外科学-食管疾病课件

食管疾病Diseasesoftheesophagus食管疾病

食管癌Carcinomaoftheesophagus

一、流行病学（一）食管癌是我国常见恶性肿瘤，属世界高发区，男性多发；（二）高发地区：太行山脉（河南、河北、山西）、秦岭山脉、四川北部、广东潮汕地区、大别山区、闽南、苏北、华北、新疆哈萨克族聚居区（三）河南林县发病率：男性142.5/10万，女115.0/10万（国内平均男女比例约2：1）

一、流行病学

不十分明确已肯定吸烟和重度饮酒有致癌作用其它因素：亚硝胺盐、霉变食物、刺激性食物、过热过烫食物不良饮食习惯、维生素缺乏、遗传因素、食管慢性炎症二、病因不十分明确二、病因

食管解剖

位置、毗邻

解剖分段颈段、胸段、腹段临床分段上段、中段、下段食管解剖

位置、毗邻外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件病理国内：鳞癌最常见（90%以上），腺癌罕见欧美：腺癌超过鳞癌中段最多见，多点起源分化：Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ级或高、中、低分化病理病理分型早期：浅表糜烂、小溃疡、小结节斑块型、糜烂型、隐伏型、乳头型中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型

病理分型早期：浅表糜烂、小溃疡、小结节扩散和转移粘膜下跳跃管外浸润淋巴血行转移：肝，肺，骨骼扩散和转移粘膜下跳跃T分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)*第6版(2002)

第7版(2009)Tx原发肿瘤不能确定

Tx同左T0无原发肿瘤证据

T0同左Tis原位癌:高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层

T1a肿瘤侵及黏膜固有层

T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层

T2同左T3肿瘤侵及纤维膜

T3同左T4肿瘤侵及邻近器官

T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b肿瘤侵及其他邻近器官*:至少应记录肿瘤的最大径,多原发癌记为TmT分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)*N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)第6版(2002)

第7版(2009)Nx

区域淋巴结无法确定

Nx同左N0

无区域淋巴结转移

N0同左N1

有区域淋巴结转移

N1a1~2个区域淋巴结转移

N1b3~5个区域淋巴结转移N2

6~9个区域淋巴结转移N3

≥10个区域淋巴结转移*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)M分级定义:远处转移(DistantMetastasis)*第6版(2002)第7版(2009)Mx

远处转移无法确定

Mx同左M0

无远处转移

M0同左M1有远处转移

M1a上段转移到锁骨上淋巴结

下段转移到腹腔淋巴结M1b

其他远处转移*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。M分级定义:远处转移(DistantMetastasis)H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellType))

H1鳞癌

H2腺癌G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferentiation)

Gx细胞分化程度不能确定

G1高分化癌

G2中分化癌

G3低分化癌

G4未分化癌H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellTy外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件四、临床表现早期：一般无症状吞咽停滞、梗噎感，吞咽疼痛、吞咽不适、吞咽异物感中期：进行性吞咽困难，呕吐、胸背痛、体重减轻晚期：呼吸系统呛咳、肺炎、肺脓肿神经麻痹声音嘶哑、膈肌麻痹

转移表现（胸腹水、锁骨上淋巴结肿大）四、临床表现早期：一般无症状（一）食管造影检查（二）纤维胃镜（三）食管分段拉网检查（四）胸部CT（五）食管腔内超声检查（六）放射性32P食管检查（七）纤支镜检查五、诊断（一）食管造影检查五、诊断外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件早期食管癌X线表现

食管粘膜增粗、中断或紊乱小的龛影侧壁小而浅的充盈缺损食管壁僵硬食管运动功能异常，钡潴留准确率74.7%早期食管癌X线表现食管粘膜增粗、中断或紊乱外科学-食管疾病课件1、食管炎症性狭窄2、贲门失弛缓症3、食管瘢痕狭窄4、食管中段憩室5、食管外压性狭窄6、食管良性肿瘤（平滑肌瘤、等）7、食管下段静脉曲张六、鉴别诊断1、食管炎症性狭窄六、鉴别诊断（一）食管癌的治疗是以外科为主的综合治疗（二）外科手术治疗

根治性手术姑息性手术减状手术八、治疗★（一）食管癌的治疗是以外科为主的综合八、治疗★1、食管癌比较局限，癌病变长度在上中下段分别为5、7、9厘米，无远隔转移2、病变较广泛，但仍局限于局部，可以先做术前放疗，然后手术3、根治性放疗后肿瘤复发，病变范围局限，无远隔转移手术适应症1、食管癌比较局限，癌病变长度在上中下段分别为5、7、9厘米1、食管癌病变广泛并累及邻近器官（主动脉、主支气管、气管、等）2、远隔转移（远隔淋巴结转移、器官转移）3、严重心肺肝肾等重要脏器功能不全4、恶液质手术禁忌症1、食管癌病变广泛并累及邻近器官（主动脉、主支气管

