邱卫强-质量管理

驻马店市中心医院检验科邱卫强常用的实验室质量管理第1部分分析前的的质量管管理大量研究究资料表表明，检检验误差差的60%～80%是由于检检验前的的各种原原因引起起，因此此，分析析前质量量管理是是提高仪仪器分析析质量的的主要保保证。1.1真空采血血管管材材质量与与检验质质量保证证真空采血血管的主主要构建建为管子子、帽盖盖、管子子内涂层层、分离离胶、促促凝物质质、抗凝凝剂等，，对检验验质量都都有一定定程度的的影响。。1.1..1管材质量量与检验验质量保保证真空采血血管的基基础材料料要求比比较高，，需要具具有相当当高的硬硬度、高高透明度度、不易易破损、、尽可能能低的透透气率和和透水率率。玻璃虽然然透明度度高硬度度大，但但是易于于破碎，，在采血血、运送送以及离离心过程程中管子子破损导导致血液液标本流流失，引引起医患患纠纷，，目前基基本不再再采用玻玻璃管。。PEC材料试管管硬度可可以达到到要求，，但是其其透水率率和透气气率较高高，真空空衰减较较快，使使保质期期缩短。。PET材料试管管是目前前一些优优质试管管的主要要材料，，在硬度度、透气气率、透透水率以以及透明明度等方方面均由由于PEC材料，是是将来的的主流趋趋势。PEN材料是目目前所发发现的将将来用于于试管制制造的最最好材料料，其硬硬度和透透明度接接近玻璃璃，透水水率和透透气率极极低，但但因成本本太高，，目前尚尚无生产产。1.1..2采血管内内膜涂层层与检验验质量试管内部部的菲薄薄涂层主主要是避避免血液液直接与与管壁接接触，增增强其光光洁性，，改善血血液与试试管壁的的相容性性。管壁壁内涂布布物主要要是16~18个碳的烷烷基材料料，依据据管子的的不同用用途使用用的材料料有差别别。如果管内内壁涂层层不好或或者涂布布质量不不佳，可可以使血血液出现现挂壁现现象，离离心后管管内有细细小血凝凝颗粒甚甚至小块块，在自自动加样样时出现现堵针、、吸取样样本不够够，检验验结果不不准确。。甚至仪仪器发生生故障停停机等严严重问题题；如果果EDTA或者枸橼橼酸钠抗抗凝管内内的涂布布材料带带正电荷荷，必将将使血液液易于发发生凝固固，严重重影响检检验结果果。1.1..3真空采血血管管帽帽与检验验质量对管帽的的要求必必须使既既有相当当大的硬硬度能够够严密封封闭管子子，不至至于因管管帽软松松而出现现漏气漏漏水，还还要求相相当大的的韧性，，穿刺取取样针可可以顺利利进出，，拔针后后针眼能能够迅速速封闭不不漏血不不漏气，，人工开开盖和盖盖盖易于于操作等等，对材材料的要要求矛盾盾突出。。管帽的的主要基基材是改改性庚基基橡胶，，添加硬硬度物质质如陶瓷瓷粉末等等，其配配方得当当使交联联度恰到到好处是是质量的的关键。。如果配配方不恰恰当，太太硬穿刺刺不顺利利，开盖盖困难盖盖盖也困困难，太太软漏气气漏水漏漏真空，，有的还还会出现现掉屑，，堵加样样针，造造成严重重的检验验误差。。有的制制造厂商商为了降降低成本本，使用用天然橡橡胶或者者合成去去异戊基基二烯橡橡胶作为为管帽材材料，其其纯度较较差，易易于出现现析出物物污染血血液，同同样使检检验结果果出现误误差。1.1..4真空采血血管内分分离胶与与检验质质量分离胶的的作用是是将血清清与血细细胞分开开，使血血清放置置过程中中不受血血液细胞胞的影响响。分离胶使使一种触触变体物物质，为为α-烯烃无水水马来酸酸等的混混合体，，该物质质在常态态下为弹弹性体，，在遇到到一定压压力、较较高温度度和一定定剪切力力时会变变成油体体，其比比重为1.05，介于血血清（1.03）和血细细胞（1.08）之间。。当抽血血后进行行离心处处理时，，分离胶胶遇到压压力，变变成油体体，介于于血清于于血细胞胞之间，，离心结结束后，，压力消消失又变变回弹性性体，将将血清与与血细胞胞阻隔。。分离胶胶质量不不好，比比如在应应用之前前遇到过过较高温温度就会会使其分分子变性性，离心心后无法法回到弹弹性体状状态，导导致血液液污染并并发生堵堵针现象象，影响响检验质质量。1.1..5真空采血血管内促促凝物质质与检验验质量促凝剂的的作用是是加快血血液凝固固，使检检验报告告时间提提前，有有利于急急诊检验验和当前前医师病病人对检检验科快快速优质质高效的的要求。。目前，，绝大多多数血清清管都加加入一定定的促凝凝物质。。主要有有两种，，一种是是加入1～3um的胶石粉粉微球物物质，该该物质为为尖锐物物如石头头硬的微微粒，可可以刺激激血小板板发生凝凝集、释释放等功功能，加加快血液液凝固，，但是，，该物质质颗粒较较大与血血小板大大小近似似，可以以刺破红红细胞发发生溶血血是其缺缺点。目目前，比比较好的的制造厂厂家使用用多级电电荷诱导导的纳米米微球作作为促凝凝剂，比比如目前前国内广广东阳普普公司就就是使用用该技术术，其颗颗粒小、、促凝效效率高、、血液凝凝集速度度快，颗颗粒呈圆圆形，不不会破坏坏红细胞胞引起溶溶血。1.1..6真空采血血管的种种类与相相应的血血液标本本真空采血血管的种种类一是是按照试试管管帽帽的颜色色来区分分的，二二是按照照不同实实验要求求进行分分类。按按照管帽帽颜色分分类便于于记忆使使用，不不同管帽帽颜色的的试管所所采集血血液的用用途不同同，管内内添加剂剂不同，，一般有有国际标标准的管管帽颜色色标记，，这样可可以使各各家医院院使用基基本一致致管帽标标记，血血液无论论在那家家医院采采集的送送到另一一家医院院也不会会搞错。。但是近近年来，，由于各各家医院院在做自自己的检检验信息息系统（（LIS），有的的医院为为了区分分医院内内不同实实验室采采用不同同的颜色色，在不不同的仪仪器系统统上做还还要设定定不同的的颜色，，使管帽帽颜色非非常混乱乱，生产产厂家也也难以适适从。