个别化教育计划(IEP)模板

0 个别化教育计划(IEP)就读学校个案管理教师1壹、学生能力现况、家庭状况及需求评估一、学生基本资料学生姓名别年月日户籍地址母:通讯地址程度职□本国籍□原住民□外国籍：□本国籍□原住民□外国籍：监护人(与学生关系:)连络电话主要照顾者(与学生关系:)连络电话□无□有（续填）字号：鉴定日期：年月日类别：障碍程度：重新鉴定日期：年月障碍等级：障碍类别：鉴定日期：年月日，重新鉴定日期：年月桃园县鉴辅会鉴定安置结果特教障碍类别鉴定文号：鉴定日期：年月日二、学生家庭状况【学生生长史、家庭成员、成员中是否有其他特殊个案、经济状况、主要照顾者（学习协助者）、家庭对学生的教养态度、支持、接纳情形】◎父母对个案管教态度：父：□权威□放任□民主□其他：母：□权威□放任□民主□其他：﹍◎父母婚姻状况：□良好□分居□离婚□其他：◎同住家人：□祖父□父□兄人□弟﹍人□其他：□祖母□母□姊人□妹﹍人◎个案主要照顾者：□父母□祖父母□保姆□兄姊□其他：﹍2◎家族中特殊案例：□无□有(□智障□视障□听障□精神疾病□糖尿病◎个案与人相处情形：□正常□异常：请(说明)◎家庭经济状况：□富裕□小康□普通□清寒□其他：三、学生身心状况◎出生时父亲岁，母亲岁◎母亲怀孕时是否患病？□否□是，请写出病名：◎母亲怀孕时是否服药？□否□是，请写出药物名称：_◎妊娠史：□无特殊问题□情绪紧张□严重呕吐□染色体异常□服用药物：______药□X光照射□妊娠中毒□前置胎盘□后期流血□疾病感染：______病□其他：◎出生史：体重：□2500公克以下□2500~4000公克□4001公克以上生产方式：□自然分娩□产钳夹出□真空吸引□剖腹产□其他：出生时：□顺产□难产□剖腹产□早产□晚产□其他：◎婴幼儿史：动作发展：□正常□异常(独坐：月；爬行：月；站立：月；独行：月)语言发展：□正常□异常喃(语有意义单字：岁月；有意义语词：岁月；句子：岁月)生活自理：大便：□符合正常发展□异常小便：□符合正常发展□异常一足岁前的生活情形：□非常安静□安静□正常□不安静□非常不安静健康◎视觉功能：祼视：左右：矫正：左右：配戴眼镜：□是□否辨色力：□正常□异常◎听力：□正常□异常(听力分贝/千赫：左右：)◎健康情形：□甚佳□良好□普通□体弱□多病3医疗史史1.出生时有无特殊状况：□无□照顾者不清楚□有：2.是否曾罹患重大疾病：□无□照顾者不清楚□有，病名：3.过去是否有特殊服药：4.曾接受过医疗复健：□无□照顾者不清楚□有：5.过去学习经验：A.学前阶段）？）？□有，普通幼儿园：学前特教班：B国.小阶段（1）接受普通教育(全部时间)：国小（2）接受特殊教育服务类型：国小，(班/巡回服务/特教方案)（3）暂缓入学1年：□无□有（4）延长修业年限：□无□有，年C国.中阶段（1）接受普通教育(全部时间)：国中（2）接受特殊教育：国中，(班/巡回服务)（3）延长修业年限：□无□有，年D.高中/高职阶段（1）接受普通教育(全部时间)：高中/高职（2）接受特殊教育：高中/高职，(资源教室/资源班)（3）延长修业年限：□无□有，年E.相关专业团队或医疗服务：□无□有：□物理治疗□职能治疗□语言治疗□听能训练□心理治疗）：起讫时间服务效果：四、学生能力评估及现况（一）评量纪录评量类型评量工具名称/方式评量者评量日期评量结果摘要正式评量4正式评量正式评量正式评量正式评量正式评量非正式评量□观察□晤谈对象:□检核表:非正式评量□观察□晤谈对象:□检核表:（二）学生能力现况纪录资料来源:（1）鉴辅会的转介资料(如安置建议书)（2）教师直接进行测验、评量（3）观察（4）访谈健康状况□健康状况与一般同年龄的孩子差异不大□身体状况长期不佳，常因病请假或缺课□生理动作发展较一般孩子明显的迟缓目前服用药物：□无□有，起始时间:药物名称：药物功能:副作用:□无□有，说明:补充说明感官功能□感官的发展与一般同年龄的孩子差异不大□感官的发展比一般同年龄的孩子更好□有视力问题（类型：□近视，□远视，□其他□经常要别人大声说话或请人靠近一点再重说一遍补充说明动作能力□知觉动作能力与一般同年龄的孩子差异不大□知觉动作能力比一般同年龄的孩子更好□经常会跌倒或碰撞东西□行动时比一般同学慢很多□由教室到厕所、福利社或学校内其他的地方需协助□触觉辨识物体的能力待训练□辨识图像和字形能力需加强□对于大小远近或轻重的相对关系判断困难补充说明5活自理□生活自理能力与一般同年龄的孩子差异不大□生活自理能力比一般同年龄的孩子更好□卫生习惯需加强补充说明认知能力□认知能力与一般同年龄的孩子差异不大□认知能力比一般同年龄的孩子更好□记不住当天老师或父母交代的事情□不易持续专心任何活动□抽象概念或复杂符号或词汇的理解有困难□说话、做事无法掌握重点或没有条理（）补充说明沟通能力