整块切除切缘距肿瘤边缘＞5cm区域淋巴结清扫重建消化道（胃、结肠、空肠）手术原则整块切除手术原则

1、评价心肺肝肾功能 2、戒烟、注意口腔卫生 3、营养支持，补液 4、必要时冲洗食管，口服抗菌素5、肠道准备，结肠代食管术需结肠准备术前准备 1、评价心肺肝肾功能术前准备入路：一切口：左胸、右胸二切口：颈胸、颈腹三切口：颈-右胸-上腹切除方法：直接游离切除胸腹腔镜辅助切除食管内翻拔脱手术入路、术式、吻合入路：一切口：左胸、右胸手术入路、术式、吻合重建消化道方法及吻合重建消化道：胃、结肠、空肠吻合部位：弓上、弓下、颈部、咽下吻合方法：endtoside,endtoend;手工、器械重建消化道方法及吻合重建消化道：胃、结肠、空肠外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件

吻合口瘘

乳糜胸肺部炎症脓胸心肺功能衰竭吻合口主动脉瘘

吻合口狭窄反流性食管炎食管癌手术并发症食管癌手术并发症早期（0、Ⅰ期）90%↑总的20%Ⅳ期5%食管癌切除手术的五年生存率早期（0、Ⅰ期）90%↑食管癌切除手术的五年生存率胃造瘘术空肠造瘘术食管胃转流吻合术结肠代食管术介入治疗（食管腔内置管）减状手术胃造瘘术减状手术1、放射治疗：术前半量放疗、术后补充放疗、

根治性放疗

敏感度：上段>中段>下段

2、化疗：联合用药,可延长生存时间3、中医中药、免疫和基因治疗：辅助性治疗4、其它：激光、热疗非手术治疗1、放射治疗：术前半量放疗、术后补充放疗、非手术治疗

食管良性肿瘤Benigntumoroftheesophagus食管良性肿瘤1、壁内型：食管平滑肌瘤（75%以上）2、腔内型：息肉、乳头状瘤3、粘膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤食管良性肿瘤种类1、壁内型：食管平滑肌瘤（75%以上）食管良性肿瘤种类诊断：X线和内镜粘膜完整，X线示半月状压迹，肿块呈椭圆形或生姜状治疗：内镜下摘除或手术剥除（拟手术者切勿术前活检）诊断和治疗诊断：X线和内镜诊断和治疗

腐蚀性食管灼伤Erosiveburnoftheesophagus腐蚀性食管灼伤病因：强酸、强碱或类似药物强酸引起溶解性坏死，强碱引起凝固性坏死灼伤分三度：Ⅰ度：仅累及粘膜层，可痊愈Ⅱ度：累及肌层，形成溃疡、瘢痕和狭窄Ⅲ度：累及全层，食管穿孔病因和病理病因：强酸、强碱或类似药物病因和病理三个阶段1周内：炎症、水肿、坏死，梗阻症状1周-1月：坏死组织脱落，肉芽组织形成，梗阻症状减轻1月-1年：进行性瘢痕形成和狭窄三个部位：三个生理狭窄处最严重病理（二）三个阶段病理（二）简要采集病史，判明病情；禁行胃镜检查抢救ABC尽早吞服植物油或蛋白水保护粘膜；大量清水也行；不主张中和疗法积极处理并发症：喉头水肿、胃或食管穿孔防止食管狭窄：应用激素需谨慎急诊处理程序简要采集病史，判明病情；禁行胃镜检查急诊处理程序扩张疗法早期腔内置管、加压2-3周后反复置管扩张手术治疗：替代物：结肠、胃、小肠途径：胸腔、胸骨前后狭窄段食管：旷置或切除，条件许可主张切除治疗扩张疗法治疗

贲门失弛缓症Achalasiaofcardia贲门失弛缓症中青年女性多见食管下端、贲门括约肌功能障碍症状：咽下困难、呕吐，胸骨后胀闷感症状时轻时重，有一定诱因病因和病理中青年女性多见病因和病理外科学-食管疾病课件外科学-食管疾病课件诊断：X线和内镜粘膜完整，X线示食管下端及贲门呈鸟嘴状改变，上端食管明显扩张，有液平；钡剂不能通过贲门；治疗：扩张疗法手术治疗：经胸或经腹