利尿剂的适应证禁忌证和注意事项

利尿剂的适应证禁忌证和注意事项利尿剂短期作用通过排钠利尿、造成体内钠离子和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少；长期用药因排钠使血管平滑肌细胞内钠离子含量降低，经钠钙交换机制进入平滑肌细胞内的钙离子减少，从而血管平滑肌舒张；细胞内钙离子的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降低；直接诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（如前列腺素E2）等达到降压和减轻心脏负荷的作用。常用利尿剂可分为三类：噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪和吲达帕胺；襻利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利和螺内酯。（一）噻嗪类利尿剂。【适应证】高血压，心力衰竭（包括急性和慢性）。【禁忌证】1.绝对禁忌证：对噻嗪类利尿剂过敏或有磺胺类药物过敏史。2.相对禁忌证：高尿酸血症或有痛风病史，低钠血症，无尿或严重肾功能减退。【注意事项】1.应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。2.糖尿病患者使用噻嗪类利尿剂可能影响葡萄糖代谢导致血糖水平升高，削弱降糖药的作用。3.对严重肝功能损害者，可能加重水、电解质紊乱而诱发肝昏迷。4.可加重系统性红斑狼疮病情或诱发其活动。5.与洋地黄类药物、胺碘酮等药合用时，应当慎防因低钾血症引起的副作用。6.低钾血症倾向的患者，应当酌情补钾或与保钾利尿药合用。7.交叉过敏:与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。8.与剂量和疗程有关的主要不良反应：（1）电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯血症等，合用保钾利尿药可减少低血钾。（2）代谢变化，大剂量噻嗪类药物治疗可引起代谢变化，如血清胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇增加，血糖升高。（3）少数患者服药后可产生胃肠道症状、溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎、光敏性皮炎、胆汁阻塞性黄疽、阳萎等（二）襻利尿剂。【适应证】高血压，急性和慢性心力衰竭。【禁忌证】1.绝对禁忌证：低血压状态，未经纠治的低血钾。2.相对禁忌证：襻利尿剂具有耳毒性，应当避免与氨基苷类抗生素及第二、三代头孢菌素等合用。【注意事项】主要不良反应：1.易导致水与电解质紊乱常为过度利尿所致，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。2.具有耳毒性，引起眩晕、耳鸣、听力减退、暂时性甚至永久性耳聋，呈剂量依赖性，肾功能不全时易发生。耳毒性布美他尼最小。华法林、氯贝丁酯等可与襻利尿剂竞争血浆蛋白的结合部位，从而增加襻利尿剂的毒性。3.其他：高尿酸血症。可致恶心、呕吐、腹泻，大剂量时可出现胃肠出血。少数患者可发生白细胞、血小板减少。偶有过敏皮应，表现为皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等。（三）保钾利尿剂。【适应证】1.高血压。通常与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂联合应用。2.心力衰竭。与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂联合应用以预防低血钾。螺内酯可用于慢性重度心力衰竭的治疗。【禁忌证】1.绝对禁忌证：高钾血症和严重肾功能减退。2.相对禁忌证：无尿，肾功能不全，高尿酸血症或有痛风病史。【注意事项】1.老年人应用保钾利尿剂较易发生高钾血症和肾损害。2.保钾利尿剂可升高血糖、血肌酐和尿素氮（尤其肾功能损害时）、血钾、血尿酸等，因此有糖尿病、肝功能不全、肾结石病史的患者，应当从最小有效剂量开始给药。3.用药前应了解血钾浓度。服药期间如发生高钾血症，应立即停药处理。进食时或餐后服药，可减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。4.与含钾药物、库存血、ACE抑制剂，ARB、环孢素A等合用时，发生高钾血症的机会增加。5.延长地高辛清除半衰期。6.不良反应：（1）胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等。（2）低钠血症。（3）头晕、头痛。光敏感。（4）血液系统损害少见，如粒细胞减少症甚至粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、巨红细胞性贫血。（5）肾结石。（6）长期使