、故事导入法、猜谜导入法、预习导入法、歌曲导入法、画面导入法，手段有课件播放、录像、挂图、音乐、语言描述等，揭示课题。激发学生的探究欲望，让学生在迫切要求学习的心理状态下开始新的一课。（二）明确目标、指导自学新知识学习环节开展自主学习活动。1.自学教材，明确学习目标任务。教师出示自学提示板，如本节课我们的美术学习任务是什么？你知道的相关文化知识有哪些？怎样制作美术作品？2.主要是个人自主探究，探究重点知识。欣赏美术作品，学习美术知识，分析作品制作的方法过程。（三）合作探究、引领提升重点知识学习环节，开展探究学习活动。对造型艺术的基本构成因素和制作方法过程进行探究。1.通过小组探究、动手实验、试试做做等方法学习，组织学生汇报和提出遇到的新问题。2.对难点问题，能让学生解决的学生间解决，教师对美术表现、造型、技法，材料运用等讲解和演示关键之处，合理开发课程资源，利用图画、图解、演示、实验、视频等方法归纳美术知识和技法。（四）训练积累、总结归纳进行美术创作环节，创设情境开展美术实践活动。1.一般遵循欣赏画家的作品―老师的作品―同龄学生的作品―创作实践。让学生在广泛的文化情境中认识美术，表达自己的思想和情感。作品一般由个人独立完成，小组间可以互助，有难度的作业允许学生合作完成。2.引领学生快乐实践，人人有成功作品，体验美术活动的乐趣，培养创新精神和解决问题的能力。3.重视学生作品欣赏与评述过程。为促进学生发展而进行评价，一般采取学生自评、学生互评、教师评价的方法进行，指导学生有效积累美术知识，强化训练美术技法，激发创造精神，陶冶高尚的审美情操，完美人格。（五）实践体验、创新拓展教学结束环节，紧密结合生活实际进行拓展。将课内知识延伸到课外，使学生思维得到扩展，启发学生学以致用，培养学生的美术创新思维，运用美术美化环境与生活。五、“三化”教学理念的基本操作方法1.课堂教学活动化。各环节要巧妙设计活动：当孩子参与活动中去，他们就有机会实践，展现自己。因此，知识的建构要以活动为载体，让学生主动参与、积极思考，在活动中收获。2.活动教学任务化。每次活动要明确任务问题：以教学任务为主线，每个活动都要有明确的目标、任务。3.任务教学主体化。自主学习、合作探究，体现学生人人参与，教师是引导者。结合实际开展合作学习，划分学习小组，为方便活动，提高效率，可采取座位相邻组合。在实际上课教学过程中教师灵活运用“五步三化”教学模式，在实践中不断创新，让课堂教学达到“课一始趣已生，课继续情正浓，课结束意未尽”的教学效果，有效提高课堂教学效率。外科学上消化道大出血1、战鼓一响，法律无声。——英国外科学上上消化道大出血上消化道大出血外科学上消化道大出血共19张课件外科学上消化道大出血共19张课件外科学上消化道大出血共19张课件外科学上消化道大出血共19张课件病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸体格检查注意鼻咽部检查实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期<1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)少见胃息肉(gastricpolyps)上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状的胃癌鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyn辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并处理原则1、初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。处理原则1、初步处理：2、病因处理⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术2、病因处理⑵门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性⑵门脉高压症出血肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensivedevascularizationaroundthecardia,extens