心脏外科术后监护课件

心脏外科术后监护(jiānhù)ICU专题(zhuāntí)培训第一页，共四十五页。心脏外科术后监护体外循环(CPB)体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行(jìnxíng)血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心脏装置或体外循环装置。第二页，共四十五页。心脏外科术后监护ＣＰＢ的应用(yìngyòng)第三页，共四十五页。心脏外科术后监护CPB实施(shíshī)管道预充抗凝与止血ＣＰＢ的灌注(guànzhù)方法第四页，共四十五页。心脏外科术后监护对大脑(dànǎo)的影响CPB对机体(jītǐ)的影响意识状态(zhuàngtài)（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等第五页，共四十五页。心脏外科术后监护对心脏(xīnzàng)的影响CPB对机体(jītǐ)的影响低心排综合征（ＢＰ↓、末梢(mòshāo)凉、尿量少）严重的心律失常第六页，共四十五页。心脏外科术后监护CPB对机体(jītǐ)的影响对肺的影响(yǐngxiǎng)氧分压低氧饱和度下降(xiàjiàng)第七页，共四十五页。心脏外科术后监护CPB对机体(jītǐ)的影响对肾脏(shènzàng)的影响少尿血尿素氮肌酐浓度(nóngdù)升高第八页，共四十五页。心脏外科术后监护心脏(xīnzàng)术后监测与处理中枢神经系统功能(gōngnéng)监测循环系统功能监测呼吸系统功能监测电解质监测出凝血状况监测与处理药物使用与监测感染监测与处理心脏术后并发症监测与处理第九页，共四十五页。心脏外科术后监护中枢神经系统(xìtǒng)功能监测意识水平评估(pínɡɡū)ＧＣＳ评分语言刺激(cìjī)、疼痛刺激(cìjī)、睁眼反应第十页，共四十五页。心脏外科术后监护Glasgow昏迷(hūnmí)量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度(qīnɡdù)：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3第十一页，共四十五页。心脏外科术后监护循环经系统(xìtǒng)功能监测观察心率(xīnlǜ)和心律改变护士具备识别和分析异常(yìcháng)心电图的能力第十二页，共四十五页。心脏外科术后监护血流动力学监测(jiāncè)循环经系统功能(gōngnéng)监测BP：NIBP；动脉(dòngmài)穿刺插管直接测压MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。

MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)第十三页，共四十五页。心脏外科术后监护血流动力学监测(jiāncè)循环经系统功能(gōngnéng)监测CVP（１）判断(pànduàn)导管插入上、上腔静脉或右房无误。（２）传感器与第4肋间右心房水平。（３）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。（４）测压时确保静脉内导管通畅无阻。第十四页，共四十五页。心脏外科术后监护血流动力学监测(jiāncè)循环经系统功能(gōngnéng)监测Swan-Ganz漂浮导管：

随时(suíshí)测量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通过热稀释法测量CO、LA成人用10ml室温盐水小儿用0.15ml/kg室温盐水第十五页，共四十五页。心脏外科术后监护循环经系统(xìtǒng)功能监测观察(guānchá)尿量监测(jiāncè)每小时尿量术后早期尿色清亮血红蛋白尿（浓茶色）－利尿、碱化尿液

血红蛋白尿（浓红茶色或酱油色）第十六页，共四十五页。心脏外科术后监护肛温和四肢末梢(mòshāo)温度循环经系统功能(gōngnéng)监测中心温度与末梢(mòshāo)温度差＞60C（末梢循环不良）给予四肢保暖肛温升至38.50C以上给予降温第十七页，共四十五页。心脏外科术后监护呼吸系统功能(gōngnéng)监测判断(pànduàn)缺氧呼吸功能监测的同时应将循环系统一并(yībìng)考虑SaO2(第5生命体征):监测中应排除影响因素

口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色第十八页，共四十五页。心脏外科术后监护双肺听诊(tīngzhěn)呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)功能监测气管插管病人听诊双肺呼吸(hūxī)音是否对称有无痰鸣及管样呼吸音第十九页，共四十五页。心脏外科术后监护监测(jiāncè)动脉血气呼吸系统功能(gōngnéng)监测

PaO2:反映氧经肺泡膜弥散到血管(xuèguǎn)内的程度PaCO2:反映通气状况，↑检查气道痉挛或痰液阻塞

以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，拔管后每8小时监测一次。AB和SB：AB>SB:呼酸；AB<SB:呼碱第二十页，共四十五页。心脏外科术后监护电解质监测(jiāncè)低血钾T波低平，ST段压低，各种心律失常补钾=（正常血钾值—测得血钾值）×０.3体重(Kg)术后血钾值不小于４mmol/L第二十一页，共四十五页。心脏外科术后监护电解质监测(jiāncè)高血钾

T波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，ST段压低停止补钾，纠正酸中毒静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿第二十二页，共四十五页。心脏外科术后监护第二十三页，共四十五页。心脏外科术后监护低血钙电解质监测(jiāncè)

