心房颤动与脑卒中的挑战胡大一课件

胡大一北京大学人民医院心房颤动与脑卒中的挑战(tiǎozhàn)第一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心房颤动的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)：美国AdultswithAF(millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.第二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一中国(zhōnɡɡuó)心房颤动患病率---年龄/性别分层年龄(niánlíng)，岁Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(nánxìng)

(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中华内科杂志；2004P<0.050.77第三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一占住院患者(huànzhě)的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中国(zhōnɡɡuó)心房颤动住院率平均(píngjūn)7.90%第四页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心房颤动与脑卒中血栓栓塞性卒中患病率高多发性梗死、面积大易发生(fāshēng)出血性卒中神经功能缺失症状重死亡率高第五页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一中国(zhōnɡɡuó)心房颤动患者脑卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群(rénqún)流调,2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中华内科杂志；2004；人群(rénqún)流调戚文航,等.中华心血管病杂志;2003；31:913-916.病例对照研究胡大一，等.中华内科杂志；2003;42:157-161.病例对照研究第六页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一非瓣膜病房颤患者(huànzhě)卒中患病率：年龄分层years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中华(Zhōnghuá)内科杂志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1第七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心房颤动使缺血性卒中风险(fēngxiǎn)增加5倍Wolfetal,1991第八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一随年龄增加(zēngjiā)房颤导致的脑卒中所占比增加(zēngjiā)FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991第九页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一房颤导致(dǎozhì)的卒中致残率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房颤非房颤第十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一脑卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996参数OR(95%CI)p房颤比非房颤1.84(1.04–3.27)0.036吸烟比非吸烟1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房颤导致(dǎozhì)的卒中患者30天死亡率为非房颤患者2倍第十一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一2%60%38%

房颤抗凝治疗不足：中国(zhōnɡɡuó)数据

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-97451%5%44%一般(yībān)人群1因急性(jíxìng)卒中住院390%房颤住院210%华法林无抗凝阿司匹林第十二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一急诊房颤患者(huànzhě)的抗凝现状-全球注册China10%第十三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者(huànzhě)回顾性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%无抗栓治疗(zhìliáo)华法林阿司匹林CHADS2

≥1

(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比第十四页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一指南(zhǐnán)依从性差的原因1.VKA实际应用中的困难监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差2.医生对于抗栓获益风险的观点(guāndiǎn)1–3VKA：低估获益,高估出血阿司匹林:高估获益,低估出血3.老年人抗凝的顾虑认知异常导致剂量依从性差摔倒危险增加

严重出血(如颅内出血)4.医生更加顾虑药物相关的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2009第十五页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一如何改善(gǎishàn)房颤抗凝治疗的现状?危险评估分层：CHADS2规范使用华法林：目标INR2.0-3.0新型口服抗凝药物(yàowù)：非瓣膜病房颤系统管理：抗凝门诊和POCT监测第十六页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一指南推荐(tuījiàn)卒中危险分层：CHADS2

近期(jìnqī)心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危险因素(yīnsù)

积分第十七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一华法林抗凝INR最佳(zuìjiā)范围INR

临床(línchuánɡ)事件抗凝出血(chūxiě)2.0to3.0治疗窗低强度的抗凝没有证据!第十八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一PST检测(jiǎncè)模式是抗凝患者的最佳选择患者自测(zìcè)与常规检测相比，TTR更理想患者自测与常规检测相比(xiānɡbǐ)，更好地降低临床事件TTR:INR在目标区间的时间Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.第十九页，共三十五页。抗凝治疗(zhìliáo)的系统管理抗凝门诊

患者手提式自我监测仪计算机辅助提高(tígāo)抗凝治疗质量减少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52第二十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一新型(xīnxíng)口服抗凝药物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889第二十一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一非瓣膜病心房颤动抗凝的研究(yánjiū)

诊断房颤合并卒中危险(wēixiǎn)因素适合(shìhé)华法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是第二十二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一特征RE-LYROCKETARISTOTLE例数18,11314,26418,201年龄(岁)727370男性(%)646065未用华法林(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史(%)205520心肌梗死史(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病(%)234025高血压(%)799188TTR(%)6458663项非瓣膜(bànmó)心房颤动研究的比较第二十三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一新型抗凝药物(yàowù)与华法林比较的获益终点(zhōngdiǎn)达吡加群150110阿哌沙班卒中或系统(xìtǒng)栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低严重出血增加胃肠出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死较少治疗中止√ConnollySetalNEJM2009&NEJM2011;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011降低出血卒中卒中或系统栓塞(优效)√√√√√√√利伐沙班第二十四页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一华法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型(xīnxíng)抗凝药物费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并(hébìng)用药和药物转换第二十五页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一小结心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。房颤导致的卒中致死和致残率高。现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动卒中的预防很不理想，华法林的应用(yìngyòng)比例较低，中国低于10%。抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。第二十六页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一人血浆(xuèjiāng)脂蛋白相关磷脂酶A2血管(xuèguǎn)内皮炎症的独立危险因子促进动脉粥样硬化（AS），是AS新的危险因子能够独立预测AS的风险独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标第二十七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心脑血管疾病是人类死亡的主要原因(yuányīn)血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥样硬化第二十八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一寻找能够反应这种动态变化过程的介质(jièzhì)尤为重要脂蛋白相关磷脂酶A2（Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一种新的炎性反应标志物第二十九页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。又称血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。分子量为45KDa。由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有(jùyǒu)促炎症和促动脉粥样硬化的作用。第三十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一动脉(dòngmài)粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此L