新表格式护理文书书写规范课件

表格式护理文书书写规范

书写规范1

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、书写（特殊要求笔色除外）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文（如胆囊癌，不能书写为胆囊Ca)，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（3）患者更换床位，在续页上填写变更后的床位。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。电子病历此项内容填写在说明1一栏内。（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、体温大于等于39℃时，应采用物理降温或药物降温。药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。电子病历将第一次降至温度填写在降温一栏，自动生成降温符号。3、体温在38.5℃以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录，体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示。之后持续观察体温变化，（30-60分钟观察记录一次），直至降至38以下后不再记录。4、新入院患者若体温遵医嘱测量。qd者bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在38℃（含38℃）以上q6h测体温，无异常改qd测。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。4、5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁以上加测血压，特殊情况遵医嘱。（三）呼吸曲线的绘制1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（每日一次的呼吸也应与前次上下交错记录）2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®，连续使用呼吸机患者每日在15:00相应时间栏用®表示1次，相邻的®之间不连线。（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。统计为前日15：00～当日15：00的排大小便次数或量，当日15：00前入院者记录当日大小便。3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，出入液量以ml为单位，统计时间段为07：00～07：00的24小时总出入液量，夜班总结，记录到前一日体温单出入液量栏内。填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，6点及18点的血压应在体温单上显示。持续血压监测的患者，6点及18点的血压也应在体温单上显示。8、药物过敏记录（1）既往有药物过敏者，药物过敏栏填写患者过敏药物名称。（2）两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。（3）住院期间发生药物过敏者，须填写在发生药物过敏当日日期栏内。以上药物过敏史均在入院护理评估单、体温图、医嘱单、一览卡、床尾卡、腕带上显示。9、住院周数用蓝黑墨水笔填写。10、体温监测数据的保存体温单上所有生命体征及大小便等记录数据，均应在体温检测记录本中查到并一致，不得涂改，包括新入院、手术后、转入等，体温检测本按要求保留一个月新入院及转入病人的生命体征和身高体重应登记在检温本上。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。医嘱执行后应注明时间并签全名，签字规范不能代签。医嘱开出时间、执行时间、签字时间应与实际情况相符。三、一般护理记录单1、新入院患者填写表格式“入院患者首次护理评估单”。2、转科患者转入转出科室均须书写护理记录，转入科室延续原护理单进行记录，由ICU转入时重新建立护理记录单并从第一页开始书写。3、手术患者术前一天和术后按常规书写护理记录。术前一日记录宣教情况（患者拟于明日手术，行术前宣教）；手术当日记录术前准备情况（术前准备完毕，入手术室）；术后记录患者回病室时间、生命体征、皮肤情况、及管道情况（以上显示在相应栏目内），内容一栏详细记录患者麻醉方式、手术名称、卧位、切口及管道情况、吸氧监护情况等。4、患者病情发生变化及特殊情况随时记录。特殊用药（如泵入降压药、降糖药）及实施各种特殊操作按护理常规要求进行记录。5、根据医嘱对病危、病重患者书写病危（病重）护理记录单。6、护理记录单格式为：问题、措施、效果，记录及时准确、客观、真实。7、抢救患者记录按抢救时间顺序准确记录生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时