小儿血尿的鉴别课件

儿童血尿(xuèniào)的鉴别诊断第一页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的概念尿液中含有一定量的红细胞。

血尿(xuèniào)不是一个疾病的名称，而是泌尿系统疾病中最常见的一种症状或体征。它可以由泌尿生殖系统及邻近器官疾病引起。又可以是某些全身性疾病的重要临床表现之一。第二页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的分类血尿分为肉眼血尿和镜下血尿

1、肉眼血尿：每升尿中含血量超过(chāoguò)1ml,

2、镜下血尿：肉眼看不见，仅存于显微镜下。

尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞>3个。第三页，共四十页。小儿血尿的鉴别肉眼(ròuyǎn)血尿每1000ml尿液中含1ml血即肉眼(ròuyǎn)血尿。尿液混浊，静置后红色沉淀，振荡后呈现烟雾状，镜检有红细胞。第四页，共四十页。小儿血尿的鉴别真性(zhēnxìng)血尿与假性血尿排除以下能产生假性血尿的情况：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、黑酱果）或药物（如大黄﹑利福平﹑苯妥英钠、氨基比林）等可引起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。假性血尿的特点：尿液透明(tòumíng)不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。第五页，共四十页。小儿血尿的鉴别判断(pànduàn)血尿时应注意几种情况1、假阴性：如大量饮水，血尿因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，检查时出现假阴性。2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血(chūxiě)混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血(chūxiě)等。3、伪血尿：某种动机人为制造血尿。第六页，共四十页。小儿血尿的鉴别4、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大呈酱油色。发生溶血或体内的红细胞大量破坏时，血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过200mg/L，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、苯胺中毒等。血红蛋白尿特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无烟雾状，显微镜无红细胞或很少，潜血试验(shìyàn)阳性。第七页，共四十页。小儿血尿的鉴别分类肾小球性血尿

指血尿来源于肾小球。非肾小球性血尿（1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)，

（2）全身性疾病引起的出血。第八页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)分类肾小球源性血尿1、原发性肾小球疾病—急性肾炎；慢性肾炎；肾病(shènbìnɡ)综合征(肾炎型)；急进性肾炎；IgA肾病(shènbìnɡ)；Alport综合征等。2、继发性肾小球疾病—SLE肾炎；紫癜肾炎；乙型肝炎相关性肾炎；溶血尿毒综合征等。3、单纯性血尿或孤立性血尿4、剧烈运动后一过性血尿第九页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)分类非肾小球源性血尿1、血尿来源于肾小球以外系统（1）泌尿道急性及慢性感染；（2）肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；（3）特发性肾出血（胡桃夹现象）；（4）先天性肾及血管畸形(jīxíng)（多囊肾、动静脉瘘、血管瘤等）（5）肿瘤、外伤及异物；（6）药物所致肾及膀胱损伤（CTX、磺胺类、氨基糖类）；（7）结核、原虫及螺旋体等感染。第十页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)血尿来源1、鉴别是否为真性血尿，假性血尿可见于：（1）非泌尿道出血：阴道或下消化道出血混入，青春期女孩应排除月经污染。（2）红色(hóngsè)尿：卟啉尿；尿酸盐尿；药物（酚红、刚果红、氨基比林、正定霉素等）；血红蛋白、肌红蛋白尿；食物色素。第十一页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的诊断与鉴别诊断2、判断(pànduàn)血尿来源（1）肉眼观察：暗红、洗肉水样——多源于肾实质鲜红、有血凝块——多源于下泌尿道血块、混合粘膜样物质——多源于膀胱滴血——多源于尿道第十二页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)2、判断血尿(xuèniào)来源（2）尿三杯试验：初段——病变在尿道末段——病变在膀胱颈、后尿道及前列腺全程血尿——肾、输尿管或膀胱第十三页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)判断血尿来源（3）小儿肾性血尿特点：

①全程血尿

②可有肾区钝痛，出血多时(duōshí)可伴膀胱刺激征

③常合并蛋白尿及管型尿

④尿沉渣红细胞形态第十四页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)病史及体检1、血尿有关病史，前驱感染史既往有无肉眼血尿发作史血尿性状（肉眼、镜下；持续、间断；有无血凝块等）家族(jiāzú)中有无肾脏史、耳聋患者、死于尿毒症患者的病史有无发热、皮疹、关节肿痛、便血或咳血史与鼠类接触史（流行性出血热），家族出血史（血友病）有无近期使用氨基糖甙类、磺胺类抗生素；CTX应用史。第十五页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合病史(bìnɡshǐ)及体检综合分析

年龄(niánlíng)特点

新生儿期:

新生儿自然出血症，严重缺氧、窒息，肾静脉血栓，膀胱(pángguāng)插管等。婴幼儿期:泌尿系感染，先天性尿路畸形，溶血尿毒综合征，遗传性肾炎，部分家族性良性血尿等。第十六页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合病史及体检(tǐjiǎn)综合分析

年龄(niánlíng)特点

儿童期:

急性肾炎综合征原发性及继发性肾炎泌尿系感染家族性良性(liánɡxìnɡ)血尿遗传性肾炎高钙尿症左肾静脉压迫综合征等第十七页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合病史及体检综合(zōnghé)分析

相关(xiāngguān)病史

有无前驱感染及时间关系，近期(jìnqī)有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物，有无外伤史，轻微外伤可导致肉眼血尿，泌尿道畸形时，有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断重要，有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。第十八页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合(jiéhé)病史及体检综合分析

有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎，血尿(xuèniào)前剧烈运动，24-48小时后血尿(xuèniào)消失，考虑为运动后一过性血尿，家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索，家族中出血史对血友病诊断有帮助，家族结石史要除外高钙尿及结石。第十九页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合(jiéhé)病史及体检综合分析

