石大皮肤性病学课件03皮肤病性病的诊断与治疗

第三章

皮肤病性病的诊断与治疗

正确的诊断是防治皮肤性病的关键。正确的诊断依赖于病史、症状、体征及实验室检查等进行综合分析。同时，了解皮肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。第一节皮肤病性病的诊断

(一)病史：1、既往史：患疾病史有无、药物、食物过敏史。

2、个人史：生活、饮食习惯、嗜好、月经、婚姻、生育情况，不洁性交史等。

3、家族史：有无类似疾病及传染性疾病患者，有无近亲结婚及遗传性疾病等。

(二)体格检查：包括全身系统检查：同内科。

皮科检查：1、视诊：注意皮损的以下各点(1)性质(2)大小和数目(3)颜色(4)边缘及界限(5)形状(6)表面(7)基底(9)部位和分布(10)排列(11)毛发和指趾甲2．触诊：

(1)皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性感及波动感；是否浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。(2)皮损的轮廓是否清楚，与其下组织是否粘连、固定或可以推动等。2．触诊：(3)局部温度是否升高或降低、有无压痛、有无感觉过敏、减低或异常。(4)出汗与皮脂多少。(5)附近淋巴结有无肿大，触痛或粘连(6)棘层松解征。3．压诊：用玻片压迫皮损来区分出血和充血性损害，将玻片压在皮损上至少10—20秒钟，红斑会在压力下消失。出血斑、色素沉着斑不消失；寻常型狼疮的结节被压迫后出现特有的苹果酱颜色。

4．刮诊

用钝器或指甲轻刮皮疹表面以了解皮损性质。如花斑癣轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常型银屑病可出现特征性银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血三联征。5．皮肤划痕试验(dermatographictest)

用钝器以适当压力划过皮肤，三联反应：

①3—15秒在划过处出现红色线条。

②15—45秒在红色线条两侧出现红晕。

③划后1—3分钟在划过处出现隆起、苍白色风团状线条。第二节皮肤病性病的治疗

治疗主要包括：

一内服药物二外用药物三物理疗法四皮肤外科治疗。

一、内用药物疗法

本节仅对皮肤性病临床上较常用药物简述如下。（皮肤病和性病的内用药物种类很多）(一)抗组胺类药物(antihistaminedrug)

抗组胺药有H1受体和H2受体拮抗剂两大类，前者应用较广，在严重和顽固的患者可以两类药物合用，以提高疗效。1．H1受体拮抗剂：（1）大都有与组胺相同的乙基胺结构，即—CH，—CH，—N<，能与组胺争夺受体，消除组胺引起的毛细血管扩张，血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等作用。（2）此外，有不同程度的抗胆碱及抗5—羟色胺的作用。

第一代H1受体拮抗剂

1、抗组胺、镇静、抗胆碱能活性、局部麻醉、止吐等作用。2、口服后经胃肠吸收，30分钟即起效，1—2小时达高峰，持续4—6小时。3、通过肝脏细胞色素P450系统代谢。4、24小时内由肾脏完全排泄。第一代H1受体拮抗剂的分类：

第一代H1受体拮抗剂

药名成人用量用法副作用1．马来酸氯苯那敏(扑尔敏)4mg，3次／口服嗜睡

(chlorpheniramine)lOmg，1—2次／日肌注2．苯海拉明25mg—50mg，3次／日口服明显嗜睡，青光眼者用，

(diphenhydramine)20mg，1—2次／肌注用药6个月以上可致贫血3．多虑平(doxepin)25mg，1次／日口服嗜睡、口干，青光眼、孕妇、儿童忌用4．赛庚啶(cyproheptadine)2mg—4mg，3次／日口服明显嗜睡，青光眼者禁用5．去氯羟嗪(decloxizine)25mg—50mg，3次／日口服嗜睡，可致畸6．异丙嗪(promethazine)12,5mg—25mg，3次／日口服明显嗜睡，青光眼、肝肾功

25mg—50mg，1次／日肌注或静滴能减退者慎用7．酮替芬(ketotifen)lmg，2次／日口服镇静、嗜睡、头晕、口干等

第一代H1受体拮抗剂

[适应证]

荨麻疹、日光性荨麻疹、药疹、湿疹、接触性皮炎、虫咬皮炎、扁平苔藓等引起的瘙痒均可治疗。

第一代H1受体拮抗剂

[副作用]

1、影响中枢神经系统，导致乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中等；2、抗胆碱作用，表现粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大等副作用。高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或慎用。青光眼和前列腺肥大者慎用。第二代H1受体拮抗剂表药药名持续作用成人用量用法副作用（h）阿斯咪唑(astemizole)2410mg1次／日口服孕妇慎用，忌与唑类抗真菌药合用特非那定(terfenadine)12—2460mg2次／日口服忌与红霉素、唑类抗真菌药合用偶见头痛口干。氯雷他定

(loratadine)18—2410mg1次／日口服婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎.西替利嗪

(cetirizine)24lOmg1次／日口服婴幼儿、孕妇、哺乳期美瞳他嗪

(mequitazine)185mg2次／日口服青光眼和前列腺肥大咪唑斯丁（mizolastine2410mg1次／日口服2．H2

体拮抗剂对抗组胺：与H2受体有较强的亲和力，阻止组胺与该受体结合，对抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用。口服后1—1．5小时血中浓度达峰值，半衰期约2小时，2／3以原形从尿中排泄。

副作用：头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高，阳痿和精子减少等，孕妇及哺乳妇女慎用。2、

H2受体拮抗剂：

西米替丁(cimetidine）0。2g，4次／日，口服

雷尼替丁(ranitidine）O．15g，2次／日，口服

法莫替丁(famotidine）20rug，2次／日，口服

与H1受体拮抗剂合用治疗慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。另外，西米替丁还能增强细胞免疫功能和抗雄激素样作用，能减少皮脂分泌，可用于治疗痤疮、妇女多毛症。

(2)第二代H1受体拮抗剂

１、口服吸收很快，多在肝脏内代谢。不易透过血脑屏障，神经系统影响较小。抗胆碱能作用很小或无。

(二)糖皮质激素(glucocorticoid)

糖皮质激素具有抑制免疫作用、抗炎作用、抗毒、抗休克作用和抗肿瘤作用等，在皮肤性病科广泛应用。

glucocorticoid

适应证：重症药疹重症多形性红斑非感染性的急性荨麻疹过敏性休克严重接触性皮炎系统性红斑狼疮皮肌炎天疱疮类天疱疮变应性皮肤血管炎等

3．糖皮质激素在皮肤科临床应用方法

(1)短程：严重的药疹、过敏反应急性期、严重接触性皮炎等，症状明显改善后可较快减量后停用。(2)中程：病期较长及病情反复者，如过敏性紫癜、泛发性湿疹、非寻常型银屑病，多形红斑等。3．糖皮质激素在皮肤科临床应用方法

(3)长程；如系统性红斑狼疮、皮肌炎’、天疱疮、类天疱疮等。治疗需足量、早期、持续给药，病情重时需静滴；控制病情后需缓慢减量。

(4)冲击疗法：危重病例，如过敏性休克、喉部血管性水肿、系统性红斑狼疮严重累及肾脑、严重天疱疮等。

常用糖皮质激素

药物名称抗炎作用等效剂量片剂／注射剂·成人一般剂量

(mg)(mg)(mg／d)低效氢化可的松120／25～100‘静滴100—400(Hydrocortisone)中效泼尼松(强的松)3．555口服~10—60

(Predni~one)

泼尼松龙(强的松龙)455／5—25(混悬)口服10—60(Prednisolone)

甲基泼尼松龙544／20—40口服16—40(Methyprednisolone)曲安西龙(去炎松)544／50(混悬)口服8—40(Triamcinolone)高效地塞米松300．750．75／2．5—10口服1．5—9(pexamethasone)

静滴5—10

倍他米松．300．60．5口服1—6(Betamethasone)

(三)抗生素(antibiotic)

1．青霉素类：

适应征：G菌及螺旋体等感染性皮肤性病，如丹毒、梅毒、淋病、类丹毒,放线菌病等。无青霉素过敏史，做皮肤试验2．头孢菌素类：

适应征：耐青霉素的金葡菌和一些G-杆菌的感染。对青霉素过敏者，注意与本类药物的交叉过敏。(三)抗生素(antibiotic)3．氨基糖苷类

（1）适应征：绿脓杆菌；皮肤结核病。（2）药物：庆大霉素、卡那霉素、大观霉、素链霉素（3）本类药物有耳、肾毒性。

4．四环素类

（1）适应征：痤疮，衣原体、支原体、淋球菌感染。（2）药物：四环素、多西环素、米诺环素等。

（3）应用四环素可使牙齿黄染，米诺环素可引起眩晕。(三)抗生素(antibiotic)

5·本环内酯类本类药物用于淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳、红癣。红霉素可用于痤疮。主要药物有红霉素、罗红霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、阿齐霉素(azithromycin)等。

6．喹诺酮类对9和G—菌、支原体、衣原体有效；用以治疗脓皮病、支原体或衣原体感染。主要药物有环丙沙星、氧氟沙星、司巴沙星等。(三)抗生素(antibiotic)7．抗结核药利福乎(rifampicin)，对结核菌高度敏感，对G’球菌也有很强抗菌作用。8．磺胺类对G*和G—菌、衣原体、奴卡菌有效。主要药物有复方新诺明等。部分患者可引起过敏反应。9．其他类如去甲万古霉素、克林霉素、磷霉素、多粘菌素等药物均可选用。(四)抗病毒药

1．阿昔洛韦(无环鸟苷acyclovir)[作用]

对病毒DNA多聚酶具有强大的抑制作用，干扰疱疹病毒DNA的合成。

[适应证]单纯疱疹、带状疱疹、生殖器疱疹等。

[用法]

成人口服0．2g，5次／日，疗程5—7日。静滴为5mg／kg,每8小时一次，疗程为7日。

[副作用]

为静注处可引起静脉炎、暂时性血清肌酐升高；肾功能不全者慎用。(四)抗病毒药

万乃洛韦(valaciclovir)，

[作用]口服吸收快，在体内迅速转化成阿昔洛韦，血浓度较口服阿昔洛韦高3—5倍，提高了生物利用度。抗病毒谱广，较阿昔洛韦安全。

[适应证]可用于水痘—带状疱疹及I、Ⅱ型单纯疱疹病毒感染性疾病。

[用法]口服0．3g，2次／日，疗程：单纯疱疹7日，带状疱疹10日。

[副作用]过敏者及孕妇禁用。(四)抗病毒药

更昔洛韦(ganciclovir)：阿昔洛韦衍生物，抗巨细胞病毒作用较阿昔洛韦强，5mg／kg静滴，1次／日，疗程2—3周。泛昔洛韦(famciclovir)：新的广谱抗病毒药，口服吸收良好，组织中浓度高，生物利用度高，半衰期长。治疗带状疱疹，0．25g／次，3次／日，疗程7日。(四)抗病毒药

2．利巴韦林(ribavirin)

又称病毒唑(virazole)，广谱抗病毒药。通过干扰病毒核酸合成而阻止病毒复制繁殖，对多种DNA病毒或RNA病毒有效。对疱疹病毒、流感病毒、腺病毒均有抑制作用。用于疱疹性口炎等。静滴或肌注，剂量为10—15mg／(kg·d)，用5％葡萄糖注射液或生理盐水稀释后分2次静滴。副作用：口渴、白细胞减少等，妊娠忌用。(四)抗病毒药

3．干扰素(interferon)

具有种属特异性，是病毒或诱导剂进入宿主细胞内诱导该细胞产生的一种糖蛋白。对病毒有抑制作用。有抗肿瘤作用。免疫调节作用。(四)抗病毒药目前用于临床的人干扰素有3种：干扰素(白细胞干扰素)

干扰素(成纤维细胞干扰素)、可用于病毒性皮肤病(如严重带状疱疹、尖锐湿疣等)和肿瘤患者。用量为106—107U，肌注，1次／日，疗程按病种而定。也可作局部病灶注射(如尖锐湿疣)或外搽。可有流感样、发热和肾损害等副作用。(四)抗病毒药

4．干扰素诱导剂(1NFinducer)

聚肌胞是最常用的干扰素诱导剂，诱导产生的干扰素能与病毒DNA多聚酶结合而阻止病毒复制。用于带状疱疹、单纯疱疹、扁平疣、寻常疣等。剂量为2mg，肌注，隔日（五)抗真菌药物

1．灰黄霉素(griseofulvin)

窄谱,抑制。对皮肤癣菌有抑制作用。主要用于头癣;花斑癣及深部真菌病无效。副作用:胃肠反应、头晕、药疹、白细胞肝损害。

（五)抗真菌药物2．多烯类药物(polyene)该类药物能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使膜上形成微孔，改变膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。

(1)两性霉素B(amphotericinB)

广谱抗真菌药，深部真菌隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、着色真菌、球孢子菌、巴西芽生菌、申克孢子丝菌、光滑球拟酵母有强抑制作用，但对皮肤癣菌抑制效力差，因此不用于浅部真菌病的治疗。

