散发性克一雅病临床诊断治疗指南

散发性克一雅病临床诊断治疗指南【概述】克一雅病又称克罗伊茨费尔特一雅各布病(CJD)，是人类最常见的Prion病，人类的CJD可分为散发性、遗传性和医源性三种。其中散发性CJD最多见，约占人类Prion病的85%。散发性CJD(sporadiccreutzfeldt-jakobdis—ease，sCJD)是世界范围的疾病，发病率皆为1／100万。CJD和羊瘙痒病无渊源关系。我国亦只有散发性病例的报道。故以下只介绍散发性CJD。【临床表现】1．本病发生在25～78岁，平均58岁。男女均可罹患CJD。2．临床表现的分期大致可分为以下3期：(1)初期：主要表现为乏力、易疲劳、注意力不集中、失眠、焦虑和抑郁。时有头痛、头晕、判断障碍和行为异常等非特异性症状。(2)中期：认知功能障碍变得突出，记忆障碍最早出现，且发展迅速，失语、失认、行为和人格改变等痴呆症状也随之出现。除痴呆外，常见的临床表现有锥体束征，包括四肢肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性等；以及锥体外系体征，包括震颤、肌僵直、运动减少等。另外，常见的还有视力障碍、小脑性共济失调、皮质盲、癫痫发作和下运动神经元损害如肌肉萎缩等。肌阵挛在传统上认为有诊断价值，但只见于2／3的患者。(3)晚期：呈现尿失禁、无动性缄默或去皮质强直。多因褥疮或肺部感染等合并症死亡。CJD患者85％于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。3．散发性CJD的临床变异型(1)肌萎缩变异型(amyotrophicvariant)：临床特征是出现下运动神经元瘫痪的表现。以肌萎缩和痴呆为突出的临床表现。(2)Heideilhain变异型：特征的临床表现是皮质盲和视觉失认。国人亦有发现，多为老年患者(70岁)。(3)Brownell和Oppenheimer变异型：临床表现为明显的共济失调，但痴呆不甚严重。近年分子生物学研究发现散发性CJD至少有6种分子类型(表2—7)。而决定其临床和病理表现变异的主要因素是PrP基因(PRNP)129位点密码子的多态型(Met／Met，Val／Val，Met／Val)和PrP”理化特性的不同类型(Ⅰ型或Ⅱ型)，二者的不同组合产生多种临床变异型。表2-7达式sCJD的分子分类类型(phenotype)PrP(Sc)类型编码129典型性classioⅠ型至少1个methionine(蛋氨酸)共济失调+kuru斑Ⅱ型缬氨酸纯合性(Valinehomozygosity)共济失调+kuru斑Ⅱ型缬氨酸杂合性(Valineheterozygosity)丘脑型Ⅱ型蛋氨酸纯合性(methioninehomozygosity)痴呆+皮层病理Ⅱ型蛋氨酸纯合性(methioninehomozygosity)进行性痴呆Ⅰ型缬氨酸纯合性(valirlehomozygc)sity)注：70％为典型性，25％为共济失调型【诊断要点】(一)诊断痴呆患者特别是中年发病和病情进展较快者应考虑到该病，进行实验室检查以肯定或排除CJD。(二)实验室检查1．脑脊液14—3—4蛋白检测利用免疫学方法检测脑脊液中14—3—3脑蛋白，总敏感度为96％，但该试验的特异性不高，任何急性大面积神经元病损的疾病该试验都会呈阳性，如常见的急性脑梗死和单纯疱疹脑炎等。2．脑电图于疾病的不同时期，脑电图呈现不同的改变。本病初期表现为广泛存在不对称的非特异性慢波。后期可呈现特异性的周期性同步放电(periodicsynchronousdischarge，PSI))。表现为间歇性中至高波幅的尖慢波或棘慢波综合放电，间隔0．6～2．0秒。持续数秒至十数秒不等。PsD的发现具有相当诊断价值。3．CT、MRI头部扫描CT和MRI于疾病后期可表现为脑萎缩，部分患者的MRIT2加权像可表现为皮质和基底节高信号。4．依靠脑活检和鼻黏膜活检常采用额叶皮质，可见灰质海绵状变性、神经细胞脱失、星形胶质细胞增生，免疫组化可发现PrPSC。最近发现散发性CJD患者嗅黏膜的神经上皮可查出PrPSC，这样鼻嗅黏膜活检可替代脑活检，用于患者生前获得确诊，将更易为患者和家属所接受。(三)诊断标准WHO于1996年制订CJD的诊断标准，此后诊断手段增多，特别是CSFl4—3—3分析，2001年Douglas等对诊断标准又作了改良(如表2—8)。表2—8改良sCJD的诊断标准(Doliglas，2001)(一)确诊CJD(deflniteCJD)1．标准的神经病理证实和(或)2．免疫细胞化学或Westemblot证实存在异常Prion蛋白异构体3．羊瘙痒病一联合小纤维(scrapie-associateCIfibrils)(二)可能性CJD(probableCJD)1．进行性痴呆，至少符合下列4项临床表现中的2项：(1)肌阵挛(2)视觉或小脑体征(3)锥体束或锥体外系体征(4)无动性缄默(akineticmutlsm)2．EEG为周期性尖和慢波复合体(periodIicsharpandslowwavecomplexes，PSWC)3．脑脊液14—3—3试验阳性以及病程(至死亡)<2年(三)可疑性CJD(possibleCJD)1．进行性痴呆，临床表现要求如上2．EEG无PSwC3．脑脊液未检测出14—3—3蛋白4．病程<2年(四)鉴别诊断1．与家族性CJD和医源性CJD的鉴别(1)家族性CJD(WHO的1998年诊断标准)：1)确诊或可能性CJD，其第一代亲属中有确诊或可能CJD患者，和(或)2)神经精神疾病，且有该家族性CJD病特有的基因突变。(2)医源性、CJD(WHO的1998年诊断标准)：1)进行性小脑综合征，有使用人尸体来源的垂体激素的历史。2)符合散发性CJD的诊断，且具有肯定的暴露感染的危险，例如曾有过神经外科手术使用硬膜移植的历史等。2．与其他神经变性病和系统疾病的鉴别(1)神经变性疾病：Alzheimer病，额颞叶痴呆，Lewy小体痴呆，皮质基底节变性，进行性核上性麻痹，家族性肌阵挛痴呆和多系统变性。(2)血管炎和中枢神经孤立性动脉炎。(3)周围神经症状发病者或周围神经症状突出的变异型，应与各种病原的周围神经病鉴别。(4)VitBl2缺乏，锂中毒和Wilson病。【治疗方案及原则】1．目前无病因治疗方法，临床可采用的只有支持和症状性治疗。但实验室研究发现诸如抗疟疾药等某些药物有阻止疾病进展的功效，尚有待临床研究证实。2．CJD患者感染播散的预防(1)一般情况下，CJD患者无须特殊隔离。护理和检查患者时亦无须戴防护口罩和手套。(2)采集血和尿等标本时应戴手套。特别是脑脊液因其感染度高，采集和检查处理时应戴双层防护手套。标本应特殊标明和处理。(3)组织活检和尸检感染CJD的危险性，比血清学阳性的B型肝炎患者的感染危险性要小。操作时应戴安全手套和口罩。应穿一次性围裙或防护衣。(4)手术包括腰椎穿刺、注射和活检的器械最好于使用后销毁。若需再次使用，必须另外特殊处理。比较实用和安全的方法是在lNNaOH或未稀