护理不良事件分析讨论会

关于护理不良事件分析讨论会第1页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第2页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件1：护士上午给患者做过皮试后，直至中班仍未给其输液，家属到护士站询问护士，护士反过来责怪家属未提醒，患者家属投诉至院部。第3页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因：1.护士沟通、责任意识差；2.工作流程不合理；3.护士巡视不到位。第4页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件2：中班清创室有患者需清创，护士到二楼清创室开门，一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血，家人呼叫护士，护士由于去二楼未及时到位，家属随即打骂护士。第5页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因：1.患儿家属监护不到位（已发生一次）；2.值班制度执行不到位。第6页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件3：22:00左右，患者反锁病房门，一患者精神病发作殴打同病室患者，护士打开病房门进行制止也被打。第7页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因：1.医生明知患者有精神病室仍将其收治住院，且未留陪客；2.病房门反锁，不能及时进入制止。第8页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件4：护士错将36床0.9%NS250ml+西咪替丁0.8一组液体给30床输注。第9页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因：1.护士未做好三查七对及身份识别制度。2.护士未执行操作流程及核对巡视卡。第10页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件5：产妇入分娩室待产，羊水浑浊，告知医生（医生上门诊）医生未作特殊处理。后胎儿心率减慢，助产士自行给与助产分娩，未告知医生，医生不满。第11页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因：助产士风险意识不足，过于乐观看待问题。第12页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件6：新生儿出身信息上报中把新生儿性别填写错误，一月后家人上户口时发现，无法申报户口，后通过多方协调才予以解决。第13页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四分析原因:上报人员填写不仔细、未核对。第14页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件7：护士执行静脉抽血选错试管，糖化血红蛋白应该用血常规试管，选用生化试管。病人家属送至检验科，检验人员直接告知家属并让其带回血标本，家属不满意。事件8：护士错把血常规试管当成血凝试管，重新抽血，增加病人痛苦。事件9：护士抽血凝，血液过量，检验科无法使用，重新抽血，增加病人痛苦。第15页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四原因分析：1.护士业务不熟悉。2.检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。第16页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件10：患者女性，70岁，脑梗死入院。下床到坐便椅上厕所，家人协助未扶稳致其跌倒，造成头部血肿。第17页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四原因分析：1.入院评估不足。2.告知不到位，未引起足够重视。第18页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四腰椎间盘突出症患者，已办理出院手续，但当日未离院。夜间起床不慎跌倒致肱骨干骨折。第19页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四原因分析：1.对办理出院的患者未给与关注。2.未遵守流程：办理出院应该及时离院，否则不予办理。第20页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件11：患者要求输液，护士正忙于给另一患者熏蒸，未及时输液导致该患者家人不满意，因此发生肢体冲突。护士告知家人，家人来院与患者及家属再次发生冲突，矛盾升级。第21页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四原因分析：1.护士沟通能力不足。2.护士对事件应急处理流程不掌握，不能通过正规渠道寻求帮助。第22页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四事件12：患者男性，24岁，先天愚型，因胆道感染收入院。夜间（约3:40）患者如厕时倒在厕所，搬至床上后，护士测生命体征：T35.9℃,血压未能测出，意识烦躁。当班护士一直在床边至4:20方通知医生。患者于5:10死亡。第23页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四原因分析：1.护士业务能力不足，不能正确判断病情，无预见性。2.因为是夜间同时对病情不掌握，不敢通知值班医生，因而延误治疗。第24页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、是未及时巡视病房。外院不良事件警示：第25页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四外院不良事件警示：2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。

第26页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四外院不良事件警示：一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。第27页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四护理不良事件的发生原因：1.责任心不强，对病人关爱不够。2.护理人员理论知识和操作技能欠缺。3.违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4.医患沟通、护患沟通不到位。5.其他因素。第28页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四海恩法则：海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。第29页，共32页，2022年，5月20日，22点26分，星期四根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。第30