基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分标准

XX市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分标准类别（共八项）序号考评内容考评方法与得分标准考评方式基本分值扣分分值及依据实际得分一、基础管理

（160分）1医疗机构持证上岗及医护配备①各类岗位须持相关执业资格上岗的，每查实一人无相应执业资格扣5分；

②按照卫生健康部门规定，未达医护配备比例的，每相差10个百分点扣10分（不足10个百分点的，按10个百分点计算）。现场检查602医疗机构参加社会保险不按规定为在职人员缴纳社会保险费的，每查实一人扣15分。日常监督203配备医保管理组织①二级及以上医疗机构未按规定建立医保管理组织、一级医疗机构未按规定配备专（兼）职人员的扣10分；

②医疗机构未出台医保管理工作制度及年度工作计划，及明确职责分工的扣10分；

③未明确医院院领导管理医保业务的（以医院文件、会议纪要等资料为准）扣5分。资料检查204医保就医档案管理①保存基本医保服务协议不少于5年，每查实缺失一年扣5分；

②未按处方管理规定，保存参保人就医处方，每查实遗失一张扣5分；

③未按住院病历管理规定，保存参保人住院病历，每查实遗失一份扣10分。现场检查20·5医保政策学习宣传①医保管理科（股、室）未完成组织各医疗科室学习医保政策1次及以上的（以学习记录、签订表等资料为准）扣5分；

②医疗机构未按规定在显著区域张贴医保政策海报、摆放小册子、宣传片等资料的扣5分；

③未及时更新医保政策宣传资料的扣5分；

④按医疗机构级别抽查3-10名不等工作人员回答医保政策问题（主要以当年医保部门（含医保经办机构）宣传海报和政策小册子为准），不能正确回答一题扣1分。资料及现场检查206医保相关标识①未按规定悬挂或损坏、丢失、转移“定点医疗机构”标牌的扣5分；

②未在显著位置公示医院科室分布图、就医流程图的扣5分；

③未在就医场所公示医护人员基本人员信息的扣5分；

④未按规定设置医保投诉电话、意见本（或箱）、咨询服务台的扣5分。现场检查20二、服务管理

（160分）7群众投诉反馈群众投诉医疗机构医保服务，经医保行政部门或医保经办机构查实医疗机构违反医保政策或基本医保服务协议的，每查实一人次扣10分。日常监管208门诊就医服务①基层医疗卫生机构不按规定办理普通门诊定点登记的，每人扣5分；

②医疗机构未按规定为符合条件的参保人办理特定病种门诊资格的，每人扣5分。日常监管209住院就医服务①未及时为参保群众办理住院手续的，每人次扣5分；

②未将规定门诊费用纳入住院费用报销的，每人次扣5分。日常监管2010本地就医管理管理服务①未按规定核实参保人身份信息，每人次扣5分；

②未及时为参保人办理费用结算手续的（如因不可抗力或不可预知事件导致未能及时结算的除外），每人次扣5分；

③未及时为参保人出具费用结算相关票据、病历等资料的，每人次扣5分；④实际开放床位数超过卫健系统核定床位总数以上的，每超10个百分点扣10分（不足10个百分点的，按10个百分点计算）。日常监管5011异地就医管理规范程度①未及时为本统筹区外的异地就医参保人员和异地就医经办机构提供必要服务的扣10分；

②票据打印不完整、不准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用单及发票等的扣10分；

③未能按照医保部门或医保经办机构要求按时按质完成省平台、国家跨省联网结算平台上线工作，扣20分。日常监管2012医疗收费标准明码标价①不按规定执行医疗收费标准的，每查实一例扣5分；

②常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣5分；

③查看医院的收费系统，不符合物价部门规定的扣5分；

④不能提供正规医疗费用发票及清单的，每查实一例扣5分。现场检查30三、质量管理

（280分）13门诊管理①无门诊就诊登记和病历记录的，每人次扣5分；

②普通门诊药品处方中的药品不合理、无针对性的，每人次扣5分。现场检查2014门诊处方管理①门诊处方开具不符合《处方管理办法》及医保规定的扣10分；

②门诊处方未按规定装订、分类单独存放管理的，扣10分；

③门诊用药剂量控制（总量＜7天、急诊＜3天），对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当XX，但医师应当注明理由，超过规定剂量控制标准或不按规定注明合理理由的扣10分；

