心脏查体视触叩诊最新课件

第五节心脏(xīnzàng)检查第一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新教学(jiāoxué)重点1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。

2.掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点。

3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能辩别(biànbié)收缩期及舒张期杂音。

4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。5.掌握血压测量方法第二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新

一.心脏视诊

二.心脏触诊

三.心脏叩诊(kòuzhěn)

四.心脏听诊(难点！)教学内容第三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新一.心脏(xīnzàng)视诊第四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新

一.心脏(xīnzàng)视诊内容（一）心前区外形（二）心尖(xīnjiān)搏动（三）心前区异常搏动第五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新（一）心前区外形(wàixínɡ)正常:

与右侧相应部位基本对称异常:

１、前胸、心前区隆起；２、鸡胸、漏斗胸；３、凹陷胸：胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分(bùfen)二尖瓣脱垂。第六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新（二）心尖(xīnjiān)搏动

1.概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，使局部向外搏动。

2.正常:①左侧第5肋间左锁骨中线(zhōngxiàn)内侧0.5-1.0cm,

②搏动范围直径2.0-2.5cm。

3.异常心尖搏动：

右室大：向左

左室大：向左下①位置改变双室大：向左下

先天右位心：纵隔移位、横膈移位

心脏(xīnzàng)疾病

胸腹部疾病

第七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新②心尖搏动强度(qiángdù)与范围的改变

①胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄减弱

②胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动增强

①高热，贫血，甲亢，心肌肥厚增强

②扩张心肌病，AMI，心包积液⑴生理(shēnglǐ)⑵病理(bìnglǐ)减弱第八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新③负性心尖搏动定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于：①粘连性心包(xīnbāo)炎，系心包(xīnbāo)与周围组织广泛粘连②重度右室肥大。第九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新（三）心前区异常(yìcháng)搏动☞胸骨左缘第2肋间搏动→肺动脉扩张(kuòzhāng);☞胸骨左缘第3~4肋间搏动→右心室肥大；☞剑突下搏动→肺气肿伴右心室肥大.第十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新二.心脏(xīnzàng)触诊第十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新二.心脏(xīnzàng)触诊1.方法①手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动(bódòng)；

②震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。第十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新2.内容：①心尖搏动②震颤(zhènchàn)③心包摩擦感重点(zhòngdiǎn)第十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新（一）心尖(xīnjiān)搏动1.

抬举性心尖搏动：是左心室肥厚的体征.

定义：左心室肥大时，可感觉到触诊(chùzhěn)的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。2.

胸骨左下缘收缩期抬举性搏动

右室肥厚。第十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新（二）震颤(zhènchàn)1.定义：2.机制：血液狭窄口径或异常方向流动涡流瓣膜(bànmó)、血管壁或心腔壁震动胸壁3.临床意义：心血管器质性心脏病。①先天性心血管病；②狭窄性瓣膜病；③严重关闭不全房室瓣。第十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新心前区震颤(zhènchàn)的临床意义部位时相病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第3肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄第十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新

（三）心包(xīnbāo)摩擦感1.产生机制:

急性心包炎心包膜纤维素渗出心脏收缩时脏层与壁层摩擦震动胸壁。2.特点：①胸骨(xiōnggǔ)中下段左缘清晰；②双期出现；③收缩期、前倾位、呼气末明显。第十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新三.心脏(xīnzàng)叩诊重难点！第二十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新1.目的：确定心界大小和形状2.方法(fāngfǎ)：体位、板指①间接叩诊法,力度适中；②坐位－板指与肋间垂直；卧位－板指与肋间平行。第二十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第二十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新3.顺序①先叩左界，后叩右界。②左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。③右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音(zhuóyīn)界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。重点(zhòngdiǎn)记忆!!!第二十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新4.正常(zhèngcháng)心浊音界第二十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新正常成人心脏相对(xiāngduì)浊音界右界(cm)

肋间左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm第二十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新5.心浊音(zhuóyīn)界各部的组成第二十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新6.心浊界改变(gǎibiàn)及临床意义(1)心外因素①心界移向健侧:大量胸水,气胸②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张③心脏横位：心界向左大:大量腹水,巨大(jùdà)肿瘤第二十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新(2)心脏本身因素①左室大:

