三级综合医院评审护理组评审流程

.病人、家属（二）各级人员访谈内容.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等.病人、家属：满意度、感受、陪护等（三）实地查看及追踪内容.护理支持体系：人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数两个科室：随机抽查6个月内某日住院人数及护士人数保障措施：后勤、药剂、供应等一实地查看f访谈一线人员f与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。.绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效.岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责4.排班模式：班次名称、责任包干、不超过8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。.药品管理：各种备药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理、病人口服药管理、自备药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。.输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。.不良事件上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生一原因分析一整改措施一效果数据。.危急值报告：危急值范围、报告流程、记录、处理、培训、知晓、.仪器设备管理：各种仪器设备使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、（电子血压计、便携式血糖仪管理）.患者身份确认:查对制度完善一实地查看执行情况一预设问题提问一督导检查记录一问题分析整改一抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等.洗手：医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施。.人员培训：护理管理人员、新护士、临床护士分层培训、记录、培训效果。.专科培训：卫生部大纲执行、培训记录、培训效果、专科护士人数、工作职责及发挥情况。.分级护理：体现专科化、细化、公示、病人和家属知晓率、与病情符合程度。.应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工一如何处理一培训一计划一签到一效果（有培训、有演练、能知晓）、护士基础生命支持（BLS.HE）和心肺复苏（CPR）的培训规定及记录。.健康教育：专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、有专科化的健康教育的材料。.患者评估：门诊、住院患者评估的项目及完成时间规定、疼痛评估及复评时间的规定、儿童评估的规定、评估后的记录等。重点科室：急诊室：抢救物品药品、各班职责、病人交接、应急预案、培训、考核等手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等（手术安全核查：制度是否完善、提问核查步骤、内容等、部门监管落实记录、100%落实情况）供应室：各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等ICU：布局、设施、人力、职责、评分等新生儿科及儿科