□沟通能力与一般同年龄的孩子差异不大□沟通能力比一般同年龄的孩子更好□听话理解能力差，常抓不到老师或同学说话的重点□能以手势、表情等身体语言与人沟通□能使用图片、沟通版等辅助器材与人沟通□能以简单语词与人沟通□能以口语沟通，但无法清楚表达意思□能以口语沟通，但发音不清楚，或声调不正确□经常重复简单的词汇或短句□不会主动表达自己的需求补充说明际关系□在学校与同学相处方面和一般同年龄孩子差不多□在学校与同学相处方面比一般同年龄孩子更好□参与团体活动需协助□无法遵守班级常规□下课时经常独处，没有玩伴□上课时会发出声音、任意走动干扰上课□不服从师长的指示□以自我为中心，经常要别人让他□人缘较差，班上同学不愿与他同座或同组补充说明6情绪与行为□情绪与行为呈现与一般同年龄的孩子差异不大□情绪与行为呈现比一般同年龄的孩子更好□情绪表达不适当，和情境不合□退缩、胆子很小□闷闷不乐、无精打采□情绪起伏大，容易发脾气□经常攻击他人或破坏物品□喜欢争辩找借口□挫折容忍度低，常以哭闹表达不满□比一般孩子更容易紧张、焦虑□不会保护自己，经常受他人欺负□对周遭的人或活动不太有反应补充说明国语文领域数学领域自然与生活科技领域7社会领域艺术与人文领域健康与体育领域综合活动领域8（三）学生优弱势能力及需求评估（本项目请依前述【评量纪录】及【能力现况描述】内容综合描述之）优势弱势9贰、学生所需特殊教育、相关服务及支持策略（一）主要安置环境：□普通班接受特教服务□普通班接受资源班服务□集中式特教班□在家教育□其他（请注明）（二）接受特殊教育内容：科目(领域)地点节课/周抽离/外加起迄时间负责教师备注（三）课表：二、相关服务及支持策略：服务项目负责单位/人员医疗服务□需要□不需要□疾病护理□紧急状况处理程序请(检附处理程序表)□其他：福利服务服务□需要□不需要□交通车接送□其他及减免□需要□不需要□学杂费减免□午餐减免□交通费补助□教科书经费补助□奖助金□学前特教补助□在家教育代金限(在家教育学生请领)□其他育辅助器材□需要□不需要□视障类辅具：□点字机□盲用计算机□扩视机□大字体课本□点字课本□放大镜□手杖□其他□听障类辅具：□调频助听器(FM调频系统)□其他□肢多障类辅具：□手杖□助行器□站立架□轮椅□电动轮椅□特殊课桌椅□沟通及科技辅具：□图卡□沟通板□沟通笔□其他____□有声书□其他辅具：服务□需要□不需要□录音□报读□提醒□手语翻译□同步听打员□代抄笔记□心理辅导□行为辅导□其他服务□需要□不需要□特教咨询□亲职教育□转介相关资源协助：□社会局□医院□其他服务□需要□不需要服务人员:□教师助理员□特教老师□志工□同学(爱心小天使)□其他，复健谘/商服务□不需要□需要服务项目服务人员频率服务方式/建议事项（如提供评量、教学及行政支援等服务）()小时/学年职能治疗()小时/学年语言治疗()小时/学年()小时/学年社工辅导()小时/学年服务项目评量调整与考试服务试题调整□需要□不需要□调整试题与考生之适配性□提供放大试卷□提供电子试题□提供触摸图形试题□其他：□调整题数或比例计分□提供点字试卷□提供有声试题□提供试卷并报读作答方式调整□需要□不需要□计算机输入法作答□计算机打字代誊□口语（录音）作答□其他：□盲用计算机作答□放大答案卡（卷）□代誊答案卡评量时间调整□需要□不需要□提早入场五分钟□延长作答时间二十分钟评量场所调整□需要□不需要□安排在一楼或设有升降设备之试场□单独试场□安排合适人数场地考试□设有空调设备之试场□其他：评分比例调整调整比例提供辅具服务□需要□不需要□扩视机□盲用计算机□放大镜□打印机□点字机□台灯□盲用算盘□特殊桌椅提供提醒服务□需要□不需要□视觉提醒□听觉提醒□手语翻译□板书注意事项说明及行政支援□学生无情绪及行为问题（勾选本项目者，以下表格免填）□学生有情绪问题请(填写以下表格)一、学生情绪及行为问题描述请具体描述情绪/行为特征、发生的频率与情境二、行为功能评估、介入策略及行政支援问题功能评估项目说/明前事控制策略行为教导策略后果处理策略行政支援及相关资源□更为严重□未有明显改善□明显改善□其他后续建议□持续进行□继续追踪□调整策略:□增加相关专业/资源介入：□学生全部时间在普通班，且其在认知、情绪、人际、学业、健康、感官、行动、沟通、生项目者，需检附学生该年级之课程总体计划，期末附成绩评量表）□依学生之特殊教育需求规划学年/期教育目标如下：学年度第学期领域九年一贯能力指标或调整后能力指标起讫日期评量达成方式/预期标准评量日期评/量结果备注◎说明：评量方式预期标准评/量结果达成方式K使用辅具L团体合作P通过C指认D观察评量C原目标继续E实作评量F档案评量O动作协助P口头提示S暂时搁置I其他（请注明）S独立完成伍、学生之转衔辅导及服务内容□校内安置型态转换:□转学服务: