老年人肺部感染诊断与治疗课件

老年人肺部感染诊断与治疗

皖南医学院第二附属医院邵世民至今，无论发达还是发展中国家，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病中导致死亡的首位病因。今后社会老龄化进程加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世纪医学工作中所面临的挑战。老年人肺部感染危害大美国20亿美元/年

上海85年3114元93年10000元.肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎的病因学感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫。理化因素：类脂性肺炎、毒气、毒物、放射。免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、风湿性疾病。老年人呼吸系统防御机制改变一·呼吸系统生理结构和功能改变生理结构改变：肺脏弹性回缩力下降胸壁顺应性下降呼吸肌肌力下降桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松，呼吸肌老化胸廓弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降胸膜腔胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难

氧和二氧化碳分压随年龄而改变

呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少

肺通气与血流量的比值(V/Q)失调

肺换气功能下降功能改变：呼吸调节差，呼吸中枢对低氧和高碳酸血症反应迟钝，重要临床症状如呼吸困难、气短、咳嗽出现延迟，影响老年人肺炎的诊断和严重程度评估。三.吸入性问题声门的保护性反射在预防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人误吸率达到71%，而无肺炎的老年人误吸率为10%。有神经系统功能不全患者误吸问题更突出。四.上气道的细菌定植老年人上气道易定植菌（肠杆菌科、绿脓杆菌）和（金葡菌）约12%养老院老年人上气道会定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，则90%G-菌可在口咽部被清除。患病环境分类（一）社区获得性肺炎

(community-acquiredpneumoniaCAP)定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院内发生的肺炎。（三）养老院内发生的肺炎(nursinghome-acquiredpneumoniaNHAP)CAP和NHAP的病原微生物谱

CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎链球菌5~584~30嗜肺军团菌0~150~1流感嗜血杆菌2~140~2衣原体0~280~18金黄色葡萄球菌0~70~4支原体1~131卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4绿脓杆菌1~50~4副流感病毒0~41大肠杆菌1~70~2

诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定。辅助检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。其它可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。病原学检查困难

人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108~109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：

经皮肺穿刺培养和开胸肺活检、环甲膜穿刺经气管吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等鉴别诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。鉴别诊断肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。