肺部疾病表现及诊断

肺部疾病表现及诊断1．目的和要求(1)了解胸部CT检查方法。(2)熟悉胸部CT的正常解剖。(3)熟悉肺部疾病的CT表现。2．教具教学片、挂图、多媒体等。3．内容提要（1）CT检查方法：胸部CT检查常取仰卧位，常利用10mm层厚、间隔10mm扫描，对肺门部或肺内较小病变可采用5mm层厚或更薄层厚扫描。一般不需作造影增强，当需观察病变与血管关系，鉴别血管断面还是增大淋巴结，或疑为血管畸形时可采用增强。（2）检查技术①平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底。②增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等。③高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。④螺旋CT扫描仿真内镜软件的应用，可获得与支气管内镜类似的图像。(3)正常CT表现：胸部CT图像是不同层面的横断面图像，一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为-700--400HU，窗宽为1000-1500HU，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗。其窗位为30-60HU，窗宽为300-500HU，适于观察纵隔。①正常纵隔CT图像选六个基本的纵隔层面，以说明其主要结构的关系。（1）胸廓入口层面：相当于胸骨切迹水平，包括两肺尖及上纵隔。这一层面通常可见8条呈类圆形的血管断面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。右侧锁骨下动脉的后方可见肋间最上静脉，左侧锁骨下动脉的前方可见椎动脉。（2）胸骨柄层面：该层面相当主动脉弓上水平。气管前方较粗的血管断面为无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其左后方为锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉的前外方分别为右侧及左侧头臂静脉。（3）主动脉弓层面：可见主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。气管的右前方，主动脉的右侧为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为食管。（4）主动脉窗层面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，上腔静脉后方可见自胸椎前弯向右前方走行的奇静脉弓。胸椎左前方为降主动脉，其右侧为食管。（5）气管分叉层面：在这一层面可见隆突与左、右主支气管，肺动脉主干位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉。通常左肺动脉略高于右肺动脉，故右肺动脉常在左肺动脉以下的层面显示。（6）左心房层面：在这一层面可见脊椎左前方为降主动脉，降主动脉前方偏右为左心房，左心房前方正中为升主动脉根部，其右侧为右心房，左前方为右心室流出道。②肺野和肺门观察肺门和肺野结构需采用肺窗。两肺野内可以看到由中心向外围走行的肺血管分之，由粗渐细，上下走行或斜形的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。肺门显示于5个层面中：（1）主动脉窗层面：右侧见右上叶支气管起始部的断面，内侧为伴行的尖段肺动脉。左侧见尖后段支气管断面。（2）右上叶支气管层面：可见右上叶支气管及其分出的前、后段支气管，前方为右上肺动脉。左肺门可见尖后段支气管断面，前方为肺段动脉分支。（3）中间支气管层面：右侧中间支气管，前方右肺动脉，肺动脉之前外方为肺静脉。左肺门可见做主支气管，前方为肺静脉，后方为左肺静脉。（4）中叶支气管口层面：右中叶支气管与下叶支气管在同一层面，两支气管相邻处外侧壁呈三角形尖突称中叶嵴。与中叶支气管口相对见自下叶支气管后壁分出右下叶背段支气管。左肺门见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面，并见左肺下叶背段支气管。（5）心室平面：为肺门下部，在两侧可见形态相似的下肺静脉，在下肺静脉外侧可见数个基底段支气管的断面及伴随的肺动脉。③肺叶和肺段（1）叶间裂叶间裂是识别肺叶的标志，常规CT图像上叶间裂表现为无血管结构的透明带。在高分辨力CT扫描时叶间裂可以清楚显示为线状影。（2）肺段肺段与所属支气管同名。肺段的基本形态为尖端指向肺门的椎体状。CT图像上只能根据肺段支气管及血管的走行定位。（3）次级肺小叶为3-5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组织间隔的最小单位，是高分辨力CT所观察的基本单位。（4）胸部病变的基本CT表现胸部病变的CT表现是不同大体病理改变在轴位CT影象的直接反映。CT较X线片能提供更多的诊断信息。①阻塞性肺不张CT表现位不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清晰锐利，增强扫描时明显强化，邻近肺组织代偿性膨胀纵隔向患侧移位，肺门血管可以移位。②肺气肿与肺过度充气肺气肿是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大同时伴有不可逆性肺泡壁的破坏。肺过度充气是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，扩大但不伴有肺泡壁的破坏。肺气肿以病理解剖为基础可分为（1）小叶中心性肺气肿：高分辨力CT可见小叶中心部呈0.5-1cm的无壁透明区。（2）全小叶型肺气肿：高分辨力CT可见病变累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁透明区，好发于两肺下叶，多合并肺大泡。（3）间隔旁肺气肿：病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下，可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡。常伴有胸膜下的肺大泡。③肺实变CT表现为腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝶翼状分布的大片状阴影、磨玻璃样阴影以及在实变影内出现空气支气管征。