按照不同同试验要要求分类类主要有有一下几几类：（1）普通干干燥管：：一般用用于生化化检测。。（2）促凝剂剂管：适适于急诊诊快速检检测生化化项目。。（3）分离胶胶加促凝凝剂管：：（4）EDTA抗凝管：：能够较较好地保保持血细细胞形态态，适于于做血液液常规即即血细胞胞计数和和分类检检测。（5）枸橼酸酸钠抗凝凝管：适适合于分分离血浆浆做凝血血功能实实验。（6）肝素抗抗凝管：：可以用用于分离离血细胞胞和血浆浆，如果果要用血血浆来做做生化等等项目，，则可以以采血后后立即离离心分离离，达到到更快的的检测；；分离血血细胞可可以做T淋巴细胞胞亚群等等实验。。（7）其他特特殊抗凝凝剂或添添加剂的的试管：：比如加加入抑肽肽酶用于于检测小小分子肽肽类激素素的检测测，加入入氟化钠钠抑制葡葡萄糖分分解用于于血糖检检测等。。1.2非真空采采血管的的使用及及注意事事项非真空采采血管主主要有两两类，一一是玻璃璃管，二二是塑料料管。其其使用和和注意事事项为：：（1）需要自自配试管管盖（2）容易洒洒漏血液液（3）容易破破碎破裂裂（4）容易凝凝固（5）容易污污染（6）不易保保存1.3血液标本本采集质质量与检检验质量量保证研究表明明在80%左右的检检验前误误差中，，80%的误差是是标本采采集不当当引起，，因此，，血液标标本采集集质量是是检验质质量保证证的最重重要环节节。1.3..1血液标本本采集前前的准备备（1）病人的的知晓程程度医师给病病人或体体检者开开检验单单，必须须将检验验项目、、检验目目的、标标本留取取方法、、采血量量、采血血方法、、是否空空腹、饮饮食注意意事项、、活动状状态、服服药情况况以及这这些因素素对检验验结果的的影响等等等告知知病人，，必要时时还应当当告知检检查的费费用，让让病人充充分知晓晓自己的的义务和和权利，，取得病病人最大大限度地地配合，，使样本本采集质质量达到到最好，，从而提提高检验验结果的的真实性性。（2）病人的的饮食问问题1）一般要要求空腹腹采血为什么要要在空腹腹采血？？原因是空空腹状态态下血清清或血浆浆的质量量最好，，实际上上就是干干扰因素素最少。。比如进进食后血血糖会增增高，如如果检验验申请单单有血糖糖项目，，餐后抽抽血就不不可以；；如果饮饮食中有有较多脂脂肪会使使血液混混浊，严严重的呈呈乳白色色，不仅仅血清中中胆固醇醇、甘油油三酯等等血脂类类检测受受到严重重影响，，还会使使其他检检验结果果不准确确；没有有足够的的空腹时时间会影影响到很很多检验验项目的的准确性性，如血血糖、氨氨基酸、、胰岛素素、胆红红素、乳乳酸、尿尿素、尿尿酸、碱碱性磷酸酸酶、钠钠等浓度度均会升升高，而而磷、pH则可能降降低。什什么情况况下称为为空腹，，目前没没有绝对对要求，，按照现现在医院院的惯例例是早上上不吃早早餐来抽抽血就可可以了，，也就是是说餐后12小时以上上，这样的的血液标标本质量量应当是是最有保保障的。。不过，，并非空空腹时间间越长越越好，应应当以8～12小时为宜，若若空腹时时间超过16小时，会会使血清清白蛋白白、补体体、运铁铁蛋白、、葡萄糖糖等含量量下降；某些分分析物因因清除率率减少而而上升；；同样使使检验结结果不真真实。2）特殊情情况可以以不空腹腹采血在门诊，，医师给给病人开开了检验验单，但但病人已已经吃过过早餐，，病人会会问，吃吃了饭能能不能抽抽血，或或者说病病人要急急于抽血血化验，，不愿意意再多跑跑一趟，，怎么办办？这种种情况下下，应当当首先问问病人早早餐吃了了什么？？吃了多多少？结结合所需需要检验验的项目目，综合合评估对对检验结结果的影影响有多多大，同同时告知知病人。。如果病病人吃得得很清谈谈，而且且饭后已已经几个个小时了了，检验验项目中中又没有有血糖或或者血脂脂等项目目，那么么“通融融”一下下也是可可以的。。所以空空腹采血血问题还还要注意意病人吃吃多少，，吃什么么和检查查什么项项目。有有的项目目要求绝绝对空腹腹采血，，有的则则是相对对。3）必须要要求餐后后采血要求餐后后采血的的项目虽虽然不多多，但是是由于特特殊需要要或诊断断需要，，就必须须采餐后后血，如如餐后2小时血糖糖、C肽、胰岛岛素等；；糖耐量量试验现现在要求求采集服服糖后0.5、1、2小时后的的血；饱饱餐后对对某些内内分泌激激素的影影响等，，检验科科或医师师会作特特殊交待待。4）采血前应应当停止止饮用咖咖啡、浓浓茶、含含糖类饮饮料和酒酒类咖啡和浓浓茶摄入入可能会会使某些些激素含含量增高高。含糖糖饮料摄摄入会使使血糖升升高。酒酒精具有有肝脏毒毒性，如如果摄入入过多会会使肝细细胞呈炎炎性反应应，细胞胞膜通透透性增加加，部分分细胞内内酶比如如转氨酶酶释放入入血，导导致血液液中含量量增设。。长期饮饮酒，尤尤其是嗜嗜酒，会会使血清清中谷氨氨酰转肽肽酶增高高。（3）采集血液液前要限限制病人人体育锻锻炼体育活动动特别是是激烈的的体育活活动对血血液待测测物的影影响很大大。轻度度运动可可引起血血糖升高高，继之之皮质醇醇及胰岛岛素上升升。运动动前后与与肌肉有有关的酶酶活力变变化最大大，包括括乳酸脱脱氢酶、、天门冬冬氨酸转转移酶都都可不同同程度的的增加，，尤其是是肌酸激酶酶(CK))可增高达达10倍。剧烈烈运动后后肌酐、、尿素、、钾、磷磷、乳酸酸都有明明显增加加，而血红蛋白白、钙、、镁、碳碳酸氢盐盐则有不不同程度度降低。。另外，激激烈运动动对血液液细胞也也有影响响，短期期运动会会使淋巴巴细胞增增多，较较长运动动后出现现中性粒粒细胞增增多。