工伤事故调查表

工伤事故调查表口烧伤口磨擦伤治疗方法：□厂内急救□截肢受伤部位：口眼口腹部口腿口切伤口挤压伤□请假1-3天口永久伤残口头口手臂口脚提供的治疗：（缝合,吃药或其它）事故发生时的工作任务：操作机器:（机器名称）处理材料维修和维护（建筑）请说明直接导致员工受伤的设备或物体:事故报告：事故经过?（前因后果的阐述）有无使用相关工具：□无口有一有无使用个人劳动保护措施:□有口烫口骨折口外送治疗口死亡口颈部口烧伤口磨擦伤治疗方法：□厂内急救□截肢受伤部位：口眼口腹部口腿口切伤口挤压伤□请假1-3天口永久伤残口头口手臂口脚提供的治疗：（缝合,吃药或其它）事故发生时的工作任务：操作机器:（机器名称）处理材料维修和维护（建筑）请说明直接导致员工受伤的设备或物体:事故报告：事故经过?（前因后果的阐述）有无使用相关工具：□无口有一有无使用个人劳动保护措施:□有口烫口骨折口外送治疗口死亡口颈部□手腕

口脚趾口刺破□撕裂伤口擦伤

口电击□请假4-12天□其它：口背部□手口脸部口操作手工工具：□维修和维护（机器）:口其它（请描述）口挫伤口职业病□其它:□请假10天以上口胸部□手指□其它:填报人:（使用何种工具）（佩戴哪些劳保用品）姓名出生年月性另U□男□女身份证号所属部门车间职位/岗位入职日期员工正常工作事故时从事工作1事故时间年月日时分事故地点就诊时间年月日时分目击者注：1.工伤发生第一时间请事故车间通知安保部，进行事故知悉及调查;口以前口是□有口是员工从事这种活动的频率如何？口以前口是□有口是□每天□每周口每月口每月不到一次这种活动是正常工作的一局部吗？员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?工人是否按照标准操作程序进行？违反标准程序描述：口从来没有口不是口没有口否如果没有,请描述如何违反标准操作程序进行危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关工程前打“口机器或工具的缺陷.口没有正确的使用机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.口机器或员工所处的位置导致危险状况.口没有书面或的工作程序.口工作程序存在，但员工并不知道.口员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务是一项不平安的任务.口没有检查机器导致未能发现危险的存在.口没有正确的机器或工具.口机器或工具的质量导致危险状况.口完成该任务工作场所不够大.口工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素.口工作程序存在，但员工没有遵守.口工作程序中的任务太难，以致无法进行.口没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.口工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品.口员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用.口没有指明该工作所需要的紧急装置.口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.口主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.口员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害.□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作.口管理人员未能采取正确的行动来纠正的危险状况.口没有明确主管对平安的责任,或主管不了解其平安责任口其它诱发因素：—防止再次发生的建议:口增加培训口调整设备□维修口修改程序口增加防护或平安装置口个人防护用品口修理设备□厂房管理口监督口改进照明，通风等设施□其它:签名：签名：签名：签名：签名：事故车间当班主管意见：事故部门负责人意见：安保部意见及工伤风险分析J公司意见：工伤决策：口同意工伤认定处理口不同意决策者：.本表为工伤假期申请