糖尿病与脑卒中课件

糖尿病与脑卒中

潘长玉

解放军总医院内分泌科

第一页，共三十五页。10/18/20221糖尿病与脑卒中前言业已公认高血压是脑卒中最重要的危险因子高血压是糖尿病最常见的合并症之一(20%-60%)糖尿病合并高血压及代谢综合症更加重动脉粥样硬化和脑卒中近期众多(zhòngduō)循证医学的数据表明积极治疗高血压和控制有关危险因素能明显减少脑卒中的发病和死亡第二页，共三十五页。10/18/20222糖尿病与脑卒中中国(zhōnɡɡuó)脑卒中现况第一/二大死因每年新发生脑卒中患者约1,500,000人每年死于脑卒中患者1,000,000人脑卒中存活患者6,000,000人为成人致残的主要(zhǔyào)原因出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失约100亿人民币

第三页，共三十五页。10/18/20223糖尿病与脑卒中

脑卒中的危险(wēixiǎn)因素不可控制可控制年龄(niánlíng)

高血压

糖尿病性别心脏病尤其是房颤种族高脂血症遗传吸烟不良生活习惯不良饮食习惯第四页，共三十五页。10/18/20224糖尿病与脑卒中糖尿病高血压

高血压的II型糖尿病病人(bìngrén)

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血压病人(bìngrén)95.6Mpatients

II型糖尿病病人(bìngrén)17.7Mpatients第五页，共三十五页。10/18/20225糖尿病与脑卒中糖尿病人群(rénqún)中高血患病率

WHO20-40%Freedman(住院老年人)100%UKPDS(新诊断型糖尿病)38%上海(住院患者(huànzhě))4倍于一般人群北京5倍于一般人群301医院(住院患者)(740/1780)41.6%首钢普查新诊断2型DM(203/966)21.0%首钢普查非DM(2405/28930)8.3%美国糖尿病患者1000万(30%)高血压患者600万(5%)二者合并约300万中国糖尿病患者3000万(25%)高血压患者1.0亿(7.5%)二者合并750万

第六页，共三十五页。10/18/20226糖尿病与脑卒中糖尿病与高血压高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因与高血压有关(yǒuguān)糖尿病并发症35-75%与高血压有关糖尿病并高血压心血管事件危险性增加4倍第七页，共三十五页。10/18/20227糖尿病与脑卒中糖尿病脑卒中的患病率

明显增加AuthorsLocationRRindiabetics(times)WolfPA,etalFramingham.MA5.0(50-60yrs);1.0(70yrs)HaddenWC,etalU.S.4.0(45-64yrs);2.5(65-74yrs)RoehahodtME.Rochester.MN1.4(medianageof75yrs)KullerL,etal.U.S.1.4(45-69Hospitalizedpts)BarkerWHetal.MonroeCo.NY3.3(HospitalizedPatients)HermanB,etalTilsberg,Holland2.2(HospitalizedPatients)LougSetalJerusalem,Israel6.0(50yrs);3.0(60yrs);2.0((70+yrs)StallonesR,Birmingham,AL3.3(inmales);5.7(infamales)KaganA,etal.Japan2.0LindegardBSweden6.0(inmales);13.0(infamale)第八页，共三十五页。10/18/20228糖尿病与脑卒中

糖尿病与非糖尿病人群相比

脑卒中患病率高(RR2.5-6.0,占卒中总患病人数的20%-30%)脑卒中发病率亦高(757-1000/10万人年:152-248/10万人年,RR

4-5.8)缺血性脑卒中比出血性更常见,患病高2-10倍(301医院5年收治DM998例,其中卒中230例(缺血性222例92.1%0;出血性8例83.3%)复发性卒中多见(31%-35%:24%-25%),中丶小梗塞及多发病灶多,相对症状少.脑卒中总死亡高(男性增高4.4倍;女性5.1倍)每年卒中死亡的人群中,DM所致约占50%(Sweden)上述差异可能与高血压以及多种代谢综合征(包括胰岛素抵抗)在DM人群中共同(gòngtóng)作用有关

第九页，共三十五页。10/18/20229糖尿病与脑卒中2型糖尿病缺血性脑卒中不同

亚组的临床(línchuánɡ)特征

NORLACATILAApn(M/F)30(20/10)28(18/10)22(19/3)14(7/7)0.127

年龄(ys)5.24+/-2.265.4+/-1.92#51.7+/-1.6#

64.6+/-1.9#

<0.001

病期(ys)4.1+/-0.89.0+/-1.57.6=/-1.210.9+/-2.6#

0.001

BMI(kg/m2)23.2+/-0.724.1+/-0.524.6+/-1.022.6+/-0.80.305

治疗12/9/99/9/106/9/74/5/50.964

高血压5(16.7)24(85.7)#17(77.3)#8(57.1)#<0.001

冠心病

0(0)5(17.9)#4(18.2)#6(42.9)#<0.001

吸烟12(40.0)11(39.3)11(50.0)8(57.1)0.631

HbA1c(%)9.7+/-0.59.6+/-0.59.2+/-0.59.6+/-0.60.873

偏瘫(piāntān)0414-认知低下0121-

#与NOR比;提示年豁大,病程长(LAA)高血压患病频率高CHD多DiabetesCare1999;22:1191-99第十页，共三十五页。10/18/202210糖尿病与脑卒中2型糖尿病缺血性卒中亚(zhōnɡyà)组代谢

的危险因子NORLACATILAApSBP(mmHg)122.4+/-2.5151.2+/-3.8*144.0+/-4.1*130.5+/-4.1<0.01DBP(mmHg)74.3+/-1.779.0+/-2.383.6+/-2.7*70.9+/-3.40.001FPG(mmol/L)8.0+/-0.581+/-0.49.6+/-0.68.6+/-0.70.1162h-G(mmol/L)12.0+/-0.914.0+/-0.715.0+/-1.113.0+/-1.20.126F-CP(mmol/L)0.52+/-0.060.61+/-0.080.81+/-0.100.64+/-0.080.0622h-CP(mmol/)1.42+/-0.151.60+/-0.152.15+/-0.25*1.43+/-0.220.028U-CP(Mmol/L)19.9+/-2.521.8+/-2.632.0+/-5.818.9+/-4.50.075Tc(mmol/L)4.74+/-0.134.75+/-0.174.84+/-0.135.25+/-0.280.225Tg(mmol/L)1.09+/-0.091.33+/-0.101.26+/-0.101.28+/-0.10.269LDL(mmol/L)3.00+/-0.113.02+/-0.132.90+/-0.123.55+/-0.21*0.029HDL(mmol/L)1.24+/-0.051.12+/-0.061.31+/-0.091.11+/-0.130.096Lpa(mg/dL)24.7+/-3.625.5+/-4.521.0+/-4.623.7+/-4.30.893提示(tíshì)高血压丶高2h-CP与卒中有关DibetesCare1999;22:1191-99第十一页，共三十五页。10/18/202211糖尿病与脑卒中

主要危险因子对卒中死亡(sǐwáng)的影响

Men(n=90)women(n=71)Total(n=166)

Univariateanalysis#RRpRRpRRp

DM(%)3.820.0016.030.0014.840.001Smoking1.390.11.840.091.480.03Tcmmol/L1.240.0060.910.31.100.11

SBPmmHg1.030.0011.020.0011.020.001DBPmmHg1.040.0011.040.0011.040.001BMIkg/m21.040.141.060.021.050.003

AntiHTTx(%)2.050.012.260.0012.220.001Multivariateanalysis

Age,yrs1.100.0011.160.0011.110.001DM(%)3.350.0014.890.0014.030.001

Smoking1.480.062.040.051.620.01

Tcmmol/L1.190.020.940.51.020.2SBPmmHg1.020.0011.010.011.020.001BMIkg/m20.980.50.990.70.990.6AntiHTTx1.110.71.400.21.270.3

#Adjustedforageandsurveyyear.Stroke1996;27:210-215第十二页，共三十五页。10/18/202212糖尿病与脑卒中

基线时有关参数对存活状况(zhuàngkuàng)的影响

(调整年龄,随访16.4年)参数卒中死亡(n=95)其它原因(yuányīn)死亡(n=1601)存活(n=6381)

DM(%)