（4）严格控控制病人人用药几乎所有有药品都都对各种种分析物物结果有有影响，，而药物物对血液液、尿液液等成份份的影响响是极其其复杂的的：有的的是通过过影响体体内物质质代谢的的变化或或者干扰扰试验的的反应而而影响测测定结果果，有的的是药物物治疗作作用影响响待测物物的浓度度。目前前已知数数百种检检验项目目不同程程度地受受到药物物的影响响。(5)采血时间间对检验验结果的的关系若采集空空腹血，，则最好好在早上上；若采采集餐后后血，则则应在进进餐开始始时进行行计时，，到采集集时间误误差不要要超过5分钟；若若是糖耐耐量试验验采血，，则在服服第一口口糖水开开始计时时。若对对同一病病人相同同项目作作多次测测定，用用来观察察病情变变化，则则最好每每次在每每天同一一时间采采集标本本以便于于比较，，减少人人体内各各待测物周周期性变变化的影响。。生理周周期性变变化有内内在因素素(比如人在在活动中中或睡眠眠状态)和外来因因素(比如饮食食、体育育活动或或其它和和某一特特定时间间有关的的活动)。例如血血液中激素含量量与昼夜夜有关，促肾上上腺皮质质激素与与皮质醇醇的分泌泌高峰在在清晨，，以后逐逐渐下降降；生长长激素在在晚上入入睡后短短时间达达高峰；；血清蛋蛋白浓度度在夜晚晚可能有有所降低低；胆红红素、血血清铁清清晨高；；血清钙钙中午最最低。对对于女性性，性激激素与月月经期密密切相关关；胆固固醇在经经前最高高，排卵卵时最低低；纤维维蛋白原原在经前前期增高高；血浆浆蛋白在在排卵期期减低；；铁、磷磷在经期期下降。。四季变变化也可可影响测测定结果果，如夏夏季血管管扩张而而冬季血血管收缩缩引起血血浆体积积变化，，从而影影响浓度度变化。。（6）准备合合适的采采血管1）普通干干燥管2）各种抗抗凝管3）采血管管选用注注意事项项1.3..2血液标本本采集过过程的质质量保证证（1）确认病病人身份份护理工作作操作常常规中进进行“三查七对对”是保证证病人身身份正确确的关键键，在实实际工作作中，由由于护士士处理医医嘱失误误造成病病人标本本张冠李李戴，采采血采错错病人的的情况不不少。针针对病人人身份确确认的问问题，美美国2002年发表了了一份报报告，在在为期2年对217家医疗所所和医院院进行了了调查，，在1757730个病人中中，调查查发现45197个病人有有身份确确认的错错误，调调查期的的第一年年首三个个月，平平均错误误率是7.4%%，调查期期的第二二年最后后三个月月，平均均错误率率下降至至3.05%。在美国国，病人标本本与身份份确认错错误高达达11.9%，主要原因因为：标本和检检验申请请单的患患者身份份资料不不符合占占6.3%%、标本没没有贴上上标签占占4.6%%、标本的的标签有有错误占占1.0%%。在我国，，病人身身份确认认主要存存在以下下问题：：①医师下医医嘱时错错误：②护士处理理医嘱时时发生错错误：③护士采血血时抽错错病人：：④病人血液液标本标标识脱落落：⑤冒名顶替替采血：：。（2）避免溶溶血1）溶血对对生化检检验项目目的影响响由于红细细胞破裂裂，红细细胞内物物质进入入血清或或者血浆浆，导致致相关物物质的检检测升高高，轻微微溶血可可以导致致血清钾钾严重升升高，使使临床诊诊断治疗疗的严重重错误，，人红细细胞内AST是血清中中的38倍、LDH是血清中中的180倍，溶血血导致AST和LDH检测结果果显著，，类似的的项目还还有ALT、HBDH、CK-MB、GLU、Ca、P、Mg等。溶血血使血清清或者血血浆颜色色加深而而干扰检检测结果果，导致致检验误误差的有有TP、TBIL、DBIL等项目。。2）溶血对对凝血功功能实验验的影响响凝血功能能检测已已经成为为手术前前的常规规检测，，也是出出血性疾疾病和血血栓/栓塞性疾疾病的诊诊断依据据。溶血血对其检检测结果果影响巨巨大，轻轻微溶血血就可以以使PT、APTT、TT时间延长长，FIB定量降低低。3）溶血对对血液常常规检测测的影响响红细胞溶溶解显然然会使红红细胞计计数严重重降低，，血小板板计数由由于红细细胞碎片片误计为为血小板板可能使使其升高高，但也也可以因因为溶血血伴有血血小板溶溶解而降降低，对对白细胞胞和和血血红蛋白白影响较较小。4）溶血对对其他检检验结果果的影响响血沉、部部分免疫疫学实验验、细胞胞学实验验等项目目都会有有明显的的影响。。5）产生生溶血的的原因及及注意事事项①止血带不不可扎得得过紧或或时间太太长。止血带扎扎得过紧紧会引起起静脉扩扩张、瘀瘀血，使使该部位位的液体体由血管管内流出出，引起起血液成成分改变变。其变变化程度度与使用用止血带带时间的的长短和和松紧有有关，即即血管闭闭锁程度度有关。。因此，，止血带带不能扎扎得时间间过长，，否则可可引起血血氧过少少及酸中中毒附加加症，影影响血液液内分析析含量。。有报道道，扎止止血带1分钟，白白蛋白增增加6%，1～3分钟后可可使胆红红素、碱碱性磷酸酸酶、天天门冬氨氨酸氨基基转移酶酶、总蛋蛋白、胆胆固醇、、总脂类类、铁、、乳酸等等成份增增加5%或更多，，3分钟后不不少待测测物会增增加5%以上。凡凡蛋白类类以及与与蛋白结结合的物物质都可可增加，，而在血血浆与组组织间液液保持平平衡的小小分子物物质浓度度不变。。因此在在采血时时要尽量量缩短使使用止血血带时间间，当真真空采血血管见回回血后应应立即松松开止血血带，同同时要采采血体位位、血管管位置、、是否握握拳、针针头粗细细、血液液流速等等。尤其其要避免免不当的的采血，，如反复复进针，，取血不不畅；也也要避免免取血后后剧烈振振摇等，，以免人人为造成成溶血。。