表现：心界向左下大，心腰加深，靴型心/主动脉瓣型心。见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。②左房大：

表现：心腰饱满(bǎomǎn)，梨型心。见于：二尖瓣狭窄。第二十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新③右心室大

表现：心界向两侧扩大，心尖左上翘。见于(jiànyú)：肺心病。④左、右心室增大

表现：心界向两侧扩大，普大心；见于：扩心病。第二十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新

心界随体位改变(gǎibiàn)。坐位：三角形烧瓶样平卧位：心底浊音界增宽。⑥升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第1.2肋间增宽。⑤心包(xīnbāo)积液第三十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新靴型心和梨型心第三十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新心包积液第三十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第三十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第三十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新四.心脏(xīnzàng)听诊第三十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新四.心脏(xīnzàng)听诊（难点！）(一)心脏瓣膜听诊(tīngzhěn)区(二)听诊顺序(三)听诊内容第三十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新(一)心脏(xīnzàng)瓣膜听诊区1.定义:2.听诊(tīngzhěn)区:(5个)①二尖瓣区/M：心尖②肺A瓣区/P：L2③主A瓣区/A：R2④主A瓣第二区/E/A2:L3⑤三尖瓣区/T：L4.5第三十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新(二)听诊(tīngzhěn)顺序:逆时针顺序

M

P

A

E

T

(三)听诊(tīngzhěn)内容:二率/律、四音6项

①心率

②心律

③心音

④额外心音

⑤杂音⑥心包摩擦音第三十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新1.心率(xīnlǜ)：心搏次数/min。

成人：60-100次/min。

3岁:＞100次/min⑵异常(yìcháng)：成人:＞100次/min

婴幼儿:＞150次/min②心动过缓：＜60次/min⑴正常(zhèngcháng)①心动过速第三十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新2.心律(xīnlǜ)：心脏跳动的节律⑴正常人:基本规则。吸气心率增快呼气减慢。⑶最常见的心律失常：①期前收缩：规则心律基础上，突然(tūrán)提前出现一次心跳，其后有一长间歇。②心房颤动:心律绝对不齐,S1强弱不等、短绌脉.见于:MS,高血压,CHD,甲亢.⑵窦性心律不齐:青年人第四十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新3.心音(xīnyīn):4个（S1、S2、S3、S4）

⑴4个心音产生机制及标志意义⑵S1和S2鉴别①S1音调较S2低,时限较长,心尖区最响;S2时限较短,心底较响②S1S2S1③S1与心尖和颈A的向外搏动同步(tóngbù)④心尖难区分时,先听心底再移向心尖.第四十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新3.心音(xīnyīn):4个（S1、S2、S3、S4）⑶心音(xīnyīn)的改变及临床意义:

高热,贫血,甲亢大炮音:完全房室阻滞②S1:MI,心肌炎,心肌病,心衰③S1强弱不等:AF,完全房室阻滞①S1:第四十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新3.心音④S2强度(qiángdù)变化:

青少年P2＞A2;

成年P2＝A2;P2＞A2;

老年P2＜A2S2高血压A2MS,房缺,室缺P2S2:低血压、AS、PS正常(zhèngcháng):第四十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新心音性质(xìngzhì)的变化钟摆律或胎心律：心肌严重病变S1,失去原有性质,S2,S1和S2相似单音律(yīnlǜ).心率增快收缩期与舒张期几乎相等听诊时似钟摆声。意义：病情重,大面积心梗和重症心肌炎.第四十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新MTAP心音(xīnyīn)的分裂定义：S1或S2两个主要成分之间间距延长,

听诊时闻及其分裂为两个声音.①正常:T较M延迟关闭0.02-0.03S;P较A迟

0.03S,听诊时不易分辨.②S1分裂:心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显迟于二尖瓣.

