重症患者临床补及营养支持课件

重症患者补液及营养支持王海亮液体量量入为出人体内的体液通过以下几种途径排出体外。1.肾脏排尿：每日尿量一般约为1000-1500ml，至少500ml。每日人体代谢产生35-40g固体废物，而每15ml尿能排出1g固体废物。2.经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。液体量量入为出3.经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约500ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高1℃，经皮丢失的体液将增加100ml。液体量量入为出4.经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约8200ml，其中绝大部分被重吸收，只有约100ml从粪便排出。液体量量入为出以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水1000-1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400ml。正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000ml就是最低生理需要量。液体量量入为出完全禁食水病人补液：以成人为例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全补入。2）累计损失量：脱水程度，轻度为体重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可补入1/2—2/3量。3）继续损失量：呕吐、腹泻、胃管；引流管、造瘘口、创面渗出；利尿、出血；发热、用退热药出汗。全补入。液体量量入为出发热病人每升高一摄氏度补液3-5ml/kg中度出汗丧失液500～1000ml，其中含钠量1.25～2.5g。

出汗湿透一套衬衣，需换衣服时，体液丧失1000ml。

气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于800～1200ml。液体量制定补液计划补液具体内容根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠，用以纠正酸中毒。补液量具体补液方法具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250ml补液量安全补液安全补液的监护指标①中心静脉压(CVP)②颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等质钠，4－5g钾，3－4gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含钾０.５３克轻度低钾（３－３.５），补钾１００ｍｍｏｌ，相当于氯化钾８ｇ中度低钾（２.５－３.０），补钾３００ｍｏｌ重度低钾（２－２.５），补钾５００ｍｍｏｌ质需要注意补钾不是一天补足，要分３－４天。临床上３、６、９，指的是轻度低钾一天额外补充氯化钾３ｇ，中度６ｇ，重度９ｇ营养支持的原则

重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养营养支持的途径肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短危重病人能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。肠内营养支持（EN）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养途径选择与营养管放置

鼻胃管（最常用）鼻空肠（最合适）经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他常见并发症及其处理在EN支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质

水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）原则葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；

异丙酚：1kal/ml、蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。热量最低１２００Ｋｃａｌ复方氨基酸５００ｍｌ３００Ｋｃａｌ脂肪乳２５０ｍｌ５５０Ｋｃａｌ１０％葡萄糖５００ｍｌ２００Ｋｃａｌ当有能量做为底物的时候，例如葡萄糖、脂肪乳，则氨基酸被利用来合成蛋白质，但如果没有能量底物或不足时，则被用来消耗掉了，1g氨基酸提供4Kcal热量。这也就是为什么要提出非蛋白热卡这个概念的原因，实验结果显示，在