②要尽可能能保证一一次抽血血成功。。无论是真真空采血血管还是是普通采采血管，，如果血血液不能能顺利流流入试管管都会产产生溶血血，尤其其是普通通采血管管采血时时使用注注射器抽抽血，反反复抽动动注射器器会直接接导致溶溶血。③采用普通通注射器器抽血时时项试管管内注入入时必须须将针头头取下后后注入，，不可用用力太猛猛，否则则会引起起溶血。。④不可过度度振摇。。对于不抗抗凝的血血清管，，采血后后不要振振摇混匀匀，因为为振摇会会使已经经形成的的纤维蛋蛋白丝划划破红细细胞而溶溶血；对对于加入入抗凝剂剂如肝素素、EDTA、枸橼酸酸钠等的的试管，，所采集集的血液液是分离离血细胞胞和血浆浆做相应应的检验验，按照照规范应应当颠倒倒10次将抗凝凝剂与血血液混匀匀以防止止凝血，，但是如如果振摇摇或者颠颠倒过度度也可以以产生溶溶血。⑤皮肤消毒毒干燥后后才可以以采血。。采血部位位消毒后后如果消消毒剂未未干燥即即行静脉脉穿刺可可因穿刺刺针将消消毒剂带带入血管管发生溶溶血。⑥血液放置置时间过过长。（3）凝血对对检验结结果的影影响对于某些些需要用用血浆或或全血分分析的项项目，若若采血不不顺畅而而发生凝凝血，则则会严重重影响测测定结果果。比如如，测定定糖化血血红蛋白白百分比比时，凝凝血会使使血红蛋蛋白测定定结果偏偏低，因因此糖化化血红蛋蛋白百分分比测定定结果偏偏高；测测定血氨氨时要求求使用肝肝素抗凝凝血，为为的是能能及时离离心，若若凝血后后不能及及时离心心，测定定结果则则会偏高高；测定定凝血酶酶系项目目时，标标本凝血血可能导导致的结结果是不不凝。因因此对于于凝血标标本，我我们的态态度是坚坚决不收收，严格格把关，，一定要要让护士士重新采采血，以以免给临临床工作作带来错错误提示示，同时时也避免免给我们们检验质质量造成成不良影影响。（4）选取合合适的体体位1）一般情情况下，，病人应应当以正正坐位采采血人在站立立和仰卧卧时相比比，血液液体积、、血压、、心跳速速度都会会下降，，尤其是是高血压压和高蛋蛋白血症症病人更更是如此此。有研研究表明明和蛋白白结合有有关的物物质都会会在站立立时有所所增高，，增高的的程度与与其和蛋蛋白结合合的量成成正比。。站位比比卧位时时高5%以上的物物质有：：总蛋白白、白蛋蛋白、铁铁、胆固固醇、碱碱性磷酸酸酶、酸酸性磷酸酸酶、总总脂、转转氨酶等等；还有有一些物物质变化化少于5%，如血红红蛋白、、钾等。。在血中中呈游离离状态的的物质不不受体位位的影响响。某些些激素变变化更明明显，由由仰卧站站立起来来时，含含量可在在数分钟钟增加数数倍。如如儿茶酚酚胺、血血管紧张张素、醛醛固酮、、抗利尿尿激素等等在由卧卧位变为为立位的的15~30分钟内可可增加数数倍。2）根据诊诊断需要要和病人人情况可可以立位位和卧位位为了疾病病诊断需需要，有有的项目目需要进进行立卧卧位分别别采血比比较其变变化体位位变化所所引起的的血液成成分变化化，比如如肾素、、血管紧紧张素、、醛固酮酮激素的的血液浓浓度会与与时间、、情绪、、体位变变化而变变化，这这对于诊诊断高血血压原因因即是否否是肾上上腺肿瘤瘤有较大大意义。。有的病病人病情情比较重重，只能能在卧床床的情况况下采血血，而且且目前在在住院病病人中，，绝大多多数都是是在卧位位下采血血。（5）选择正正确的采采血部位位护士在病病人输液液时若遇遇急查项项目，应应当在输输液臂异异侧采血血。但有有的却错错误地在在输液同同侧采血血，检验验工作人人员接收收标本时时不能发发现，检检测结果果却大相相径庭。。一方面面是因为为液体的的稀释作作用，部部分项目目测定值值偏低；；一方面面输入的的液体成成分影响响测定结结果，比比如若输输入钾，，则测钾钾时结果果超出危危险值，，甚至达达到十几几毫摩尔尔，这是是人体不不可能达达到的值值，审核核结果时时容易发发现。有有的输液液对结果果影响是是我们不不能单纯纯对测定定结果进进行审核核就能发发现问题题的，势势必给我我们的检检验工作作带来麻麻烦，甚甚至形成成化验不不准的印印象。因因此，必必须和护护士交流流，告知知采血注注意事项项，只有有正确采采血，才才能保证证我们检检验质量量。另外外，做血血气分析析时必须须采集动动脉血，，若采集集了静脉脉血，则则血氧饱饱和度、、氧分压压等严重重偏低，，而二氧氧化碳分分压则会会严重偏偏高。（6）争取一一次采血血成功采血的顺顺利与否否是血液液标本质质量的关关键，要要尽可能能争取一一次成功功，如果果一次不不成功，，血液在在注射器器中来回回抽动，，受负压压的作用用会使红红细胞破破裂而出出现溶血血，抽血血时间过过长会使使血液在在注射器器中形成成小凝块块，对于于需要抗抗凝的血血液标本本则不能能使用，，只能作作废。因因此，血血液标本本采集一一定要争争取一次次成功。。（7）采血量量要准确确1）采血量量要求绝绝对准确确的项目目凝血功能能检测项项目尤其其是凝血血酶原时时间（PT）、活化化部分凝凝血活酶酶时间（（APTT）、凝血血酶时间间（TT）、血沉沉（ESR）等项目目，抗凝凝剂与血血液是按按照比例例配置的的而且是是水剂，，如果采采血量不不够，不不仅血液液被抗凝凝剂稀释释使结果果不准确确，比如如ESR升高，更更重要的的是抗凝凝剂相对对较多，，会使凝凝血时间间延长。。如果抗抗凝不足足，会导导致凝血血，无法法检测。。所以，，这些项项目要求求绝对准准确。2）要求采采血量相相对准确确的项目目肝素抗凝凝血一般般用于急急诊生化化以及分分离血细细胞，肝肝素与血血液的比比例可以以有较大大的范围围，而且且肝素的的用量很很少对血血液不发发生稀释释作用。。因此，，肝素抗抗凝血只只要血量量足够检检验项目目使用，，没有发发生凝固固，采血血量多少少可以相相对准确确。另一一种情况况是血液液常规项项目即EDTA抗凝管，，一般要要求2ml，有的病病人采血血困难，，采集少少一点也也可以用用于血液液常规检检测，血血液常规规项目采采血的关关键是避避免溶血血和凝血血。3）采血血量不够够也可以以用的情情况生化检验验一般要要求采集集3~4ml血液，其其中可以以分离到到1.5～2ml血清，足足够所有有生化项项目分析析测定及及复查用用血。因因此，如如果病人人血管情情况不好好，比如如老人、、长期重重病者、、小儿等等采血比比较困难难，采血血量往往往不够，，这种情情况如果果是无抗抗凝剂的的血清管管，申请请单检验验项目是是生化或或免疫项项目，即即使血液液不够量量，还是是可以将将血液送送到检验验科，检检验科根根据采血血量多少少尽可能能按照医医嘱要求求进行检检测全部部或部分分项目，，血液不不会浪费费。（8）避免采采错标本本类型采错标本本类型，，即采血血时用错错了采血血管。这这种情况况时有发发生。比比如，把把EDTA抗凝的血血常规采采血管送送做生化化检测，，把肝素素抗凝的的采血管管送做凝凝血检查查等。主主要是护护士对采采血管类类型及用用途不熟熟悉，又又没有及及时咨询询检验工工作人员员。若心心肌梗死死或脑梗梗死病人人要做凝凝血检查查，却用用了肝素素抗凝血血，则检检测结果果一定是是不凝，，与病情情严重不不符，也也给临床床医生用用药带来来困惑。。因此一一旦出现现用错采采血管类类型这样样的错误误，则无无可挽回回，只有有重新采采血，增增加病人人的痛苦苦。现在在病人的的自我保保护和维维权意识识特别浓浓厚，重重新采血血时往往往要问为为什么，，有的倔倔强的病病人甚至至拒绝并并要求赔赔偿等纠纠纷，要要求护士士对采血血管熟悉悉，我们们在接收收标本时时要细心心查对，，对于抗抗凝血标标本，还还要来回回颠倒采采血管，，仔细查查看有肉肉眼可见见的凝血血块。1.3.3、标本验验收审核核的质量量保证标本验收收是标本本到达检检验科之之后的第第一道质质量把关关，大多多数医院院标本验验收人员员是不懂懂医学但但经过一一定训练练的非检检验人员员，因此此，他们们验收登登记编号号之后不不能作为为最后的的标本验验收程序序，应当当有检验验人员在在接触标标本的第第一时间间对标本本进行再再次验收收作为最最终的负负责人的的验收，，因为标标本问题题发生误误差，应应当由具具有检验验资质的的检验人人员承担担相关责责任。（1）标本验验收审核核内容护理工作作中的““三查七七对”工工作原则则对检验验工作同同样重要要，在抽抽血的时时候严格格执行““三查七七对”。。在验收收审核时时同样执执行“三三查七对对”，包包括姓名名、性别别、年龄龄、床号号、临床床诊断、、检验项项目、标标本类型型与检验验项目匹匹配、试试管与标标本是否否匹配、、抗凝血血是否有有凝固、、标本是是否溶血血、是否否脂血、、采集量量是否达达到检验验目的要要求等。。（2）不合格格标本的的处理对不合格格标本的的处理并并不是所所有标本本都要退退回重新新采血，，如何处处理不合合格标本本需要全全面的检检验知识识，尤其其是在临临床工作作中会遇遇到一些些特殊情情况，更更需要灵灵活处理理。1）建立不不合格标标本登记记制度所有不符符合要求求的标本本均要进进行登记记，同时时登记处处理情况况，包括括绝收退退回、医医生要求求做了参参考、可可以正常常进行检检测等。。2）标本采采血量少少的处理理按照要求求采血量量一般为为3～4ml，如果采采血不够够，可以以根据所所做项目目灵活处处理，如如果是生生化或血血清检验验项目，，血清量量少只是是所做项项目可能能不够用用，可以以与医生生协商后后尽量做做一些满满足医生生需要的的重要项项目，不不要退回回。尤其其是儿科科、干部部病房、、老年久久病的病病人抽血血比较困困难，应应当在保保证检验验质量的的情况下下使用有有限的血血清。如如果是液液态枸橼橼酸钠抗抗凝比如如血沉、、凝血功功能等检检验项目目，采血血量少对对结果影影响太大大，必须须退回。。3）溶血标标本的处处理对于严重重溶血标标本应当当退回重重新采血血，但是是如果医医生认为为病人采采血十分分困难，，需要部部分溶血血影响较较小的检检验项目目结果作作为参考考，在检检验报告告单上注注明标本本溶血状状态和医医生要求求后可以以进行检检验，对对轻度溶溶血的标标本在检检验报告告单上注注明溶血血可以进进行检验验。如果果检验项项目是凝凝血功能能、血小小板聚集集、血细细胞等则则无法挽挽救，必必须退回回。4）脂血标标本的处处理由于病人人血脂太太高或者者禁食油油腻较多多后抽血血，可以以造成脂脂血。脂脂血不仅仅影响到到血脂的的测定，，还由于于血清浑浑浊使比比色法检检验项目目发生较较大误差差，严重重脂血必必须退回回。轻度度脂血可可以在医医生要求求下进行行检验，，同时在在检验报报告单上上注明脂脂血，仅仅供参考考。5）抗凝血血标本凝凝固对于凝血血功能、、血小板板聚集、、血沉、、血常规规等检验验目，标标本只要要有轻微微凝血都都是不能能使用的的，必须须退回。。有的使使用肝素素抗凝进进行生化化检验项项目急查查，如果果有凝固固，还是是可以正正常使用用。6）采血采采错病人人的标本本在核对标标本与病病人信息息中，会会发现标标本与申申请单不不符，有有可能就就是采血血采错了了病人，，应当及及时与医医生护士士联系，，核对情情况，退退回重新新采血。。1.3..4、标本前前处理质质量保证证标本进入入检验科科审核验验收后进进行前处处理，主主要是离离心分离离血清或或血浆，，有的是是要分离离血细胞胞、血小小板等。。这一步步对检验验质量的的影响也也是很大大的，必必须重视视。（1）标本温温育处理理凡是需要要血液凝凝固后才才进行离离心处理理的标本本，均应应当进行行温育处处理，恒恒温池温温度保证证在37℃，尤其温温度不可可升高。。温育时时间30分钟以上上至血液液完全凝凝固收缩缩。对于于室温放放置时间间较长，，血液已已经自动动凝固的的标本可可以不温温育。所所有抗凝凝血都不不需要温温育。需需要注意意的是温温育时间间不够使使血液凝凝固不完完全或者者血块未未收缩就就进行下下一个环环节即离离心处理理会导致致溶血发发生。（2）标本离离心处理理要严格按按照不同同检验项项目标本本分离的的要求进进行离心心处理。。一般血血清分离离需要3000转10分钟，血血浆分离离根据检检验项目目要求决决定，转转速较高高时可以以适当减减少离心心时间。。常见问问题是工工作人员员为了抓抓紧时间间做，离离心时间间很短，，血清分分离不彻彻底仍混混有少量量纤维蛋蛋白原或或纤维蛋蛋白致使使血清在在检验过过程中发发生凝胶胶状态，，无法吸吸取样本本，发生生检验误误差。另另一问题题是工作作人员为为了抓紧紧时间，，在血液液尚未完完全凝固固时就进进行离心心处理，，导致溶溶血。（3）离心处处理后的的查验血液标本本质量好好不好或或血清或或血浆分分离质量量如何，，在离心心处理后后查验更更清晰，，因此，，在离心心处理后后要进行行标本质质量的最最后查验验以保证证检验质质量。1.3.5、病人信信息录入入质量保保证（1）病人基基本情况况录入大医院在在实行LIS系统后，，基本上上是通过过条码扫扫描自动动读取病病人基本本信息，，只要采采血是定定义的病病人不错错就不会会出现病病人信息息错误。。但是也也有部分分医院使使用LIS系统或者者即使使使用LIS系统也尚尚未使用用条码识识别系统统，还需需要人工工录入病病人信息息，病人人姓名中中一个字字哪怕是是同音字字录入错错误都会会导致病病人不认认可，要要求退费费及赔偿偿等问题题，科室室录入错错误会使使检验报报告发错错科室，，同样可可以引起起纠纷，，任何一一项都很很重要。。（2）检验项项目录入入与病人基基本情况况录入类类似，如如果使用用了具有有条码识识别功能能的LIS系统，检检验项目目也是自自动读取取。需要要人工录录入的话话一定要要准确，，切不可可漏项。。试剂的保保存（1）试剂保保存方法法生化试剂剂绝大部部分需要要2～8℃冷藏，质质控品、、校准品品需要在在-20℃℃以下低温温冷冻，，最好是是-60℃℃左右。个个别试剂剂可以室室温保存存，但在在夏天温温度过高高仍然以以冷藏为为好。一一般试剂剂说明书书对试剂剂保存有有要求，，一定要要按照要要求进行行保存。。试剂保保存要在在有效期期限内使使用，超超过有效效期的实实际绝对对不可以以使用。。试剂若若存放不不当，易易变质导导致有效效期缩短短、线性性范围变变窄等。。2.3常用质量量控制规规则2.4.1、常用质质量控制制规则（1）主要对对随机误误差敏感感的12S：1个控制测测定值超超过X±2s控制限。。这是检检验中常常用的质质控规则则。13S：1个控制测测定值超超过X±3s控制限。。R4S：在同一批批内最高高控制测测定值与与最低控控制测定定值之间间的差值值超过4s。（2）主要对对系统误误差敏感感的22S：2个连续的的控制测测定值同同时超过过X+2s或X-2s控制限。。31S或41S：3个或4个连续的的控制测测定值超超过X+1s或X-1s。6X或7X或8X或9X或10X或12X：6个或7个或8个或9个或10个或12个连续的的控制测测定值落落在平均均数的同同一侧。。7T：7个连续的的控制测测定值呈呈现出向向上或向向下的趋趋势。比例控制制规则(mofn)L：如(2of3)2s规则，即即连续的的三个控控制测定定值中其其中的两两个超过过X+2s或X-2s控制限。。2.4..2、Westgard多规则控控制方法法Westgard等人推荐荐联合应应用六个个控制规规则来提提高误差差检出概概率，通通常称为为Westgard规则，定定义如下下：12S控制规则则：1个控制测测定值超超过X±2s控制限作作为“警警告”。。违背时时要求其其他的控控制规则则对数据据判断是是否是失失控。13S控制规则则：1个控制测测定值超超过X±3s控制限则则判为失失控。22S控制规则则：2个连续的的控制测测定值同同时超过过X+2s或X-2s控制限时时，判为为失控。。两个测测定值可可以是同同一质控控物，也也可是两两个不同同的质控控物。R4S控制规则则：在同一批批内最高高控制测测定值与与最低控控制测定定值之间间的差值值超过4s，判为失失控。41S控制规则则：4个连续的的控制测测定值超超过X+1s或X-1s时，判为为失控。。10X控制规则则：10个连续的的控制测测定值落落在平均均数的同同一侧时时，判为为失控。。如果一个个控制测测定值不不违背12S时，则分分析批数数据在控控；否则则应由13S、22S、R4S、41S、10X规则进一一步检验验控制数数据，若若全部没没有违背背，则该该分析批批数据在在控，若若违背其其中任一一规则，，则判为为失控。。质量控制制的方法法校准品校准品含含有已知知量的欲欲测物，，用以校校准该测测定方法法的数值值，它与与该方法法及试剂剂、仪器器是相关关联的。。校准品品最好为为人血清清基质，，以减少少基质效效应造成成的误差差。控制物的的选择和和使用质控血清清总体要要求应能能在不同同方法之之间获得得其组分分的可比比较的标标定值，，质控血血清应尽尽可能与与人血清清标本一一致，减减少基质质效应，，控制物的的种类及及特征控制物的的选择是是做好室室内质量量控制的的开始，，根据不不同分类类方法控控制物可可分为多多种。从从血清物物理性状状分有冻冻干控制制血清、、液体控控制血清清和冷冻冻混合血血清等；；从血清清靶值已已知否分分有定值值控制血血清和非非定值控控制血清清；从血血清基质质来源分分有人血血清基质质控制血血清、动动物血清清基质控控制血清清、人造造基质控控制血清清等。理想的临临床化学学控制物物必须具具备的特特性：①人血清基基质，或尽可能能与人血血清样本本一致，，绝对不不能含有有变性的的物质如如蛋白质质、脂蛋蛋白和酶酶，用湿湿化学分分析方法法没有或或只有很很小的基基质效应应。②无传染性性：无乙型肝肝炎、丙丙型肝炎炎、艾滋滋病、梅梅毒或其其它可能能的传染染性。③添加剂或或调制剂剂的数量量尽可能能少。④瓶间变异异小，酶类项目目一般瓶瓶间CV%小于2%，其它分分析物CV%小于1%。⑤冻干血清清复溶后后稳定，2~8℃℃时至少24小时，-20℃℃至少20天，其中中不稳定定成分如如胆红素素、ALP等4小时变异异应小于于2%；⑥包含室内内质控所所需项目目；浓度应应分别为为参考值值、病理理值、医医学决定定水平等等。⑦其它要求求：pH应为7.2--7.8（37℃）；冻干干物水分分含量小小于1%；渗透压压小于350mosmol//kg；原始质质控血清清残留柠柠檬酸盐盐就小于于100umol/L；最长复复溶时间间不大于于30min；细菌计计数小于于100cfu//ml；氨含量量小于50umol//L；吸光度度检测达达到：340nm处小于4.0,,460nm处小于1.0,,550nm处小于0.9,,700nm处小于0.8。（2）控制物物的正确确使用与与保存①严格按控控制物说说明书操操作；②冻干控制制物的复复溶要保保证所用用溶剂(一般为去去离子水水)的质量；；③冻干控制制物复溶溶时所加加溶剂是是要准确确一致；；④冻干控制制物复溶溶时切忌忌剧烈振振摇，应应轻轻摇摇匀静置置，使血血清完全全溶解；；⑤严格按说说明书规规定方法法保存，，过期的的控制物物不能使使用；⑥控制物要要与患者者的标本本同样测测定条件件下进行行测定。。⑦新批号的的控制物物应在旧旧批号控控制物使使用结束束前，将将新旧批批号同时时进行测测定，自自行确定定新控制制物分析析项目的的均值和和标准差差。2.5..2、设定控控制图的的中心线线和控制制限控制图的的中心线线即是质质控物项项目的均均值，控控制限通通常以标标准差倍倍数来表表示，如如2s。设定控控制图的的中心线线和控制制限就是是通过实实验确定定质控物物所含项项目的均均值和标标准差，，这是开开始室内内质控首首先要做做的工作作。值得得注意的的是实验验室必须须对任何何新批号号的质控控品的各各个测定定项目自自行确定定均值和和标准差差，即使使是定值值质控物物的标定定值也只只能作为为确定中中心线的的参考。。2.5..3、确定质质控物分分析批量量分析批量量就是控控制结果果评价间间的间隔隔(一段时间间或一批批样本的的量)。确定分分析批量量就是要要弄清质质控物的的分析应应在什么么时候进进行，然然后间隔隔多长时时间或多多少样本本量。在在一次质质控分析析在控后后的间隔隔内，检检测系统统的准确确度和精精密度预预期是稳稳定的。。在实际际工作时时，每个个分析批批量均应应做控制制物的分分析测定定以评价价系统性性能。2.6失控情况况处理及及原因分分析2.6.1、失控情情况处理理操作者在在测定控控制物时时，一旦旦发现控控制数据据违背了了控制规规则，应应填写失失控报告告单，上上交专业业室主管管，由主主管决定定是否发发出与测测定控制制物相关关的那批批患者标标本的检检验报告告。2.6..2、失控原原因分析析失控可以以是多种种因素影影响的结结果，包包括操作作上的失失误、试试剂、校校准物、、控制物物失效，，仪器状状态不良良以及采采用的控控制规则则、控制制范围、、一次测测定的控控制标本本等等。。一旦失失控，与与测定控控制物同同批的患患者标本本检验结结果的可可靠性就就值得怀怀疑，报报告就可可能作废废。要尽尽量查明明失控的的原因，，然后随随机挑选选出一定定比例(如5%或10%))的标本重重新测定定，最后后根据既既定标准准判断先先前测定定结果是是否可以以接受，，对失控控做出正正确判断断。对真真失控情情况，应应该在找找到原因因采用纠纠正措施施以后，，重测控控制物，，结果在在控以后后，再对对相应批批患者标标本重新新测定。。若失控控被判断断为假失失控，所所有标本本不必重重测，检检验报告告可以直直接发出出。当失控时时，可以以按以下下步骤探探寻原因因：（1）立即重重新测定定同一控控制物主要用于于查明失失控是否否由人为为误差或或偶然误误差引起起。若为为人为误误差，认认真仔细细的操作作可以避避免；若若为偶然然误差，，则重测测结果应应在允许许的范围围内，即即数据在在控。如如果重新新测定结结果仍被被断为失失控，则则可以进进行下一一步操作作。（2）新开一一瓶控制制物，重重测失控控项目这一步主主要用以以查明先先前使用用的控制制物是否否过期，，或在室室温放置置时间过过长等原原因引起起变质，，或被污污染等。。如果新新开控制制物测定定结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（3）进行仪仪器维护护，重测测失控项项目检查仪器器状态，，查明光光源是否否强度减减弱、需需要更换换，比色色杯是否否需要清清洗或更更换。进进行反应应杯清洗洗、重测测杯空白白等仪器器维护。。然后重重测控制制物，若若结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（4）检查试试剂试剂可能能过期，，或因开开盖时间间长而变变质，或或其它原原因引起起的污染染，或更更换试剂剂时放错错位置等等，此时时更换试试剂后再再测控制制物，若若结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（5）重新校校准用新的标标准液校校准仪器器，排除除校准液液的原因因。（6）请教相相关专家家如果前面面步骤都都不能得得到在控控结果，，则可能能是仪器器或试剂剂本身的的原因，，须与厂厂家联系系请求他他们的技技术支持持了。2.7室内质控控数据的的管理室内质控控数据应应当每月月进行必必要的整整理，包包括统计计处理、、数据保保存和控控制图及及数据的的上报等等，另外外还须要要对室内内控制数数据作周周期性的的评价。。8.7..1、每月数数据统计计处理每个月末末，应对对当月的的所有控控制数据据进行汇汇总和统统计处理理，计算算的内容容至少应应包括：：①当月每个个测定项项目原始始控制数数据的均均数、标标准差和和变异系系数；②当月每个个测定项项目除外外失控数数据后的的均数、、标准差差和变异异系数；；③当月及以以前每个个测定项项目所有有在控数数据的累累积均数数、标准准差和变变异系数数。2.7..2、每月室室内控制制数据的的保存每个月末末，应将将当月的的所有控控制数据据汇总整整理后存存档保存存，存档档的控制制数据包包括：①当月所有有项目原原始控制制数据；；②当月所有有项目控控制数据据的控制制图；③上述1中所有计计算的数数据(均数、标标准差、、变异系系数及累累积的均均数、标标准差、、变异系系数等)；④当月的失失控报告告记录(包括违背背哪一项项失控规规则、失失控原因因、采取取了哪些些纠正措措施)。2.7.3、每月上上报的控控制数据据图表每个月末末，北朝朝鲜当月月的所有有控制数数据汇整整理后，，应将以以下汇总总表上报报实验室室负责人人：①当月所有有测定项项目控制制数据汇汇总表；；②所有测定定项目该该月的失失控情况况汇总表表。2.7.4、室内控控制数据据的周期期性评价价每个月末末，都要要对当月月室内控控制数据据的均数数、标准准差、变变异系数数及累积积均数、、标准差差、变异异系数进进行评价价，查看看与以往往各月的的均数之之间、标标准差之之间、变变异系数数之间是是否明显显不同。。如果发发现有显显著性的的变异，，就要对对控制图图的均值值、标准准差进行行修改，，并对控控制方法法重新进进行设计计。2.8室间质量量评价室间质量量评价(externalqualityassessment,EQA))也被称作作能力验验证（PT），是多多家实验验室分析析同一标标本并由由外部独独立机构构(卫生部或或地方临临检中心心)收集和反反馈实验验室上报报结果、、评价实实验室操操作的过过程，是是通过实实验室间间的比对对判断实实验室的的校准/检测能力力活动，，是现代代实验室室质量管管理和实实验室认认可的重重要内容容。2.9测量不确确定度凡是定量量测量结结果均具具有一定定的不确确定度。。测量不不确定度度是表征征合理地地赋予被被测量之之值的分分散性与与测量结结果相联联系的数数据。合合理是指指在统计计控制状状态下的的测量，，分散性性是指测测量结果果的分散散性，即即为一个个量值区区间，可可以是某某一个概概率包含含可能得得到的测测量结果果。测量量不确定定度可分分为绝对对不确定定度和相相对不确确定度，，各自又又可分为为标准不不确定度度和扩展展不确定定度。2.10量值溯源源量值溯源源是指通通过一件件具有规规定不确确定度的的不间断断的比较较链，使使测量结结果或测测量标准准的值能能够与规规定的参考标准准，通常是是与国家家标准或或国际标标准联系系起来的的特性，，是使实实验室的的检验结结果具有有准确性性和一致致性的重重要技术术保证。。ISO15189文件中指指出：应应设计并并实施一一套对测测量系统统的校准准，真实实性的程程序，以以保证测测量结果果可溯源到SI单位，或可参参比到一一个自然然常数或或其他规规定的参参考值。。2.2标本的保保存标本若不不能及时时分析，，应当按按照分析析项目要要求进行行储存，，离心分分离血清清然后取取血清保保存于4℃或-20℃℃冰箱内，，如果保保存时间间长则应应当保存存在-60℃℃左右的低低温冰箱箱内。已经分析析过的标标本，要要按标本本编号顺顺序置于于试管架架，并在在试管架架上标明明时间，，然后储储存于冰冰箱至少少7天，以备备复查等等。（标本保保存没有有按日期期分别存存放，造造成查找找困难，，引起纠纠纷）2.4危急值报报告制度度目前对危危急值尚尚无统一一的报告告标准，，各医院院可以参参考其它它医院并并结合自自己医院院的经验验认为合合适值进进行危急急值报告告。2.4.1、危急值值的定义义危急值（（CriticalValues）是指当这种种检验结果果出现时，，表明患患者可能能正处于于有生命命危险的的边缘状状态，临临床医生生需要及及时得到到检验信信息，迅迅速给予予患者有有效的干干预措施施或治疗疗，就可可能挽救救患者生生命，否否则就有有可能出出现严重重后果，，失去最最佳抢救救机会。。2.4..2、“危急急值”报报告制度度的目的的（1）检验科科及时准准确报告告危急值值，可为为临床医医生的诊诊断和治治疗提供供可靠依依据，能能更好地地为患者者提供安安全、有有效、及及时的诊诊疗服务务，临床床医生对对生命处处于危险险边缘状状态的患患者能