Q-T间期延长，房室传导(chuándǎo)阻滞BP↓，肌肉抽搐静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙第二十四页，共四十五页。心脏外科术后监护创面与胸腔引流出血情况ACT监测(jiāncè)凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）依照国际标准比率对药物用量调整出凝血状况监测(jiāncè)与处理第二十五页，共四十五页。心脏外科术后监护镇静剂血管(xuèguǎn)活性药物激素类药物药物使用(shǐyòng)与监测不能拔管的病人充分镇静，注意(zhùyì)掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人无间断微量注入，标识清晰根据心率血压调整速度术后3天给糖皮质激素（地塞米松）第二十六页，共四十五页。心脏外科术后监护心脏术后病人(bìngrén)是院内感染的易感人群皮质激素应用，各种侵入性导管使用无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。感染监测(jiāncè)与处理第二十七页，共四十五页。心脏外科术后监护术后出血

观察：术后4-5小时(xiǎoshí)出血仍较多，≥2ml/(h·kg)

结合生命体征，HR↑、BP↓、Hb↓

护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋白；活动性出血，开胸探查心脏术后并发症监测(jiāncè)与处理第二十八页，共四十五页。心脏外科术后监护心包(xīnbāo)填塞心脏(xīnzàng)术后并发症监测与处理观察：引流量↑，伴血块，BP↓、HR↑

CVP↑，颈静脉怒张，尿量↓，心跳骤停。X线示：纵隔(zònggé)增宽、心影增大。

迟发性心包填塞，早期恢复顺利，数天后气急胸闷并合并上述症状第二十九页，共四十五页。心脏外科术后监护

护理：保持胸腔引流通畅心包(xīnbāo)穿刺或开胸清理血块心脏(xīnzàng)术后并发症监测与处理第三十页，共四十五页。心脏外科术后监护心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心脏术后并发症监测(jiāncè)与处理

观察：胸闷结合心电图处理方法：①窦性心动过缓：阿托品（BP低）异丙肾（BP高）②窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、β-受体阻滞剂

③房颤：充分供氧，静脉推注可达龙

④室上速：静脉注射(jìnɡmàizhùshè)异搏定

⑤室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量第三十一页，共四十五页。心脏外科术后监护低心排综合征心脏术后并发症监测(jiāncè)与处理

观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BP↓、CVP↑

尿量↓处理方法(fāngfǎ)：密切观察病情，分析原因，及时纠正。对心内畸形纠治不满意者应做第二次手术第三十二页，共四十五页。心脏外科术后监护呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)并发症心脏术后并发症监测(jiāncè)与处理

观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难烦躁不安大汗淋漓护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排痰限制(xiànzhì)补液速度和量。急性呼衰立即给予半卧位，强心利尿镇静，必要时呼吸机辅助呼吸

第三十三页，共四十五页。心脏外科术后监护心脏(xīnzàng)术后并发症监测与处理急性(jíxìng)肾功能不全

观察：尿量↓、水肿、高钾血症

Cr↑、BUN↑

护理：祛除和减少肾脏损害因素，术后保证肾灌注，血红蛋白(xuèhóngdànbái)尿要碱化尿液，利尿，

急性肾衰，尽早透析第三十四页，共四十五页。心脏外科术后监护心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理根据病人(bìngrén)心功能状态制定护理计划改善心功能（运动、饮食、休息）预防感冒和呼吸道感染饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，保证热量摄入，静脉营养治疗心脏(xīnzàng)术前护理第三十五页，共四十五页。心脏外科术后监护严密观察(guānchá)生命体征心脏(xīnzàng)术后护理意识、瞳孔(tóngkǒng)、四肢活动情况，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，有无血栓征象。心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，注意保护血管，床旁备除颤器，病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。心率快、血压下降首先考虑出血，综合考虑血容量问题，挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。第三十六页，共四十五页。心脏外科术后监护加强(jiāqiáng)呼吸道管理心脏(xīnzàng)术后护理妥善固定气管插管：清醒(qīngxǐng)后４－６小时拔除气管插管合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱利于肺动脉扩张加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛用爱全乐和万托林解除痉挛第三十七页，共四十五页。心脏外科术后监护加强(jiāqiáng)呼吸道管理心脏(xīnzàng)术后护理保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听诊肺部体疗：翻身、扣背、胸部(xiōnɡbù)震颤，深呼吸，咳痰训练第三十八页，共四十五页。心脏外科术后监护出入(chūrù)量管理心脏(xīnzàng)术后护理严格限制输液速度和量：早期１ml/(kg·h)速度输入血管活性药输入要点：不与常规(chángguī)药共用一个通道，更换药液迅速，最好用双泵法，更换药液时关闭三通，避免药液返流。记录尿量：尿量﹥１ml/(kg·h)，注意水电平衡，少尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。第三十九页，共四十五页。心脏外科术后监护心包、纵隔、胸腔引流(yǐnliú)管护理心脏(xīnzàng)术后护理挤压：15-30分钟挤压一次记录(jìlù)：术后３－４小时,10岁以下儿童引流量﹥50ml/h,成人﹥

200ml/h,引流液鲜红伴血块,病人BP↓HR↑,躁动,考虑活动性出血第四十页，共四十五页。心脏外科术后监护防压疮、防栓塞(shuānsè)心脏(xīnzàng)术后护理压疮以