常见于肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺梗死、肺结核，少见于肺泡癌、真菌病、肺泡蛋白沉着症。④肺肿块指直径在2cm以上，边缘清楚的类圆形影。CT检查的优势：能发现肺内隐蔽部位的病变；能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化等；强化扫描可观察肿块的强化程度，利用高分辨力扫描显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系。⑤空洞与空腔CT可以显示X线片不能显示的空洞外，还可以清楚显示空洞壁的情况及洞内、洞周的情况。⑥肺间质病变CT检查对慢性肺间质的诊断有重要价值，特别是高分辨力CT的应用，可以在次级小叶的范围显示病变的分布及形态，从而可以对病变进行细致的分析，提高诊断的准确性。高分辨力CT图像可有多种征象，反映肺间质的病理改变：界面征、小叶间隔及小叶中心结构增厚、胸膜下线、长瘢痕线、蜂窝样改变、结节影、肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张、磨玻璃样改变。⑦胸膜病变CT检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义：可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变，确定病变的来源，可根据病变的CT值确定病变是液性、实性或脂肪性（1）胸腔积液及液气胸CT检查可以发现100ml以下的液体，表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区。液气胸在CT图像可见胸腔内出现液-气平。（2）胸膜肿块CT表现局限胸腔周边孤立实性肿块呈扁平状与胸壁呈钝角相交。弥漫性胸膜肿块多伴有胸膜增厚，以脏层为主，表面高低不平，呈结节状。强化扫描胸膜肿块多有明显强化。（3）气胸CT图像可见肺外围宽窄不等的含气带，其中无肺纹理，内侧可见压缩的肺边缘。(5)肺癌的CT表现①中央型：（1）支气管壁增厚，多不规则；（2）支气管腔狭窄，应用仿真内镜技术，能显示支气管腔狭窄及突向腔内肿块；（3）肺门肿块表现为分叶状或不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张；（4）侵犯纵隔结构，表现瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失，与纵隔相连，受侵血管表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则；（5）纵隔淋巴结转移，采用薄层增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位、大小及数量。淋巴结横径大于15mm或肺门淋巴结大于10mm通常提示为转移。②周围型：高分辩力CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于分析结节或肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构特点及密度变化等。早期肺癌直径在3cm以下，结节内可出现空泡征及含气支气管征，表现为小圆形及管状低密度影，边缘分叶、放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。较大3-6cm肿块，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增强扫描呈密度均匀的中度增强，CT值可增加20HU以上。较大肿块可发生坏死，形成壁内缘凹凸不平的偏心空洞，多见于鳞癌。③细支气管肺泡癌：表现为（1）肺内孤立结节，3cm以下，结节内有空泡征及含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征；（2）两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移；（3）大片肺炎样实变影，近肺门处可见空气支气管征，肺泡癌时由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低，可见其中高密度的血管影，为其重要特征。(6)肺转移瘤CT表现：CT扫描发现转移灶较X线胸片敏感，2mm的结节即可发现，对空洞、钙化也敏感，高分辩力CT对淋巴道转移的诊断有其独特的效果，表现为肺门及纵隔淋巴结增大，支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，沿支气管血管束，小叶间隔可见多数小结节影。血行转移灶多位于胸膜下呈2—3cm或更大球形实性病灶，边缘清楚，大小不等，以两下肺叶病灶居多，淋巴性转移表现为癌性淋巴管炎。(7)肺结核的CT表现：Ⅰ、原发性肺结核：CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，特别是隆突下淋巴结增大CT可以清楚显示。Ⅱ、血行播散型肺结核：CT扫描对急性粟粒型肺结核可早与胸片作出诊断。高分辩力CT扫描有利于确诊。亚急性或慢性CT与X线胸片所见相似。Ⅲ、继发性肺结核：CT表现与X线表现相似有多种表现①好发于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变影，病变融合呈肺段或肺叶实变。②干酪性肺炎呈大叶实变。密度高并见小空洞，下肺野见支气管播散灶。③以空洞为主的病变，空洞边界比较清楚内缘光整，无液平面。④结核球：表现为类圆形致密影，CT能发现其中较细微的钙化。以上叶尖段及下叶背段居多，病灶=＜2cm者形状规则，边缘光滑清楚，密度均匀，＞3cm者则边缘可不整齐，但无分叶，密度欠均匀，病灶内可有单发或多发空洞，引流支气管通向空洞内，病灶周围可见卫星灶，位于胸膜下病灶见局限性胸膜增厚或粘连。增强扫描表现为环状强化，周围可有卫星病灶。Ⅳ、胸膜炎：CT检查可见不同程度的胸腔积液的表现。(8)支气管扩张CT表现：与支气管内有无粘液柱、类型及有无感染有关。①柱状支气管扩张，CT表现有粘液柱时呈柱状或结节状高密度影像，当无内容物时表现为管径内腔明显增大、聚拢、管壁增厚。当支气管水平走行时可表现为“双轨”征，当支气管垂直走行是表现为扩张的支气管断面呈戒指环状，与其伴行的肺动脉断