12.69.76.2男Smokers(%)58.469.245.2性SBPmmHg159.7*150.3DBPmmHg94.0*98.391.2Tcmmol/L7.27.16.8AntiHTTx(%)12.69.76.2BMIkg/m226.426.026.0

DM(%)38.312.54.1女Smokers(%)17.218.010.9性SBPmmHg158.9*153.8145.0DBPmmHg96.8*93.689.2Tcmmol/L6.66.76.6AntiHTTx(%)26.527.126.4BMIkg/m227.727.126.4Stroke1996;27:210-215第十三页，共三十五页。10/18/202213糖尿病与脑卒中

EndothelialDysfunctioninDiabetes

DiabetesMellitus

Hyperglycemia

Insulinresistance

ExcessFreeFattyAcids

Oxidativestress

PkcActivation

ReceptorforAdvancedglycation

Endproduct(RAGE)Activation

第十四页，共三十五页。10/18/202214糖尿病与脑卒中

ENDOTHELIUM

NitricOxideNitricOxide

nitricOxideActivationofNF-kBtissurerfactorEndothelin-1angiotensionIIPAI-1

AngiotensinIIActivatorof

Activatorprotein-1prostacylin

VasconstrictionInflamationTrombosis

HypertesionReleaseofchemokinesHyperglycemia

vascularsmoothReleaseofcytokinesplateletactivation

Musclecellgrothexpressionofcellular

adhesionmoleculesdecreasdfibrinolysis

Atherogenesis

第十五页，共三十五页。10/18/202215糖尿病与脑卒中

AntiathetosclerosisTherapy

inDiabetes

Dyslipedemia

Hypertesion

statinsFAD

ACEIARB

TZDAthrosclerosis

Diuretic

B-BCCB

HyperglycemiaPlatelet

InsulinResistance

andaggregationInsMt

TZDSUAspirin

Non-SuClopidogrelSecretagoguesTiclopidine

第十六页，共三十五页。10/18/202216糖尿病与脑卒中MedicalTherapyofhypertensionIndicationDrugmg/dTypeF-UEventNNTDMandHTCaptopril50-10029.0ystroke27DMandHTAtenolol50-10029.0yStroke27DmandHTCaptopril50-10029.0yDMrelateddeath20DMandHTAtenolol50-10029.0yDMrelateddeath20DMHTLVHLosartan50-100DM4.7yTotaldeath17DM+1CVDRFRamipril10DM4.5yCVDdeathMI22strokeDM+1CVDRFRamipril10DM4.5yCVDdeath,MI14Cr>1.4mg/dl

JAMA2002;287:2570-2581第十七页，共三十五页。10/18/202217糖尿病与脑卒中

Syst-Eur结果显示降压治疗(zhìliáo)降低

糖尿病患者脑卒中效果更显著

危险性下降(xiàjiàng)糖尿病非糖尿病死亡-64-14心血管事件-68-31脑卒中–86-42

TuomolehtoJetal;1999第十八页，共三十五页。10/18/202218糖尿病与脑卒中Proportionwithevent95%CI17-38%P<0.0001PlaceboActive*0.200.150.100.050.0001234Follow-uptime(years)28%riskreductionStrokeriskreduction

(PROGRESS)*Active:Coversyl4mg±NatrilixReference:Lancet2001;358:1033-41第十九页，共三十五页。10/18/202219糖尿病与脑卒中0612182430364248546066研究(yánjiū)月份患者(huànzhě)比例%24201612840校正(jiàozhèng)后危险性降低=39%;p=0·002未校正危险性降低=40%;p=0·001LIFE:糖尿病亚组–总死亡率AtenololLosartanLHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十页，共三十五页。10/18/202220糖尿病与脑卒中 中风(zhòngfēng)氯沙坦阿替洛尔校正(jiàozhèng)后危险性下降24.9%,p=0.001未校正危险性下降 25.8%,p=0.0006研究(yánjiū)月份0612182430364248546066012345678DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中风发生首次事件的患者比例(%)第二十一页，共三十五页。10/18/202221糖尿病与脑卒中LIFE:糖尿病亚组–首要综合终点(zhōngdiǎn)和

分终点(zhōngdiǎn)事件(n=1195)