见于(jiànyú):完全右束支阻滞;肺动脉高压.第四十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新APAPS2分裂1.生理性分裂(fēnliè)2.通常分裂3.固定分裂4.逆分裂第四十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新S2分裂1)生理性分裂:

深吸气末胸腔负压增大右室回心量增多右室排血时间延长肺A瓣关闭(guānbì)迟于主A瓣.青少年常见.2)通常分裂:最常见.完全右束支阻滞、PS、MS.MI,室间隔缺损:左室射血时间减少主A瓣提前关闭第四十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新S2分裂3)固定分裂:

指S2分裂不受吸气和呼气影响,两个成分(chéngfèn)时距较固定.见于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂):

主A瓣关闭迟于肺A瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽.见于:完全左束支阻滞,AS,重度高血压.第四十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第四十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新4.额外(éwài)心音定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。

(1)舒张(shūzhāng)期额外心音：在S2之后，与S1、S2组成

奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音

(2)收缩期额外心音：出现在S1之后收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音人工瓣膜音人工起搏音(3)医源性额外(éwài)心音三音律第五十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新额外心音病理性第三(dìsān)心音第四心音(xīnyīn)开瓣音心包(xīnbāo)叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音第五十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张(shūzhāng)期额外心音1.奔马律:①概念:于S2之后额外心音,心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声(tíshēnɡ).②临床意义:心肌严重损害舒张早期奔马律:S1＋S2＋病理性S3(最常见)

舒张晚期奔马律:S4＋S1＋S2③种类(zhǒnglèi)第五十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新奔马(bēnmǎ)律(galloprhythm)：S1S2S1S2S3奔马(bēnmǎ)律S4奔马(bēnmǎ)律第五十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张(shūzhāng)早期奔马律:S1＋S2＋病理性S3①机制:V舒张期负荷,心肌张力和顺应性心室舒张时血液充盈(chōngyíng)室壁振动.②分类

左室奔马律:占多数(心尖区)

右室奔马律(剑下或胸骨右缘)③听诊特点:调低,响弱,于S2之后,似马跑声.④与生理性S3区别:见于儿童,心率不快时.⑤意义:严重心衰、心梗、心肌病第五十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张晚期(wǎnqī)奔马律:增强的S4＋S1＋S2①机制:心室舒张末期(mòqī)压力顺应性心房克服心室阻力而加强收缩异常心房音.②听诊部位:心尖内侧.③意义:阻力负荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD)重叠奔马律(四音率):舒张早、晚期奔马律重叠出现.见于心肌病,心衰.第五十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新重叠(chóngdié)性奔马律(summationgallop)S1S2S3S4S1S2演示(yǎnshì)第五十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张期额外(éwài)心音开瓣音:二尖瓣开放拍击音.①听诊特点:心尖内侧,S2后0.07S,调高,

短促,响亮,清脆,呈拍击样.②发生机制:MS时,舒张早期血液入左室,弹性(tánxìng)好的瓣叶迅速开放后又突然停止.③临床意义:二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好.

是二尖瓣分离术适应症参考条件.第五十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张(shūzhāng)期额外心音心包叩击音:①机制:心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动.②听诊部位:胸骨(xiōnggǔ)下段左缘.③听诊特点:S2后0.09-0.12S,较响而短促.④临床意义:缩窄性心包炎第五十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张期额外(éwài)心音肿瘤扑落音:①机制:黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动.②听诊部位:心尖(xīnjiān)或L3/4.③听诊特点:S2后0.08-0.12S,随体位改变.④临床意义:左房黏液瘤.第五十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新收缩期额外(éwài)心音(1)收缩早期喷射音/喀喇音扩大的肺A或主A在心室射血时动脉壁振动；肺A、主A阻力增高下半月瓣叶用力开启;

狭窄的半月瓣叶在开启时突然受限产生振动.②听诊:爆裂(bàoliè)音，高调短促清脆，

S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸气减弱.

肺A收缩期喷射音:肺A高压、扩张;PS,房室缺

主A收缩期喷射音:高血压,A瘤,AS,AI等①机制(jīzhì)③种类第六十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新收缩期额外(éwài)心音(2)收缩中晚期喀喇音①听诊特点:短促清脆,如关门落锁Ka-Ta样音.中期0.08S;晚期过0.08S.心尖(xīnjiān)内侧清,随体位变.②机制:房室瓣(多二尖瓣),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂.③临床意义:二尖瓣脱垂致MI,可伴收缩晚期杂音收缩中晚期喀喇音收缩晚期杂音.④二尖瓣脱垂(tuōchuí)综合征第六十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新收缩期额外(éwài)心音又称为(chēnɡwéi)收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。S1S1杂音(záyīn)S2杂音S2第六十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第六十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第六十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新5.心脏(xīnzàng)杂音第六十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新复习(fùxí)：心脏血液动力学左心室主A；右心室肺A左心房左心室；右心房右心室血液左房左室主动脉全身各器官上下腔静脉(jìngmài)