(3)氟康唑(fluconazole)

肝脏代谢，90％以上由肾脏排泄，可通过血脑屏障，作用迅速，因此适用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染。适用于念珠菌病、隐球菌病等。成人剂量为0．2g／d(50—400mg／d)，疗程长达数月。浅部真菌病50mg／d，口服疗程为4周。甲真菌病0．15g，每周1次，指甲真菌感染疗程8周，趾甲真菌感染为12周。少数患者可引起胃肠反应、皮疹、肝功能异常、低钾、白细胞减少等副作用。’（五)抗真菌药物用法：静脉滴注因口服吸收不良且不稳定，剂量：0．1—lmg／(kg·d)，从小剂量开始，根据全身反应缓慢加量。滴注液浓度应<0：1mg／ml，缓慢滴注，6—8小时滴完。副作用：寒战、发热、食欲不振、肾损害、低血钾和静脉炎等。需与地塞米松等联合应用，以减少副反应。（五)抗真菌药物

两性霉素B脂质体(1iposomeencapsulatedamphoteficinB)：双层脂质体内含有两性霉素B，能降低与胆固醇结合，而增强与麦角胆固醇的结合，两性霉素B的毒副作用。开始0．3mg／(kg·d)，静滴，逐渐增至1—2mg／(kg·d)，对隐球菌性脑膜炎总量可达5—8g。（五)抗真菌药物(2)制霉菌素(nystatin)

用于消化道念珠菌感染。成人2007fU／日，儿童5万U—10万U／(kg·d)，分3—4次口服。有轻微胃肠道反应。对念珠菌和隐球菌有抑制作用。因毒性强，不能用于注射。口服难吸收，大部分从粪便排泄，（五)抗真菌药物3．5—氟胞嘧啶(5-fiuorocytosine,．5Fc)

人工合成的抗真菌药物。。用于：隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病。该药与二性霉素B联合应用可减少耐药性的发生率，并有协同作用。

剂量：50—150mg／(kg·d)，分3次用数周至数月。副作用：食欲不振、白细胞、血板下。肾功能不良者慎用，孕妇忌用。（五)抗真菌药物4．唑类(azole)

人工合成的广谱抗真菌药。作用：通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制。外用治疗浅部真菌病：克霉唑(clotrimazole)、咪康唑(miconazole)、益康唑(econazole)、联苯苄唑(bifonazole)。（五)抗真菌药物4．唑类(azole)

：内服者主要有以下几种：(1)酮康唑(ketoconazole)

念珠菌感染、泛发性体癣、花斑癣等。成人口服0．2—0．4g／d，疗程随疾病而异。副作用：恶心、眩晕，氨酶心悸、过敏性休克、血小板、”嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及皮疹等。‘可致畸、孕妇忌用。（五)抗真菌药物(2)伊曲康唑(itraconazole)

三唑类广谱高效抗真菌药。

用于：孢子丝菌病、隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病和浅部真菌病等。副作用：恶心、头痛、胃肠道症状。冲击疗法：①甲真菌感染：每月服一周。（五)抗真菌药物

指甲2疗程，趾甲3疗程。

②皮肤癣菌病：连服7日。

③念珠菌病、马拉色菌毛囊炎：2周。

④口腔念珠菌病：连服7日。

⑤头癣：1

次／日，连服6周.⑥深部真菌病：疗程2—6月。（五)抗真菌药物

(3)氟康唑(fluconazole)

三唑类叔醇，可供静注，不经肝脏代谢，90％以上由肾脏排泄，可通过血脑屏障，作用迅速.用于深部真菌感染。副作用:胃肠反应、皮疹、肝功能异常、低钾白细胞减少等。’（五)抗真菌药物5．丙烯胺类(allylamine)

特比萘芬(terbinafine)第二代丙烯胺类抗真菌药。能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的双重作用。

（六）维A酸类（vitaminAacids）

非芳香维A酸全反维A酸、13-顺维A酸单芳香维A酸依曲替酯多芳香维A酸芳维A酸乙脂（七）免疫抑制剂（immunosuppressivedrugs）

环磷酰胺硫唑嘌呤氨甲喋呤环胞菌素（八）免疫调节

（immunomodulatorydrugs）

卡介苗左旋咪唑干扰素（九）其它

氯喹氨苯砜甲硝唑反应停维生素类钙剂二、外用疗法（一）外用药的性能清洁剂（cleaningagents）保护剂（protectiveagents）止痒剂（antipruritics）抗菌剂（antise