0.511.5氯沙坦占优势阿替洛尔占优势危险率(95%CI)综合(zōnghé)终点心血管死亡(sǐwáng)脑卒中心梗总死亡终点事件2429911691167事件数LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十二页，共三十五页。10/18/202222糖尿病与脑卒中LIFE:有关(yǒuguān)结论5年的他汀药物治疗显著地预防了下述“主要血管事件”:每1,000名有心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)病史的患者预防100位“ ” 其他冠心病患者 80位

“ ” 中风史患者 70位“ ” 其他外周血管疾病患者70位“ ” 糖尿病患者(年龄>40岁) 70位不论胆固醇水平(或年龄、性别(xìngbié)或其他治疗)LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十三页，共三十五页。10/18/202223糖尿病与脑卒中成年(chéngnián)糖尿病伴高血压

启始治疗及目标收缩压舒张压目标(mùbiāo)<130<80行为治疗(最多3个月)130-13980-89然后加用药物治疗行为治疗加药物治疗>/=140>/=90

DiabetesCare2002;25:199-201第二十四页，共三十五页。10/18/202224糖尿病与脑卒中ProportionandRRofCHD&IschemicStroke

byLDL-CQuartiles

(male,age35-64,adjustedforage,smoking,BMIandSBP)LDL-Clevel(mmol/L)Relativerisk(RR)Frequencydistribution(%)LDL-Clevel(mmol/L)第二十五页，共三十五页。10/18/202225糖尿病与脑卒中MedicalTherapyofDyslipidemiaIndicationDrug,mg/dDM(%)F-UEventNNT

ACSTC<6.98mmol/LAtorva.8023.216wkDeathMIStroke38StableCADTC(I)Simva20-401005.3yCVDdeathMI4.4STABLEcadTC(-)Prava401005.0yCVDdeathMI13CAbypassStableCADTC(-)Gemfibrozil255.1yStrokeMI23HDL-c(D)1200DiabetesMellitusSimva401005.0yCHDStrokeCA14revascularization

NNTindicatesnumberneededtotreattoavoid1eventthroughoutthefollow-upperiod(I)Increased;(D)Decreased;(-)average.JAMA2002;287:2570-81第二十六页，共三十五页。10/18/202226糖尿病与脑卒中调脂治疗(zhìliáo)对脑卒中的影响

(MetaAnalysis)一级预防他汀下降LDL(%)样本量事件(shìjiàn)/千人年SheperdetalP2633023.2/2.8SalonenetalP292246.0/3.0MercumetalP2215100/00FurbergetalL284311.4/00二级预防PMSGCRPP26530113/00PittetalP282063.3/00CrouseetalP2875132/4.4JukemaetalP284509.6/2.2SacksetalP32208175/502BlankanhomL3213400/00WatersL2916500/6.14SS382217.6/5.6

CrouseetalArchInternMed1997;157:1306-1310第二十七页，共三十五页。10/18/202227糖尿病与脑卒中HPS（辛伐他汀):主要(zhǔyào)结论去除不依从的患者,每天服用舒降之40mg治疗，证实安全地降低心脏突发事件、中风和血管重建的危险性至少达1/35年的他汀药物治疗显著地预防了下述“主要血管事件”:每1,000名有心肌梗塞病史的患者预防100位“ ” 其他(qítā)冠心病患者 80位

“ ” 中风史患者 70位“ ” 其他外周血管疾病患者70位“ ” 糖尿病患者(年龄>40岁)70位不论胆固醇水平(shuǐpíng)(或年龄、性别或其他治疗)第二十八页，共三十五页。10/18/202228糖尿病与脑卒中全球数以百万(bǎiwàn)患有相关疾病地区冠心病卒中糖尿病巳发展(fāzhǎn)的市场经济地区8.29.537.9前社会主义国家5.84.411.0印度6.62.718.1中国4.57.410.3其他亚洲仅岛屿2.42.313.0非洲撒哈拉1.11.33.9拉丁美洲/加勒比海2.01.611.2中东3.31.613.0世界总合34.030.9118.3第二十九页，共三十五页。10/18/202229糖尿病与脑卒中改变(gǎibiàn)对脑卒中的认识

疑惑事实

脑卒中是不能预防的大部分脑率中可以(kěyǐ)预防脑卒中不能治疗脑卒中需要紧急治疗脑卒中只发生在老年人脑卒