④有分解处方的扣10分；

⑤有以药换药、以物代药的扣10分。现场查看4015诊疗规范方面①查实住院、特定病种门诊不合理诊疗，每人次扣5分；

②查实住院、特定病种门诊不合理用药，每人次扣5分；

③查实住院、特定病种门诊不合理使用医疗服务项目，每人次扣5分。资料检查4016住院病例检查①病历未准确记录参保人身份信息的，每查实一例扣5分；

②病历记载不清楚、不完整的，不能准确反映病情变化与诊疗活动及费用支出关系的，每查实一例扣10分；

③医嘱与医疗费用结算清单不一致的，每例扣10分；

④未按规定指导参保人正确填写表格办理门诊登记或变更业务的，每查实一例扣5分。资料及现场检查5017执行入、出院标准①入院标准掌握不严、轻病住院的，每查实一例扣20分；

②住院期间分解住院、未达医保部门规定的出院标准强制出院的（指未达到临床治愈、基本治愈或好转，但经卫生健康部门批准或经规定程序转诊且有效保障患者连续就医的除外），每查实一例扣10分。病人拒绝出院，且医院已与医保经办机构做好备案及经医保经办机构核实的除外。

③住院期间未办理请假手续而离开医院的，每查实一例扣10分。资料及现场检查6018出现挂床、叠床住院挂床、叠床住院的，每查实一例扣40分。现场检查4019执行转院、转诊标准不按规定办理转院、转诊手续的，每查实一例扣10分。抽查病例30四、目录管理

（100分）20医保药品备药①住院期间，要求参保人到其他医疗机构或零售药店购买医保目录范围的药品，导致该费用由参保人自己全部承担的，每发现一例扣10分；

②未设立查询或不告知参保人药品在基本医疗保险目录中的支付范围的，每查实一例扣5分。日常监管2021“三个目录”医保编码比对工作是否有串换项目与编码，每个目录发现串换的扣10分。现场检查2022医院自制制剂药品管理擅自生产、使用未经批准制剂并列入医保范围的，每查实一例扣5分。资料及现场检查2023自费率控制自费率=自费医疗费用/医疗总费用×100%，一级医疗机构不超5%，二级医疗机构不超8%，三级医疗机构不超10%，每超过一个百分点，扣10分。数据统计2024“三个目录”以外的药品、诊疗项目及服务设施管理未征得参保病人或家属同意，使用“三个目录”以外的药品、诊疗项目及服务设施的，每查实一例扣10分。资料及现场检查20五、信息管理

（100分）25信息管理人员未设立信息管理专职人员负责日常管理工作的扣10分。日常监管1026数据维护未做好数据维护、变更、备份的扣20分资料及现场检查2027即时结算①门诊、出院等医保费用未能实现即时结算的（如因不可抗力或不可预知事件导致未能及时结算的除外），每发生一次扣10分；

②不使用医保结算管理信息系统结算或未按规定启动医保信息应急预案的，每查实一例扣10分。日常监管3028病案首页信息上传未按市医保经办机构规定时限上传病案首页到市医保信息系统，每例扣5分。日常监管2029信息系统改造未按照市医保经办机构规定时限完成规定信息系统改造的扣10分。日常监管1030系统运行医疗机构上传市医保信息系统的数据不完整、不准确、不及时的扣10分。日常监管10六、医疗费用控制目标管理

（100分）31费用控制目标管理①医疗机构未出台控制医疗费用制度及措施的扣10分；

②未按规定执行控制医疗费用制度及措施（以日常监管记录、实际控费效果等资料为准）的扣10分。资料及现场检查2032住院费用增长率医疗机构住院医疗费用增长率控制在当年市内住院医疗费用增长率控制目标，每超一个百分点扣10分。新设立医疗机构（不含法人变更、转制等）2年内不做考评。统计数据6033门诊费用增长率参保人年次均门诊费用增长率不超过10%（以市医保信息系统记录为准），每超过一个百分点扣5分。统计数据20七、配合政府部门管理

（100分）34配合医保日常管理①不积极配合医保部门（含医保经办机构）等部门日常监管的，如不按要求提供医疗、财务等方面资料，或者出现拒绝检查、错误指引等情形的，每次扣10分；

②出现不参加医保部门（含医保经办机构）等部门召开医保会议、政策培训班等情形的，每次扣10分。日常监管3035医保行政部门被医保部门行政处罚的扣10分/次，被警告或通报批评的扣5分/次。资料检查2036其他行政部门被卫生健康、市场管理等相关部门行政处罚的扣10分/次，被警告或通报批评的扣5分/次。资料检查3037医保经办机构因违反基本医保服务协议，被医保经办机构处理的扣10分，被警告或通报批评的扣5分/次。资料检查20八、加分项

（100分）38