右心房

右心室

肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣第六十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新5.心脏(xīnzàng)杂音(1)定义：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流室壁瓣膜或血管壁振动异常声音.(2)机制:

①血流加速(jiāsù)

②瓣膜口狭窄

③异常血流通道④瓣膜关闭不全

⑤心腔异常结构⑥大血管瘤样扩张第六十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新第六十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新5.心脏(xīnzàng)杂音(3)杂音特性(tèxìng)和听诊要点:①最响部位和传导方向②时期:收缩期,舒张期,连续性,双期杂音.③性质④强度和形态⑤体位,呼吸及运动的影响第六十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新(1)杂音(záyīn)的最响部位①某瓣膜(bànmó)听诊区最响,提示该瓣膜有病变.②心尖区二尖瓣病变;L2R2主肺A瓣

L34室缺;L2动脉导管未闭

MI:左腋下

AS:颈部

MS:局限,不传导(2)杂音(záyīn)的传导方向杂音听诊要点:第七十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新(3)心动周期中的时期①收缩期:早,中,晚,全期.器质性和功能性.

MI:全收缩期杂音,遮盖S1.②舒张期:早、中、晚、全期.多器质性

MS:舒张中、晚期杂音.③连续性:双期、性质一致.动脉导管(dǎoguǎn)未闭。④双期性:性质不同的杂音,不连续.MI并MS杂音(záyīn)听诊要点:第七十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新杂音听诊(tīngzhěn)要点:(4)杂音性质(xìngzhì):①音调

柔和:功能性

粗糙:器质性②音色:吹风样,隆隆样,机器样,叹气

MS:心尖区舒张期隆隆样杂音

MI:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音

AI:A2听诊区舒张期叹气样杂音第七十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新杂音(záyīn)听诊要点(5)强度(qiángdù)与形态:Levine分级,6级.

①递增型:MS;②递减型:AI;③递增递减型:AS④连续型:动脉导管未闭;⑤一贯型:MI第七十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新杂音(záyīn)听诊要点(6)体位,呼吸和运动对杂音的影响

左侧卧位:MS

前倾坐位:AI

仰卧位:MI,TI,PI

迅速改变体位:卧位立位回心血

MI,TI,PI,AI杂音减轻;肥厚心肌病杂音增强.②呼吸:吸气右心相关杂音;Valsalva③运动:心率(xīnlǜ)增快,心搏量增多,杂音增强.①体位(tǐwèi)第七十四页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新功能性与器质性杂音(záyīn)的鉴别功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此(yīncǐ)产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139—P140)第七十五页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新二个相对性杂音(záyīn)Graham-Steell`smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减(dìjiǎn)型杂音。鉴于mitralstenosis、肺动脉高压。Austin-Flint`smurmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。第七十六页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新收缩期杂音(záyīn)的临床意义收缩期功能性器质性相对性二尖瓣区有有有三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘3、4肋间无有无第七十七页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新舒张(shūzhāng)期杂音临床意义舒张期功能性器质性相对性二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区无有无主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区无少见Graham-Steell连续性胸骨左缘2肋间无机器样无第七十八页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新递减(dìjiǎn)型杂音返回(fǎnhuí)形态第七十九页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新递增(dìzēng)型杂音返回(fǎnhuí)时期返回(fǎnhuí)形态第八十页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新连续型杂音(záyīn)返回(fǎnhuí)时期返回(fǎnhuí)形态第八十一页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新叹气(tànqì)样杂音返回(fǎnhuí)时期第八十二页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新递增(dìzēng)递减型杂音返回(fǎnhuí)时期返回(fǎnhuí)形态第八十三页，共九十页。心脏查体视触叩诊-最新心脏(xīnzàng)杂音的临床意义①部位

器质性：产生杂音(záyīn)部位有器质性病变。

功能性:生理性，全身疾病，相对性②临床意义

病理性

生理性:收缩期,心脏不大,柔和吹风,