心脏功能标志物课件

正确应用心脏(xīnzàng)功能标志物北京大学人民医院许俊堂第一页，共四十九页。心衰基础(jīchǔ)第二页，共四十九页。心衰的病理(bìnglǐ)生理前向射血减少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血(yūxuè)肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）第三页，共四十九页。心衰-病因(bìngyīn)心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人(bìngrén)患冠状动脉疾病，75%有高血压第四页，共四十九页。心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率>10%只有(zhǐyǒu)50的心衰病人能活过4年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊第五页，共四十九页。慢性心力衰竭分级方法(fāngfǎ)（美国指南）阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊(tèshū)治疗第六页，共四十九页。心力衰竭(xīnlìshuāijié)的类型急性和慢性收缩性(EF40%or35%)和舒张性左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述(shàngshù)数值)心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性第七页，共四十九页。心衰与心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?第八页，共四十九页。心脏应力(yìnglì)导致心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白心功能改变(gǎibiàn)BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难EF）第九页，共四十九页。心衰的诊断(zhěnduàn)第十页，共四十九页。心衰面临(miànlíng)的挑战一半误诊一半漏诊一半不适当治疗(zhìliáo)治疗过度治疗不足治疗延迟第十一页，共四十九页。心衰的诊断(zhěnduàn)病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观第十二页，共四十九页。心衰的误诊(wùzhěn)和漏诊误诊(wùzhěn)呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全第十三页，共四十九页。BNP(NT-proBNP)的临床(línchuánɡ)应用第十四页，共四十九页。心衰/心功能不全的生化(shēnɡhuà)标志物高度敏感和特异高度稳定简易和快速(kuàisù)检测系统低成本可重复性第十五页，共四十九页。脑型利钠肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide脑型利钠肽（脑钠肽）心脏(xīnzàng)（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能(gōngnéng)（心衰）的唯一客观指标第十六页，共四十九页。心肌细胞pre-proBNP血液(xuèyè)信号(xìnhào)序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化学(shēnɡwùhuàxué)由proBNP裂解为NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端脑钠肽前体第十七页，共四十九页。影响(yǐngxiǎng)BNP表达和分泌的因素心肌细胞的伸长，容量(róngliàng)负荷增加心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）第十八页，共四十九页。BNP的生理功能促进尿钠排泄和利尿(lìniào)作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）第十九页，共四十九页。NT-proBNP与心功能不全心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物第二十页，共四十九页。NT-proBNP诊断(zhěnduàn)急性心衰第二十一页，共四十九页。NT-proBNP在急诊(jízhěn)的应用急性(jíxìng)心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断第二十二页，共四十九页。急性(jíxìng)心衰的诊断流程对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先(shǒuxiān)了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoffvalue）的影响如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立第二十三页，共四十九页。急诊室心衰的诊断(zhěnduàn)流程第二十四页，共四十九页。急性心衰诊断(zhěnduàn)的年龄分层界值第二十五页，共四十九页。BNP(NT-proBNP)与慢性(mànxìng)心衰第二十六页，共四十九页。制造商推荐125/450pg/ml作为慢性心衰的切点125pg/ml针对年龄(niánlíng)

<75岁病人99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/ml针对年龄≥75岁病人99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPVNT-proBNP诊断(zhěnduàn)慢性心衰切点第二十七页，共四十九页。BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlacebo第二十八页，共四十九页。SerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-Months第二十九页，共四十九页。EventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath†††ns****Days第三十页，共四十九页。-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002缬沙坦治疗(zhìliáo)对BNP的影响第三十一页，共四十九页。

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002严重心力衰竭(xīnlìshuāijié)中螺内酯改善神经激素水平第三十二页，共四十九页。NT-proBNP（BNP）与急性(jíxìng)冠状动脉综合征BNP与缺血相关(xiāngguān)第三十三页，共四十九页。Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7第三十四页，共四十九页。NT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/ml第三十五页，共四十九页。Dynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcome第三十六页，共四十九页。Dynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacrisk第三十七页，共四十九页。NT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004第三十八页，共四十九页。NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建(zhònɡjiàn)的效果JamesSK,GUSTO-IVsubstudy.JACC.2006

第三十九页，共四十九页。NT-proBNP（BNP）小结(xiǎojié)第四十页，共四十九页。BNP（NT-proBNP）升高的潜在(qiánzài)原因（心脏原因）心衰舒张功能(gōngnéng)不全急性冠状动脉综合征高血压伴左室肥厚瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)房颤炎症性心脏疾病第四十一页，共四十九页。BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因(yuányīn)（非心脏原因(yuányīn)）急性肺栓塞肺动脉高压（原发性或者继发性）脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性肾功能衰竭腹水性肝硬化第四十二页，共四十九页。BNP在急诊室的临床(línchuánɡ)应用急性心衰的诊断和排除(páichú)诊断心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断心源性与肺原性水肿的鉴别诊断第四十三页，共四十九页。BNP在心力衰竭(xīnlìshuāijié)的临床应用心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化(biànhuà)）心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）心力衰竭的危险分层心力衰竭的治疗决策心力衰竭治疗效果的评估第四十四页，共四十九页。BNP在ACS的临床(línchuánɡ)应用对NSTE-ACS、介入(jièrù)治疗等患者进行危险分层(可与TroponinT联合检测)和治疗决策AMI后采取个性化的恢复措施ACS病人中远期预后的判断第四十五页，共四十九页。BNP的临床(línchuánɡ)应用心脏移植术的指征BNP可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助各种心脏相关因素(yīnsù)心脏功能的评价识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)