明显(míngxiǎn)的尿路刺激症状多见于泌尿系感染肾区绞痛要考虑泌尿系结石瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等第二十页，共四十页。小儿血尿的鉴别结合病史(bìnɡshǐ)及体检综合分析

有胃肠炎表现，出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎(shènyán)综合征发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点应考虑流行性出血热伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴感觉异常，应考虑Febry病第二十一页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的实验室检查确定是否为血尿的检查1、尿常规——离心尿>3个/高倍视野，三次(sāncì)以上有病理意义；2、尿红细胞定量检查>8000~10000个/mlAddis计数(12小时)>100万第二十二页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的实验室检查血尿来源(láiyuán)的判断1、尿红细胞形态-严重变形RBC>30%肾源性血尿，2、尿红细胞形态-正常为主为非肾源性血尿。第二十三页，共四十页。小儿血尿的鉴别血尿(xuèniào)的实验室检查血尿的病因性检查1、与肾性血尿相关的检查——蛋白尿、ASO、补体、乙肝、BUN、Cr、ANA等；2、尿细菌学检查——中段尿培养、尿沉渣涂片、尿细菌等；3、血常规及血液系统检查4、尿路的影像学检查——B超、腹部平片、CT、MRI、IVP膀胱逆行造影、数字减影血管造影等；5、尿钙测定——当尿Ca/Cr>0.21，进一步查24小时尿钙6、肾活检(huójiǎn)——各种肾小球疾病及不明原因的肾功能不全

第二十四页，共四十页。小儿血尿的鉴别选择相应(xiāngyīng)的检查非肾小球血尿(xuèniào)者清洁中段尿培养尿钙/肌酐比值＞0.21时，则测定24小时尿钙疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查B超检查，肾脏形态，有无结石(jiéshí)、畸形、肿物。第二十五页，共四十页。小儿血尿的鉴别肾小球血尿(xuèniào)者选择(xuǎnzé)相应的检查肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下(yǐxià)指征可考虑肾穿刺：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月伴明显蛋白尿，已排除链球菌感染后肾炎者伴高血压及氮质血症者伴持续低补体血症者有肾炎或耳聋家族史者第二十六页，共四十页。小儿血尿的鉴别辅助(fǔzhù)检查腹平片：结石、异常钙化超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能其它影像学检查(CT、核磁共振(hécíɡònɡzhèn))膀胱镜核素肾图肾活检指征：镜下血尿>6月，伴发蛋白尿，高血压，肾功能减退，有家族史第二十七页，共四十页。小儿血尿的鉴别28第二十八页，共四十页。小儿血尿的鉴别小儿(xiǎoér)血尿的诊断思路血尿(xuèniào)？肾小球源性？非肾小球源性？原发性肾小球肾炎(shènyán)1、肾小球肾炎（急性、急进性、迁延性、慢性）2、肾病综合征（肾炎型）3、孤立性血尿继发性肾小球肾炎1、紫癜性肾炎2、SLE肾炎3、乙肝相关性肾炎4、其他：遗传性肾炎（Alport综合征、家族性再发性血尿）甲-髌综合征等1、泌尿系感染2、肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症3、尿路先天性畸形4、肿瘤5、外伤6、药物7、结核、原虫及螺旋体感染8、全身出血性疾病第二十九页，共四十页。小儿血尿的鉴别几种儿童常见(chánɡjiàn)的单纯性血尿肾源性血尿：（1）IgA肾病（2）良性家族性血尿（3）Alport综合征（遗传性肾炎）（4）乙肝肾、SLE、肝豆状核变性(biànxìng)非肾源性血尿：（1）泌尿系结石（2）高钙尿症（3）左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）第三十页，共四十页。小儿血尿的鉴别单纯性血尿：尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及其症状者，即为单纯性血尿。1981年我国儿科肾脏病协作组拟定的肾脏病分类中称为“无症状血尿”国际(guójì)上“孤立性血尿”含义相似。单纯性血尿(xuèniào)第三十一页，共四十页。小儿血尿的鉴别32上呼吸道感染期出现发作性肉眼血尿或镜下血尿,排除(páichú)其他原因所致的血尿，肾活检在毛细血管壁及系膜区以IgA为主的免疫球蛋白沉积,排除其他疾病等。IgA肾病(shènbìnɡ)第三十二页，共四十页。小儿血尿的鉴别Alport综合征（遗传性肾炎）：①血尿或慢性肾衰家族史；②肾活检电镜检查有典型病变，编码(biānmǎ)Ⅳ型胶原α5链的基因COL4A5突变；③进行性感音神经性耳聋；④眼病变Alport综合征第三十三页，共四十页。小儿血尿的鉴别几种儿童(értóng)常见的单纯性血尿胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）1、原因：左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间，受到挤压伴发血尿和/或蛋白尿、腹痛。2、表现：多见于青春期男性；无症状性肉眼血尿，有时为镜下血尿，剧烈运动或直立(zhílì)体位时加重，伴腰痛或左腹痛，血尿程度与腹痛不平行。个别伴有少量蛋白尿（表现为直立(zhílì)蛋白尿）第三十四页，共四十页。小儿血尿的鉴别几种儿童(értóng)常见的单纯性血尿胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）3、治疗：无特殊(tèshū)治疗，需定期观察。一般随年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织增加，或侧支循环建立，淤血状态得以改善，症状缓解。也有人认为，大量血尿及持续疼痛时为手术指征。第三十五页，共四十页。小儿血尿的鉴别

胡桃(hútáo)夹现象与血尿胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征)是指左肾静脉受压引起的左肾静脉淤血所致的临床(línchuánɡ)症状临床特点:①临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，;②运动后症状加重；③为非肾小球性血尿；④尚可出现睾丸