简化护理文书书写要点1课件

背景

卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知

（卫办医政发（2010）13号（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号简化表格式护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录除了病重、病危病人

其他都不用写了？

非病危、病重患者的以下情况

要记录吗？特殊主诉、特殊情况手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录特殊治疗，用药后效果观察医嘱要观察项目病情变化……不记录护士心里不踏实！护理记录范围应包括下列情况1、对于一般病人当病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录；2、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录；3、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录；护理记录范围应包括下列情况4、病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录；5、进行特殊检查后观察和护理措施需要作好记录以保证安全护理。6、对不遵医行为在护理记录中给以记录7、医嘱需要观察的情况。记录原则

准确

真实及时客观完整GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）

规范记录内容看到的闻到的听到的测到的做到的哪些记录可以简化？一是：一般患者的护理记录。如专项护理记录单；二是：医嘱的执行记录。三是：教学、质控的记录。如交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。

焦点问题1：首次护理记录单“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具.护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）中华人民共和国卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（七)护患关系和谐1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。（护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？）焦点问题2:专科护理单卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则”两种方式来体现专科护理特点：1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种形式表达。2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及干预，护士可选用“专科护理单”焦点问题4:专科护理单有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，各医院可根据情况选用专科护理单的合理使用，可降低护理风险，提高工作效率，应该是受欢迎的。

推荐焦点问题3：如何体现简化？要即时记录，不需做每班总结特殊处理=医嘱继续观察不记录交代性问题：请继续观察病情变化不必要的：饮食可、尿量可、持续引流、持续吸氧、记录围绕医嘱记录内容超范围：交接的内容（术中情况）、我们只需记录我们做的、明确责任记录人=执行人如何简化？我们现在的问题不是用了什么表格，而是如何不写我们不该写的东西。《病历书写基本规范》对医疗的记录要求很多，医生已记录的，我们就不应该重复记录，我们只需要记录我们观察到的病人异常的、客观的情况和特别治疗的效果。焦点问题5:如何体现简化?护理记录的书写要求：书写场所和方式：工作站前移到病房结合相应专科疾病护理特点：确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果多时间点记录：同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。“护士床边记录工作制”建立床边工作站、床边书写、缩小半径、即时记录。存在问题“简化护理文书”和“简化护理文书书写”不完全是一个概念。过去的一些表格没有废弃，如健康教育单，巡视卡，翻身卡，测量记录单等。新表格，老观念。虽然是表格话了，但护士还是在特殊情况记录上写很多，不知如何简化。未实行床边记录，未实时记录，采取“小描述”，重复记录护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理记录的书写案例点评（略）B超、CT等结果不用记录医嘱上有不需要写灌肠不用记，灌肠后有异常要记如无排便或排血便导尿不用记，尿液有异常要记。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。什么是“不必要”的，如何评估哪些该写，哪些不该些，就如香港医管局陈磊石先生说的：“我写的东西对病人有没有用？”“只要我们真正把病人的利